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精選勞動(dòng)爭(zhēng)議怎么填寫范文(精)一

姓名(或用人單位名稱)_______________

性別_______________

地址_______________

職務(wù)(崗位)_______________

法定代表人_______________

職務(wù)_______________

委托代理人_______________

被申請(qǐng)人：_______________

姓名_______________

性別_______________

地址_______________

職務(wù)(崗位)_______________

法定代表人_______________

職務(wù)_______________

委托代理人_______________

上列雙方因_______________引起爭(zhēng)議，申請(qǐng)人_______________日向本調(diào)解委員會(huì)提出請(qǐng)求，經(jīng)本會(huì)主持調(diào)解，雙方協(xié)商，自愿達(dá)成協(xié)議如下：

(協(xié)議內(nèi)容)

1_______________。

2_______________。

3_______________。

雙方當(dāng)事人_______________(簽名)

調(diào)解委員會(huì)主任_______________(簽名)

勞動(dòng)爭(zhēng)議委員會(huì)_______________(公章)

日期：_______________

精選勞動(dòng)爭(zhēng)議怎么填寫范文(精)二

勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書

申請(qǐng)人姓名：______________性別：______________出生年月：_________________年_____月_____日民族：______________住址：_________________郵編：______________電話：_____________工作單位：______________郵編：______________電話：_____________

被申請(qǐng)人名稱：_________________住所地：_________________郵編：______________法定代表人：_________________職務(wù)：_________________電話：_________________

請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________此處寫明事由及申請(qǐng)賠償款項(xiàng)和金額。

此致__________

勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：_________________

___ 年 ___ 月 ___ 日

附：申請(qǐng)書副本2份，身份證復(fù)印件一份

這里提供一份?？谑谐坊刂俨蒙暾?qǐng)書模板，你可以參考一下。

精選勞動(dòng)爭(zhēng)議怎么填寫范文(精)三

甲方：__________________有限公司

簽定日期：_________________

乙方：_________________

編號(hào)：_________________

根據(jù)有關(guān)規(guī)定，甲乙雙方在平等自愿的基礎(chǔ)上簽訂本合同。

一、據(jù)甲方生產(chǎn)需要招用季節(jié)性臨時(shí)工，乙方符合招工條件(另文)者自愿報(bào)名，經(jīng)考核合格者予以錄用(試用期為________天)。

二、錄用后，生產(chǎn)期間，按計(jì)件工資標(biāo)準(zhǔn)，定時(shí)發(fā)放，不再享受其它任何費(fèi)用。

三、生產(chǎn)期間，甲方向乙方提供生產(chǎn)所需的勞動(dòng)防護(hù)用品(工作服當(dāng)年用工結(jié)束時(shí)統(tǒng)一收回保管)，不再享受生產(chǎn)以外勞保福利待遇。

四、乙方必須遵守以下的廠紀(jì)廠規(guī)。

1、按照規(guī)定上下班，服從甲方工作安排。

2、不得找人代替(特殊情況不能上班者，必須事先請(qǐng)假)。

3、愛護(hù)公司財(cái)物，保管好自己的工具用品。

發(fā)生丟失要給予賠償。

4、注意環(huán)境衛(wèi)生，進(jìn)餐統(tǒng)一在公司食堂，不允許在車間內(nèi)進(jìn)食。

5、未經(jīng)甲方準(zhǔn)許，不得攜帶廠內(nèi)任何物品出廠。

6、嚴(yán)格按甲方各管理規(guī)定(另文)做好本職工作，保證產(chǎn)品質(zhì)量。

7、滿25天以上才能計(jì)發(fā)工資，在公司規(guī)定日發(fā)放工資，其它時(shí)間不予發(fā)放。

五、如違反上述廠規(guī)廠紀(jì)者，甲方有權(quán)解除合同予以辭退;乙方對(duì)工廠工作安排，工資待遇或其它種種原因如有不滿，同樣有權(quán)解除合同離廠。

六、本合同于每年用工時(shí)開始簽訂，甲乙雙方簽字或蓋章后即生效，當(dāng)年用工結(jié)束時(shí)即終止。

七、注意安全生產(chǎn)，乙方如違反操作規(guī)程所出現(xiàn)的事故，乙方應(yīng)負(fù)責(zé)主要責(zé)任;乙方確因無(wú)法避免的工傷事故，甲方承擔(dān)醫(yī)療期間醫(yī)療費(fèi)用及工資。

甲方簽字：_________________

乙方：__________________有限公司

乙方身份證號(hào)碼：_________________

家庭住址：_________________

________年_______月_____日

精選勞動(dòng)爭(zhēng)議怎么填寫范文(精)四

甲方(用人單位)名稱：___________

地址：________________

法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)：___________________

乙方(勞動(dòng)者)姓名：________

性別：________

年齡：________

身份證號(hào)碼：______________

現(xiàn)在住址：________________________

根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》和《中華人民共和國(guó)私營(yíng)企業(yè)暫行條例》及有關(guān)勞動(dòng)法規(guī)，甲乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上簽訂本合同。

第一條合同期限本合同期限從________年____月____日起至________年____月____日止，共________年。其中試用期從________年____月____日起至________年____月____日止，共______個(gè)月。

第二條生產(chǎn)(工作)任務(wù)：甲方安排乙方從事_________________________工作。乙方同意按甲方生產(chǎn)(工作)需要，在_____________，承擔(dān)任務(wù)，擔(dān)任______________工種。乙方應(yīng)達(dá)到的數(shù)量、質(zhì)量指標(biāo)：________________________________________。

第三條勞動(dòng)(工作)條件為保證乙方完成合同要求的生產(chǎn)(工作)任務(wù)，保障乙方的安全和健康，甲方應(yīng)根據(jù)國(guó)家有關(guān)生產(chǎn)安全、勞動(dòng)保護(hù)、衛(wèi)生健康等規(guī)定，為乙方提供必要的生產(chǎn)(工作)條件。具體內(nèi)容如下：(略)

第四條勞動(dòng)紀(jì)律

1、甲方應(yīng)根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定制定各項(xiàng)規(guī)章制度，具體內(nèi)容如下：__________________________________。

2、乙方應(yīng)嚴(yán)格遵守勞動(dòng)紀(jì)律和規(guī)章制度，服從甲方管理，積極完成所從事的工作。

第五條工作時(shí)間和勞動(dòng)報(bào)酬

1、甲方應(yīng)實(shí)行每日不超過(guò)8小時(shí)、每周工作時(shí)間不超過(guò)40小時(shí)的工作制，因生產(chǎn)需要確需延長(zhǎng)工作時(shí)間時(shí)，須經(jīng)乙方本人同意，并發(fā)給乙方加班工資。日加斑不得超過(guò)3小時(shí)，每月加班不得超過(guò)36小時(shí)。乙方如為孕期、哺乳期女工，甲方不得安排其加班加點(diǎn)。

2、甲方依照國(guó)家法律和有關(guān)政策規(guī)定，同乙方協(xié)商確定的具體工資標(biāo)準(zhǔn)和工資方式以及獎(jiǎng)金、津貼、補(bǔ)貼如下：(略)

3、甲方應(yīng)當(dāng)每月按期給乙方發(fā)放工資，逐步提高乙方的工資水平。

第六條保險(xiǎn)和福利待遇

1、甲方按乙方工資總額的_____%，乙方按不超過(guò)本人工資的________%，，按月向當(dāng)?shù)貏趧?dòng)行政部門所屬的社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理機(jī)構(gòu)繳納退休養(yǎng)老金。

第七條

1、第2款第(2)項(xiàng)和第3款規(guī)定而解除勞動(dòng)合同的，甲方應(yīng)按乙方工作每滿________年(滿半年不滿________年的按________年計(jì)算)發(fā)給乙方1個(gè)月標(biāo)準(zhǔn)工資的生活補(bǔ)助費(fèi)。同時(shí)，如合同期未滿，甲方應(yīng)發(fā)給乙方合同期的內(nèi)的失業(yè)補(bǔ)償費(fèi)，標(biāo)準(zhǔn)為：距合同期滿，每相差________年發(fā)給相當(dāng)于乙方標(biāo)準(zhǔn)工資1個(gè)月的補(bǔ)償費(fèi)，生活補(bǔ)助費(fèi)、補(bǔ)償費(fèi)分別合計(jì)最高不超過(guò)12個(gè)月乙方標(biāo)準(zhǔn)工資。

2、甲方參照(國(guó)營(yíng)企業(yè)職工待業(yè)保險(xiǎn)暫行規(guī)定)向待業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)繳納待業(yè)保險(xiǎn)基金，乙方待業(yè)期間可享受特業(yè)保險(xiǎn)待遇。

3、乙方因工負(fù)傷或患職病，治療期間工資照發(fā)，所需醫(yī)療費(fèi)用由甲方支付。醫(yī)療終結(jié)，經(jīng)市(縣)勞動(dòng)鑒定委員會(huì)鑒定，確認(rèn)為殘廢的，由甲方發(fā)給殘廢金。乙方因工殘廢或患職業(yè)病死亡，由甲方發(fā)給喪葬費(fèi)和供養(yǎng)直系親屬撫恤費(fèi)。殘廢金、喪葬費(fèi)和供養(yǎng)直系親屬撫恤費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)，按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

4、乙方患病或非因工負(fù)傷，甲方應(yīng)按其工作時(shí)間長(zhǎng)短給予3至6個(gè)月的醫(yī)療期。在醫(yī)療期間發(fā)給不低于本人原工資60%的病假工資。

5、乙方為女職工，期孕期、產(chǎn)假和哺乳期的待遇按《女職工勞動(dòng)保護(hù)規(guī)定》及有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

6、按照國(guó)家法律、法規(guī)規(guī)定，甲乙雙方協(xié)商確定的假日、公休假、婚喪假、探親假是：(略)

第八條合同的變更、解除和終止

1、甲方因停產(chǎn)、調(diào)整年產(chǎn)任務(wù)，或者由于情況變化，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，可以變更合同的相關(guān)內(nèi)容。

2、在下列情況下，甲方可以解除合同：

(1)乙方在試用期內(nèi)，經(jīng)發(fā)現(xiàn)不符合用工條件的;

(2)乙方患病或非因工負(fù)傷，醫(yī)療期滿后不能從事原工作也不能從事甲方另行安排的工作的;

(3)甲方歇業(yè)，宣告破產(chǎn)，或者頻臨破產(chǎn)處于法定整頓期間的。

(4)雙方約定的其他事項(xiàng)：(略)

3、下列情況下，乙方可以解除合同：

(1)甲方違反國(guó)家規(guī)定，無(wú)安全防護(hù)設(shè)施，勞動(dòng)安全、衛(wèi)生條件惡劣，嚴(yán)重危害乙方身體健康的;

(2)甲方無(wú)力或不按照合同規(guī)定支付乙方勞動(dòng)報(bào)酬的;

(3)甲方不履行本合同或者違反國(guó)家政策、法規(guī)，侵害乙方合法權(quán)益的;

(4)乙方本人有正當(dāng)理由要求辭職的。

4、乙方被勞動(dòng)教養(yǎng)，以及受刑事處分的，合同自行解除。

5、甲乙雙方任何一方解除合同，應(yīng)當(dāng)提前30天通知對(duì)方，并辦理解除合同的手續(xù)。試用期內(nèi)應(yīng)解除合同的，不需要提前通知對(duì)方。

6、在下列情況下，甲方不得解除乙方合同：

(1)合同期未滿，又不符合本條第2款規(guī)定的;

(2)乙方患有職業(yè)病或因工負(fù)傷并經(jīng)勞動(dòng)鑒定委員會(huì)確認(rèn)的;

(3)乙方患病或非因工負(fù)傷，在規(guī)定的醫(yī)療期內(nèi)的;

(4)乙方在孕期、產(chǎn)假和哺乳期間的。

7、合同期限屆滿，應(yīng)即終止執(zhí)行。由于生產(chǎn)、工作需要，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，可以續(xù)訂合同。

第九條雙方認(rèn)為需要約定的事項(xiàng)

1、甲方為乙方提供住房或住房補(bǔ)貼;

2、甲方為乙方解決伙食問題;

3、甲方按國(guó)家規(guī)定的補(bǔ)貼項(xiàng)目，每月應(yīng)發(fā)給乙方共計(jì)__________;

4、除國(guó)家規(guī)定以外，在下列情況下，甲方可以解除合同;

5、除國(guó)家規(guī)定以外，在下列情況下，乙方可以解除合同;

6、甲方出資培訓(xùn)乙方后，乙方應(yīng)為甲方服務(wù)________年。否則，乙方應(yīng)向甲方支付培訓(xùn)費(fèi)______元;

第十條違反勞動(dòng)合同應(yīng)承擔(dān)的違約責(zé)任

1、由于甲乙雙方任何一方的過(guò)錯(cuò)造成合同不能履行或者不能完全履行，由有過(guò)錯(cuò)的一方承擔(dān)法律責(zé)任;如屬雙方過(guò)錯(cuò)，由雙方分別承擔(dān)各自應(yīng)負(fù)的法律責(zé)任;

2、因不可抗力造成不能履行合同或者一方受損害的，可不承擔(dān)法律責(zé)任;

3、甲乙雙方任何一方違反合同時(shí)，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金，違約金標(biāo)準(zhǔn)是：

4、甲乙雙方任何一方違反合同，給對(duì)方造成損害的，應(yīng)根據(jù)后果和責(zé)任向?qū)Ψ街Ц顿r償金，賠償金標(biāo)準(zhǔn)是：

第十一條爭(zhēng)議處理

勞動(dòng)爭(zhēng)議發(fā)生后，當(dāng)事人可以向本企業(yè)調(diào)解委員會(huì)申請(qǐng)調(diào)解，調(diào)解不成，當(dāng)事人一方要求仲裁的，可以向勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁，當(dāng)事人一方也可以直接向勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁，對(duì)仲裁裁決不服的，可以向人民法院提起訴訟。

第十二條本合同未盡事宜或條款與法律、法規(guī)、規(guī)章政策等有抵觸的，按國(guó)家現(xiàn)行的法律、法規(guī)、政策執(zhí)行。

第十三條本合同自簽訂之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各持一份。本合同涂改、未經(jīng)合法授權(quán)代簽無(wú)效

甲方：______________(蓋章)乙方：_______________

(簽章)法定代表人：(蓋章)(委托代理人)：___________________(簽章)

合同簽訂日期：________年____月____日

精選勞動(dòng)爭(zhēng)議怎么填寫范文(精)五

申訴人：×××，女，x年10月2日出生，住xx市漢陽(yáng)區(qū)×××號(hào)。

第一被訴人：×××股份有限公司

住所：xx市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)×××

法定代表人：×××

第二被訴人：×××有限責(zé)任公司

住所：xx市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)×××街

法定代表人：×××

請(qǐng)求事項(xiàng)：

1、解除申訴人與第一被訴人之間的勞動(dòng)合同;

2、由兩被訴人連帶向申訴人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金11613.8元;

3、由被訴人連帶向申訴人支付加班費(fèi)及其賠償金11974.45元;

4、由被訴人連帶向申訴人支付違約金3000元;

5、由被申訴人連帶為申訴人補(bǔ)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn);

6、仲裁費(fèi)用由被訴人連帶承擔(dān)。

事實(shí)與理由：

申訴人于x1年進(jìn)入第一被訴人處工作并與其簽訂了為期3年的勞動(dòng)合同，x4年3月19日合同期滿后雙方分別于x4年3月和x7年3月又續(xù)簽了為期3年的合同，合同于x0年3月19日到期。x2年12月，申訴人被第一被訴人派遣到由其控股的子公司×××有限責(zé)任公司工作，仍于第一被訴人保持勞動(dòng)合同關(guān)系，申訴人在被申訴人處先后從事精漿、配漿、dcs操作員、行政文員等工作。

在合同履行期間，被申訴人違反合同關(guān)于工作時(shí)間的規(guī)定，經(jīng)常要求申訴人在節(jié)假日加班加點(diǎn)卻不按照國(guó)家的規(guī)定支付加班加點(diǎn)的工資;申訴人從事危害身體健康的工作，被申訴人從沒按照合同的約定定期對(duì)申訴人進(jìn)行健康檢查，也不為申訴人辦理工傷保險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn);申訴人作為育齡婦女，被申訴人也不給其辦理生育保險(xiǎn)，繳納保險(xiǎn)費(fèi);合同期間，被申訴人還多次擅自調(diào)低申訴人的工資標(biāo)準(zhǔn)。x7年3月，在沒有辦理任何手續(xù)的情況下，被申訴人口頭通知申訴人，讓申訴人不要再來(lái)上班。

為維護(hù)申訴人合法權(quán)益，申訴人特依法提出上述仲裁請(qǐng)求，請(qǐng)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委依法裁決。

此致

xx市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申訴人：

二〇xx年六月二十四日

精選勞動(dòng)爭(zhēng)議怎么填寫范文(精)六

甲方(用人單位)

住所：

法定代表人(或負(fù)責(zé)人)

乙方(勞動(dòng)者)

住址：

身份證號(hào)碼：

甲乙雙方在平等自愿的基礎(chǔ)上，按照《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》等法律規(guī)定，就甲方招用乙方一事，經(jīng)協(xié)商一致達(dá)成本合同，供雙方遵照?qǐng)?zhí)行：

第一條、勞動(dòng)合同期限：

1、本勞動(dòng)合同為(選擇其中一項(xiàng)并填寫完整) ：

a。有固定期限勞動(dòng)合同： 年 月 日至 年 月 日。

b。無(wú)固定期限勞動(dòng)合同，自 年 月 日起。

c。以完成 工作為期限。

2、本合同包含 個(gè)月的試用期(自 年 月 日至 年 月 日)

第二條、工作地點(diǎn)： 省(自治區(qū)、直轄市) 市(縣) 路 號(hào) 。

第三條、工作內(nèi)容：

1、乙方同意在甲方 部門(或崗位)擔(dān)任 職務(wù)，乙方具體工作內(nèi)容按照甲方的崗位職責(zé)要求執(zhí)行。

2、若因乙方不勝任該工作，甲方可調(diào)整乙方的崗位并按調(diào)整后的崗位確定一方的薪資待遇。如乙方不同意調(diào)整，甲方可以提前30日通知乙方解除勞動(dòng)合同，經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金按照國(guó)家規(guī)定發(fā)放。

3、在工作過(guò)程中，因乙方存在嚴(yán)重過(guò)失或者故意造成甲方損失的，甲方有權(quán)向乙方追償。

第四條、工作時(shí)間和休息休假：

1、工作時(shí)間：標(biāo)準(zhǔn)工時(shí)制，甲方保證乙方每天工作不超過(guò)8小時(shí)，每周工作不超過(guò)40小時(shí)。具體工作時(shí)間由甲方根據(jù)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)需要安排，乙方應(yīng)當(dāng)服從。

2、休息休假：甲方按照國(guó)家的規(guī)定安排乙方休息休假。

第五條、勞動(dòng)報(bào)酬：

1、乙方月工資標(biāo)準(zhǔn)為人民幣 元，其中試用期內(nèi)工資為人民幣 元。

(若實(shí)行計(jì)件工資的按照以下標(biāo)準(zhǔn)計(jì)法工資： )

2、因生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)需要，甲方安排乙方延長(zhǎng)工作時(shí)間或者在休息日或者法定休假日工作的，甲方按國(guó)家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放加班費(fèi)。

3、甲方保證按月發(fā)放工資，具體發(fā)放日期為 。

第六條、社會(huì)保險(xiǎn)：

1、甲方按照國(guó)家的規(guī)定為乙方辦理各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)，繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。

2、依法應(yīng)由乙方個(gè)人負(fù)擔(dān)的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)，甲方從乙方應(yīng)得工資中扣繳，乙方不得有異議。

第七條、勞動(dòng)保護(hù)、勞動(dòng)條件和職業(yè)危害防護(hù)：

甲方為乙方提供勞動(dòng)所必需的工具和場(chǎng)所，以及其他勞動(dòng)條件。保證工作場(chǎng)所的符合國(guó)家規(guī)定的安全生產(chǎn)條件，并依法采取安全防范措施，預(yù)防職業(yè)病。

第八條、甲方依法制定和完善各項(xiàng)規(guī)章制度，乙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守。

第九條、乙方應(yīng)當(dāng)保守工作期間知悉甲方的各種商業(yè)秘密、知識(shí)產(chǎn)權(quán)、公司機(jī)密等任何不宜對(duì)外公開的事項(xiàng)，否則造成甲方損失的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

第十條、乙方承諾在簽訂本協(xié)議時(shí)，未與其他任何單位保持勞動(dòng)關(guān)系或者簽訂競(jìng)業(yè)限制協(xié)議。否則，給其他單位造成損失的，由乙方單獨(dú)承擔(dān)責(zé)任，與甲方無(wú)關(guān)。

第十一條、勞動(dòng)合同解除或終止：

1、若乙方需解除勞動(dòng)合同書，應(yīng)當(dāng)提前30日以書面的形式通知甲方，書面通知以送達(dá)甲方 (具體部門、職務(wù))為準(zhǔn)。

2、有關(guān)解除或終止勞動(dòng)合同的事項(xiàng)，按照《勞動(dòng)合同法》等法律、法規(guī)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

3、在解除或者終止勞動(dòng)合同時(shí)，乙方應(yīng)當(dāng)將正在負(fù)責(zé)的工作事項(xiàng)以及甲方交付乙方使用的財(cái)物與甲方指定的工作人員進(jìn)行交接。因乙方原因未辦理交接造成甲方損失的，由乙方賠償。

4、因解除或者終止勞動(dòng)合同，乙方依法應(yīng)獲得經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，但乙方未與甲方辦理工作交接前，甲方暫不支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。

第十二條、因履行本合同發(fā)生的爭(zhēng)議，雙方本著合理合法、互諒互讓的原則協(xié)商處理。協(xié)商不成的，任何一方可依法向勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁。

第十三條、本合同未約定的事項(xiàng)，按照法律、法規(guī)、行政規(guī)章以及地方性法規(guī)等規(guī)定執(zhí)行。

第十四條、本合同自雙方簽字或蓋章后生效，一式二份，雙方各執(zhí)一份，本合同的任何條款的變更，應(yīng)當(dāng)以書面形式經(jīng)雙方簽字或者蓋章確認(rèn)。

甲方(蓋章) 乙方(簽字)

簽約代表(簽字)

日期： 年 月 日 日期： 年 月 日

精選勞動(dòng)爭(zhēng)議怎么填寫范文(精)七

申請(qǐng)人：______________，男，漢族

________年_____月_____日出生

住____________________________，系死者_(dá)______________之子。

被申請(qǐng)人：______________公司。

法定代表人：______________，職務(wù)：_________________經(jīng)理。

申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人經(jīng)友好協(xié)商，就申請(qǐng)人申請(qǐng)確認(rèn)_______________與被申請(qǐng)人勞動(dòng)關(guān)系一案，就相關(guān)賠償自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一、申請(qǐng)人親屬_______________與被申請(qǐng)人存在勞動(dòng)關(guān)系;

二、申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人認(rèn)為_______________于__________年_____月_____日在_______________省_______________市_______________路_______________鎮(zhèn)_______________高速入口輔道發(fā)生交通事故死亡是工傷;

三、被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人一次性支付人民幣_(tái)_________元(大寫__________元整)，作為本案工傷賠償金等一切款項(xiàng)。此外申請(qǐng)人不再要求被申請(qǐng)人支付任何款項(xiàng)或承擔(dān)任何責(zé)任，包括勞動(dòng)關(guān)系存續(xù)期間的任何其他責(zé)任。

申請(qǐng)人保證_______________其他親屬同意該協(xié)議書，否則由_______________承擔(dān)責(zé)任。

本協(xié)議書一式叁份，申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人各執(zhí)一份，_______________市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)存檔一份。本協(xié)議自申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人簽字或蓋章之日起生效。

申請(qǐng)人：_________________被申請(qǐng)人：_________________

__________年_____月_____日_________年_____月_____日