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工傷仲裁申請書怎樣才有效通用 工傷仲裁申請書怎么寫(2篇)
  • 時間：2023-01-11 01:35:53
  • 小編：ZTFB
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2023年工傷仲裁申請書怎樣才有效通用一

被告：_________________公司，地址：_____________

法定代表人：______________任__________職務(wù)

聯(lián)系電話：________________

請求事項

請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在_______________時間受傷為工傷。

事實及理由：

申請人是_______________公司職工，_____________年__________月被招入公司，擔(dān)任__________工作，在__________年月日上班時間，因為公司發(fā)生__________工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療_____個月，花費醫(yī)藥費__________元。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

__________市勞動保險部門

申請人(簽字)：_________________

備注：

2023年工傷仲裁申請書怎樣才有效通用二

甲方：××××有限公司(用工企業(yè)名稱)

法定代表人：

委托代理人：

乙方：×××，系受害人×××之××(寫明與受害人的關(guān)系)。

現(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托(特別授權(quán))處理×××死亡的相關(guān)善后事宜。居民身份證號碼：

甲方單位職工×××，因工作原因于××××年××月××日在廠區(qū)內(nèi)(或其他起點)受傷，經(jīng)搶救無效死亡?！痢痢劣凇痢痢痢聊辍痢猎隆痢寥丈?，供養(yǎng)親屬情況：

父親：姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址

母親：姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址

妻子：姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址

子女：姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址

子女：姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址

為妥善處理×××死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)甲乙雙方就賠償，雙方在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲方賠償乙方喪葬補助金×××元;

二、甲方一次性賠償乙方供養(yǎng)親屬補助金×××元;

三、甲方一次性賠償死亡補助金×××元;

四、其他費用。在上述款項基礎(chǔ)上，甲方自愿另行補償乙方×××元。

上述一、二、三、四項合計人民幣×××元;

四、付款方式和付款時間;

五、乙方負(fù)責(zé)賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)。

六、協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

甲方：(蓋印)

委托代理人：

乙方：

××××年××月××日

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