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最新延期認(rèn)定工傷申請(qǐng)書范本(大全9篇)
2023-11-19 10:09:51    小編:ZTFB

對(duì)過(guò)去的總結(jié),是為了更好地面對(duì)未來(lái)的挑戰(zhàn)和機(jī)遇。寫一篇完美的總結(jié)需要我們?cè)谒悸飞锨逦?,表達(dá)上具有個(gè)性和獨(dú)特性,以引起讀者的興趣和思考。以下是我為大家收集的一些總結(jié)范文,希望能給大家?guī)?lái)一些啟發(fā)和參考。

延期認(rèn)定工傷申請(qǐng)書范本篇一

依法調(diào)查認(rèn)定申請(qǐng)人aa為工傷,并責(zé)令被申請(qǐng)人先予支付申請(qǐng)人自受傷之日起的誤工費(fèi)、生活費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)及再次入院所產(chǎn)生的一切費(fèi)用。

事實(shí)及理由。

申請(qǐng)人于2007年3月24正式受聘于被申請(qǐng)人在xx段工程項(xiàng)目部的臨時(shí)工,主要參與其爆破工程施工。2007年4月20日下午5時(shí)許,當(dāng)申請(qǐng)人在工地?cái)U(kuò)炮過(guò)程中,由于導(dǎo)火索超前預(yù)計(jì)的引爆時(shí)間爆炸,導(dǎo)致申請(qǐng)人無(wú)法躲閃而致眼部嚴(yán)重受傷,臉部及上身多處軟組織受傷。申請(qǐng)人被緊急送往醫(yī)院,先后于xx人民醫(yī)院、xx中醫(yī)院及gg醫(yī)院救治,由于醫(yī)院需在3至6個(gè)月后才可行眼部手術(shù)治療,申請(qǐng)人現(xiàn)臨時(shí)出院等待再次住院手術(shù)治療。

綜上,為依法維護(hù)申請(qǐng)人勞動(dòng)者的合法權(quán)益,現(xiàn)請(qǐng)求貴勞動(dòng)部門予以立案調(diào)查,并依法對(duì)申請(qǐng)人作出工傷認(rèn)定為感。

此致

xx勞動(dòng)局。

申請(qǐng)人:aa。

延期認(rèn)定工傷申請(qǐng)書范本篇二

申請(qǐng)人:×××,男,××年××月×日出生,漢族,籍貫,住×××市×××街,是××公司職工。

被告:××公司,地址:×××××××。

法定代表人:×××任××職務(wù)。

聯(lián)系電話:××××××。

請(qǐng)求事項(xiàng)。

請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××?xí)r間受傷為工傷。

事實(shí)及理由:

申請(qǐng)人是×××公司職工,××××年××月被招入公司,擔(dān)任××工作,在××年月日上班時(shí)間,因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故,致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,在××市××醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療×個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動(dòng)保險(xiǎn)部門。

申請(qǐng)人(簽字):××。

××年××月××日。

申請(qǐng)人:,男.年月日出生,漢族.籍貫.住址是公司職工。

被告:公司.地址:

法定代表人:任職務(wù)。

聯(lián)系電話:

請(qǐng)求事項(xiàng):

請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在時(shí)間受傷工傷。

事實(shí)及理由:

申請(qǐng)人是公司職工,年月日被招入公司,擔(dān)任工作,在年月日上班時(shí)間,因?yàn)楣景l(fā)生工作事故,致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,在市醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療了個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)元。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

縣(市)勞動(dòng)保險(xiǎn)部門。

申請(qǐng)人(簽字):

延期認(rèn)定工傷申請(qǐng)書范本篇三

申請(qǐng)人:代某某,女,日出生,漢族,住址:聯(lián)系電話:

被申請(qǐng)人:住址:

法定代表人:

請(qǐng)求事項(xiàng):

請(qǐng)求壽光市勞動(dòng)和社會(huì)保障局依法認(rèn)定申請(qǐng)人x年x月x日所受傷屬工傷性質(zhì)。

事實(shí)和理由:

xx年7月8日9時(shí)左右,代某某在xx公司xx廠工作過(guò)程中不慎被同事xx的剪刀傷及右前臂腕部,感到疼痛劇烈,流血不止,不能活動(dòng),傷勢(shì)非常嚴(yán)重。當(dāng)時(shí)代某某的工作崗位屬于剔骨班分級(jí)切割禽肉工作,崗位屬于剔骨班分級(jí)工種。事故發(fā)生后,代xx被迅速送往醫(yī)院治療。

住院期間共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)xx多元,單位已予全部報(bào)銷。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,特申請(qǐng)貴局對(duì)申請(qǐng)人的傷進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定為工傷。

此致

xx勞動(dòng)和社會(huì)保障局。

申請(qǐng)人:

延期認(rèn)定工傷申請(qǐng)書范本篇四

申請(qǐng)人:×××,男,××年××月×日出生,漢族,籍貫,住×××市×××街,是××公司職工。

被告:××公司,地址:×××××××。

法定代表人:×××任××職務(wù)。

聯(lián)系電話:××××××。

請(qǐng)求事項(xiàng)。

請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××?xí)r間受傷為工傷。

事實(shí)及理由:

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動(dòng)保險(xiǎn)部門。

申請(qǐng)人(簽字):××。

延期認(rèn)定工傷申請(qǐng)書范本篇五

申請(qǐng)人:×××,性別×,××年××月×日出生,民族×,籍貫,住×××市×××街,身份證號(hào)碼:×××,是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。被申請(qǐng)人:××公司,地址:×××××××。

法定代表人:×××任××職務(wù)。

聯(lián)系電話:××××××。

請(qǐng)求事項(xiàng)。

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。

事實(shí)與理由。

申請(qǐng)人是×××公司職工,于××××年××月被進(jìn)入該公司,在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間,發(fā)生××工作事故,致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,在××市××醫(yī)院治療,診斷為××,現(xiàn)已住院治療××個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局。

申請(qǐng)人(簽字)××。

××年××月××日。

延期認(rèn)定工傷申請(qǐng)書范本篇六

民族:_________________。

年齡:_________________。

籍貫:________________________________。

身份證號(hào):_________________________________。

個(gè)人工傷號(hào):_________________;。

企業(yè)工傷號(hào):_________________;。

事情經(jīng)過(guò):___________________________為我公司__________車間工作人員,于__________年________月________日下午________點(diǎn)________分左右,在車間工作期間翻動(dòng)模具時(shí),不慎被模具將右手小指砸傷,當(dāng)天被送往____________醫(yī)院進(jìn)行接受治療,醫(yī)院診斷為右手小指末節(jié)組織缺損傷。住院________天,現(xiàn)已出院休養(yǎng),住院費(fèi):_____________________元。

現(xiàn)申請(qǐng)工傷,請(qǐng)給予處理為盼。

________________有限公司。

_____________年__________月__________日。

延期認(rèn)定工傷申請(qǐng)書范本篇七

申請(qǐng)人:姓名、民族、出生年月、籍貫,家庭住址,聯(lián)系電話。

請(qǐng)求事項(xiàng):請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

事實(shí)和理由:

申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車交通事故職責(zé)糾紛一案,申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,導(dǎo)致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院理解治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動(dòng)不靈活,無(wú)法恢復(fù)正常功能。

為了索賠的需要,申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi),請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。

此致

敬禮!

申請(qǐng)人:xx。

xx年xx月xx日。

文檔為doc格式。

延期認(rèn)定工傷申請(qǐng)書范本篇八

申請(qǐng)人:×××,性別×,××年××月×日出生,民族×,住×××市×××街,身份證號(hào)碼:×××,是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。

被申請(qǐng)人:××公司,地址:×××××××。

法定代表人:×××任××職務(wù)聯(lián)系電話:××××××請(qǐng)求事項(xiàng)。

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。

事實(shí)與理由:

申請(qǐng)人是×××公司職工,于××××年××月被招入公司,在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間,發(fā)生××工作事故,致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,在××市××醫(yī)院治療,診斷為××,現(xiàn)已住院治療××個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局。

申請(qǐng)人(簽字):××。

××××年××月××日。

申請(qǐng)人:王××,男,××年×月×日生,漢族,住××市××路358號(hào),系××建筑工程有限公司職工。

委托代理人:××,××律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話xxxxxxxxxxx。

請(qǐng)求事項(xiàng):

請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。

事實(shí)與理由:

2005年2月9日下午3時(shí)左右,申請(qǐng)人受單位指派外出購(gòu)料返回途中,在××施工現(xiàn)場(chǎng)被在同一現(xiàn)場(chǎng)施工的另一公司的裝載機(jī)砸傷,經(jīng)蘭州市勞動(dòng)局認(rèn)定為工傷。申請(qǐng)人當(dāng)即被送往××人民醫(yī)院治療,醫(yī)生診斷為:骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在××人民醫(yī)院住院治療257天,于2005年10月30日出院并轉(zhuǎn)往××附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療,直至2006年6月3日好轉(zhuǎn)出院,出院診斷為:尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請(qǐng)人由于身體多處遭受創(chuàng)傷,已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力,部分生活不能自理,且造成了申請(qǐng)人心理障礙。為此,特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定,請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人的勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)和生活自理障礙程度等級(jí)作出鑒定,望予支持。

此致

××勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)。

申請(qǐng)人:王××。

2006年8月20日。

延期認(rèn)定工傷申請(qǐng)書范本篇九

你好,關(guān)于你咨詢的成都市工傷認(rèn)定申請(qǐng)書怎么寫這個(gè)問題,回答如下:

申請(qǐng)人:_________________名字,男,年、月、日出生,漢族,籍貫,住址,是某公司職工。

請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在什么時(shí)間受傷為工傷。

事實(shí)及理由:申請(qǐng)人是……公司職工,年、月被招入公司,擔(dān)任__________工作,在年、月、日上班時(shí)間,因?yàn)楣景l(fā)生__________工作事故,致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,在__________市__________醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療_____個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

__________縣(市)勞動(dòng)保險(xiǎn)部門

申請(qǐng)人(簽字):_________________

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