現(xiàn)金支付申請書(匯總19篇)

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現(xiàn)金支付申請書篇一

尊敬的xx公司：

我于x年xx月xx日以付款方式購買了貴司開發(fā)建設(shè)的項目號號住宅層單元號房，首付款元，貸款金額萬元，貴我雙方就此簽訂了《商品房買賣合同》。按照合同的相關(guān)約定，我已于x年xx月xx日支付貴司房屋價款萬元，大寫。剩余房款按照合同約定應(yīng)于x年xx月xx日劃付到貴司賬戶/辦理銀行貸款批貸放款至貴司賬戶，但由于我個人原因不能按合同約定支付首筆/尾款購房款，特向貴司提出延期支付房款的'申請，并承諾該筆購房款最晚不遲于x年xx月xx日之前全額支付至貴司賬戶，否則愿意按照合同約定承擔(dān)逾期付款的違約責(zé)任，且貴司可依據(jù)合同行使單方解除權(quán)。

特此申請，并鄭重做出承諾，懇請貴司準允。

本人：

日期：x年xx月xx日

現(xiàn)金支付申請書篇二

廣東xx集團有限公司：

我方于20xx年2月26日至20xx年3月25日期間已完成了xx污水廠1#～4#生化池及二沉池基坑開挖、回填石屑、水泥土攪拌樁的施工；1、2生化池、1～3＃二沉池、綜合樓、脫水車間、污泥泵房、貯泥池管樁的施工；粗格柵及進水泵房水泥土攪拌樁和高壓旋噴樁的施工等工作（已完工程形象進度為8.05%），并已經(jīng)工程監(jiān)理機構(gòu)審核確認。根據(jù)合同約定，現(xiàn)申請支付本期工程款，金額為人民幣（大寫）叁仟捌佰肆拾玖萬叁仟壹佰叁拾柒元整（小寫：38493137.00元）請予以審查并撥付。詳細情況見以下附件：

1、項目監(jiān)理機構(gòu)工程款支付證書。

2、工程計量進度表。

3、工程量計算書。

4、工程量清單。

承建單位（章）__市____市政建設(shè)有限公司。

日期：20xx年3月25日

現(xiàn)金支付申請書篇三

申請人：住址：

被申請人：住所：法定代表人： 職務(wù)：電話: 被申請人：住所：法定代表人 職務(wù)：電話：

被申請人：住址：

請求事項：請求貴院向被申請人發(fā)布支付令

1、督促被申請人償還欠款 元。

2、督促被申請人支付利息 元。

3、督促被申請人支付違約金 元。

事實和理由：

依據(jù)我國《民法通則》第九十條、《民事訴訟法》第191條之規(guī)定申請人與被申請人之間的借貸關(guān)系合法明確，借款數(shù)額及借款期限明確具體，符和關(guān)于督促程序申請的規(guī)定，請求人民法院依法向被申請人發(fā)出支付令，督促其立即支付款項 元（大寫： 元整），望予以批準為謝。

此致

北京市朝陽區(qū)人民法院

申請人：

20xx年3月 日

現(xiàn)金支付申請書篇四

工程名稱：

編號：

致：(監(jiān)理單位)。

我方本期完成了工作,工程量為萬元，按施工合同的規(guī)定,應(yīng)扣除萬元，本期申請支付該項工程款共(大寫)萬元(小寫：)。現(xiàn)報上工程付款申請表及附件，請予以審查并開具工程款支付證書。

附件：

1、工程計量報審表。

2、計算方法：

承包單位項目經(jīng)理部(章)：

項目經(jīng)理：

日期：

項目監(jiān)理機構(gòu)簽收人姓名及時間：

現(xiàn)金支付申請書篇五

申請人：______________市_______________縣_______________食品廠。

被申請人：________________________________，男，___________年出生，___族，_____________公司經(jīng)理。住_______________市_______________區(qū)_______________鎮(zhèn)。

請求事項：

向被申請人發(fā)布支付令，督促被申請人返還購油款______萬元。

事實與理由：

___________年___________月___________日，申請人委托被申請人購買食用油，并交給被申請人一張金額為5萬元的轉(zhuǎn)賬支票。后因被申請人提供的`食用油與雙方原先商定的質(zhì)量不符，申請人沒有提貨，___________年___________月___________日，申請人與被申請人達成歸還購油款協(xié)議，雙方約定：_________________被申請人應(yīng)于___________年___________月底歸還申請人購油款。但被申請人至今未按協(xié)議還款。

根據(jù)以上事實及《中華人民共和國民事訴訟法）第189條的規(guī)定，請求人民法院依法向被申請人發(fā)出支付令，督促其立即支付申請人購油款5萬元整。

此致

_______________市_______________區(qū)人民法院。

附：_________________雙方商定歸還購油款協(xié)議書1份。

申請人：_________________。

_________年___月___日。

現(xiàn)金支付申請書篇六

申請人：張_________，女，___________公司文員，身份證___________，住_________市_________路_________號，手機______________，工作單位是_________公司。

被申請人：_________公司，單位地址_________市_________區(qū)_________路_________號，單位電話___________-___________.

法定代表人：陳_________（主要負責(zé)人），男，總經(jīng)理。

請求事項：請求法院對被申請人下達支付令，要求被申請人向申請人支付工資_________元。

事實與理由：申請人是被申請人招聘的職工。自20_________年_________月_________日起至20_________年_________月_________日止共______個月，被申請人累計拖欠申請人工資_________元，有被申請人書寫的工資欠條為證。被申請人承諾于20_________年_________月_________日前給付，但是經(jīng)申請人張_________多次催要，_________公司至今未兌現(xiàn)。為維護申請人的勞動保障合法權(quán)益，特申請法院向被申請人下達支付令，督促兌現(xiàn)拖欠申請人張_________的`工資。

此致

_________市人民法院。

申請人：張_________（親筆簽名）。

20_________年_________月_________日。

現(xiàn)金支付申請書篇七

申請人：張__，女，___公司文員，身份證________x，住xx市__路__號，手機___________，工作單位是__公司。

被申請人：__公司，單位地址__市__區(qū)__路__號，單位電話___-________.

法定代表人：陳__（主要負責(zé)人），男，總經(jīng)理。

請求事項：請求法院對被申請人下達支付令，要求被申請人向申請人支付工資____元。

事實與理由：申請人是被申請人招聘的職工。自x年x月x日起至x年x月x日止共x個月，被申請人累計拖欠申請人工資____元，有被申請人書寫的工資欠條為證。被申請人承諾于x年x月x日前給付，但是經(jīng)申請人張__多次催要，__公司至今未兌現(xiàn)。為維護申請人的勞動保障合法權(quán)益，特申請法院向被申請人下達支付令，督促兌現(xiàn)拖欠申請人張__的工資。

此致

__市人民法院。

申請人：張__（親筆簽名）。

x年x月x日。

現(xiàn)金支付申請書篇八

申請人：____________。

被申請人：____________。

申請人_______________于_____________年__________月__________日向本院申請支付令。申請人_______________稱________________________(概述申請人提供的債權(quán)債務(wù)關(guān)系的事實、證據(jù))。要求被申請人_______________給付申請人_______________(寫明請求給付的金錢或者有價證券的名稱和數(shù)量)。

本院經(jīng)審查認為，申請人的申請符合民事訴訟法規(guī)定的條件。

依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百一十四條、第二百一十六條規(guī)定，特發(fā)出如下支付令：

被申請人_______________應(yīng)當(dāng)自收到本支付令之日起十五日內(nèi)，給付申請人_______________(寫明應(yīng)給付的金錢或者有價證券的'名稱和數(shù)量)。

申請費____________元，由被申請人_______________負擔(dān)。

被申請人如有異議，應(yīng)當(dāng)自收到本支付令之日起十五日內(nèi)向本院書面提出;逾期不提出書面異議的，本支付令即發(fā)生法律效力。

審判員_______________。

_____________年__________月__________日。

(院印)。

書記員_______________。

現(xiàn)金支付申請書篇九

申請人：住址：

被申請人：住所：法定代表人：職務(wù)：電話：被申請人：住所：法定代表人職務(wù)：電話：

被申請人：住址：

請求事項：請求貴院向被申請人發(fā)布支付令。

1、督促被申請人償還欠款xx元。

2、督促被申請人支付利息xx元。

3、督促被申請人支付違約金xx元。

事實和理由：

依據(jù)我國《民法通則》第九十條、《民事訴訟法》第191條之規(guī)定申請人與被申請人之間的借貸關(guān)系合法明確，借款數(shù)額及借款期限明確具體，符和關(guān)于督促程序申請的規(guī)定，請求人民法院依法向被申請人發(fā)出支付令，督促其立即支付款項元（大寫：元整），望予以批準為謝。

此致

北京市朝陽區(qū)人民法院。

申請人：

20xx年3月x日。

現(xiàn)金支付申請書篇十

申請人：xxx，男，漢族，身份證號xxxxxxxxxxxxxxxx。

被申請人：xxx，中國建設(shè)銀行xx縣支行職工。

請求貴院向被申請人發(fā)布支付令，督促被申請人償還申請人欠款450000元(肆拾伍萬元整)。

申請人通過他人認識被申請人。20xx年4月28日，被申請人找到申請人，聲稱自己經(jīng)營的生意需要資金周轉(zhuǎn)一下，向申請人借款肆拾伍萬元，說用一個月就還給申請人。申請人基于被申請人系銀行公職人員和以后合作需要，相信了被申請人，遂于當(dāng)天將450000元現(xiàn)金借給被申請人，被申請人當(dāng)場親筆書寫了借條一張并載明了借款人姓名、金額和借款日期，可是之后再聯(lián)系他時，電話不接，信息不回，單位和家庭找不見被申請人，以至至今未還款。

我國《民法通則》第九十條規(guī)定“合法的借貸關(guān)系受法律保護”。

《最高人民法院關(guān)于人民法院審理借貸案件的若干意見》第三條也明確規(guī)定：“對于借貸關(guān)系明確，債權(quán)人申請支付令的，人民法院應(yīng)按照民事訴訟法關(guān)于督促程序的`有關(guān)規(guī)定審查受理。”

申請人認為：申請人與被申請人之間的借貸關(guān)系合法明確，借款數(shù)額及借款日期具體，符和《中華人民共和國民事訴訟法》及相關(guān)司法解釋關(guān)于督促程序申請的規(guī)定。申請人特根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第191條的規(guī)定，請求人民法院依法向被申請人發(fā)出支付令，督促其立即支付欠申請人的借款450000元(大寫：肆拾伍萬元整)、望予以批準為謝。

此呈。

xx縣人民法院。

申請人：

xx年xx月xx日。

現(xiàn)金支付申請書篇十一

1．文書的含義及作用。

支付令申請書是指以給付金錢或有價證券為標的的債權(quán)人，向人民法院提交的，請求法院依法定程序發(fā)出支付令，督促債務(wù)人限期償還債務(wù)的法律文書。支付令申請書是引起督促程序發(fā)生的前提，也是債權(quán)人在債務(wù)人逾期不履行債務(wù)的情況下，請求國家司法權(quán)力予以救濟和干涉的書面意思表示。

在商品經(jīng)濟社會中，債權(quán)債務(wù)關(guān)系是經(jīng)常而廣泛存在的一種民事權(quán)利義務(wù)關(guān)系?；诟鞣N主客觀原因，債務(wù)人逾期不履行債務(wù)，而使債權(quán)人的權(quán)利無法實現(xiàn)的情況是經(jīng)常發(fā)生的，為維護正常、公平的交易秩序，需要國家司法權(quán)力的調(diào)整和救濟。對于債權(quán)債務(wù)關(guān)系存在爭議的，當(dāng)事人可以通過起訴，適用普通審判程序予以解決；而對于債權(quán)債務(wù)關(guān)系清楚，當(dāng)事人之間沒有爭議，只是債務(wù)人不履行到期債務(wù)的，債權(quán)人可以向人民法院提出支付令申請，通過督促程序予以解決。督促程序是指對于給付金錢或者有價證券為標的的請求，人民法院根據(jù)債權(quán)人的申請，不經(jīng)審判程序，直接向債務(wù)人發(fā)出附有條件的支付令，如果債務(wù)人在法定期間內(nèi)不提出書面異議，也不履行義務(wù)，則賦予支付令強制執(zhí)行效力的訴訟程序。此程序中的支付令是人民法院根據(jù)債權(quán)人的申請，向債務(wù)人發(fā)出的催促其限期清償債務(wù)的訴訟文書。督促程序是一種以迅速解決糾紛為目的的略式訴訟程序，人民法院啟動督促程序，必須以特定類型之債的債權(quán)人提交支付令申請書為前提。債權(quán)人提交符合法定條件的支付令申請書，即可引發(fā)人民法院的督促程序，催促債務(wù)人盡快清償，省去了答辯、調(diào)查、開庭、上訴、二審等環(huán)節(jié)，能夠有效減輕實際生活中的訟累，節(jié)省訴訟資源，適應(yīng)了市場經(jīng)濟條件下經(jīng)濟流轉(zhuǎn)迅速的機制。同時，由于程序簡捷，使債權(quán)人取得執(zhí)行名義，催償債務(wù)迅速、及時，為債權(quán)人獲得有效清償提供了法律手段，使債權(quán)債務(wù)關(guān)系很快在法律上得以確認，維護債權(quán)人的合法權(quán)益。

(6)申請人必須向債務(wù)人住所地的基層人民法院提交申請書。債務(wù)人是公民的，應(yīng)向其戶籍所在地或經(jīng)常居住地基層人民法院提交；債務(wù)人是法人或其他組織的，則應(yīng)向其主要營業(yè)地或主要辦事機構(gòu)所在地基層人民法院提交。

2．文書制作要點。

首部：

(2)申請人和被申請人的基本情況：申請人和被申請人是公民，寫清身份基本事項；如果是法人或其他組織的，則應(yīng)寫明其全稱、地址，法定代表人姓名、職務(wù)。

正文：

由請求事項、事實與理由組成，這部分是申請書的核心內(nèi)容。

(1)請求事項：明確提出申請人民法院向債務(wù)人發(fā)出支付令的請求，并寫清要求債務(wù)人支付的金錢或有價證券的金額。

(2)事實與理由：主要闡明申請人請求人民法院發(fā)出支付令的事實理由和法律根據(jù)。首先應(yīng)闡明申請人和被申請人之間債權(quán)債務(wù)關(guān)系發(fā)生的具體情況，然后說明債務(wù)履行期限已到，而債務(wù)人還沒有履行或完全履行債務(wù)的情況，并說明雙方之間沒有其他債務(wù)關(guān)系，對被申請要求給付的債務(wù)沒有爭議，被申請人可以收到支付令，以表明申請人的申請完全符合法律關(guān)于督促程序的規(guī)定。最后，根據(jù)所陳述事實和理由，請求人民法院依法定程序向被申請人發(fā)出支付令，以催促其限期償還債務(wù)。

尾部：

(1)致送人民法院名稱。

(2)申請人簽名。申請人如果是法人或其他組織，則不僅需要寫明單位名稱，加蓋公章，而且還應(yīng)有法定代表人簽名。

(3)申請日期。

(4)附項：應(yīng)附上有關(guān)債權(quán)憑證及其他可以支持申請的證據(jù)材料。

制作申付令申請書時，應(yīng)注意：(1)申請人與被申請人間債權(quán)債務(wù)關(guān)系的發(fā)生經(jīng)過應(yīng)闡述清楚詳細，使人民法院依據(jù)申請書即可了解案件基本情況；(2)事實與理由的陳述纓圈紋法律關(guān)于申請支付令的條件展開，并逐一陳述清楚，有相關(guān)證據(jù)證明的，應(yīng)列出證據(jù)材料。人民法院是否受理申請人的申請書，是以申請書中所陳述的事實與理由為主要依據(jù)進行審查的，因此申請書中的事實與理由一定要闡述清楚，必須符合法律規(guī)定的申請條件。

(二)格式。

申請人：

請求事項：寫明請求給付金錢或有價證券的數(shù)量。

事實與理由：寫明債權(quán)債務(wù)關(guān)系發(fā)生的事實，并說明雙方?jīng)]有其他債務(wù)糾紛。

此致

__________人民法院申請人：

附：1．債權(quán)文書______件；

2．證據(jù)材料______件。

現(xiàn)金支付申請書篇十二

地址：××省××市××路××號。

法定代表人：a職務(wù)：行長。

被申請人：××裝飾公司。

地址：××省××市××路××號。

法定代表人：b職務(wù)：經(jīng)理。

被申請人：××建筑工程公司。

地址：××省××市××路××號。

法定代表人：c職務(wù)：經(jīng)理。

請求事項：

請求人民法院發(fā)出支付令：督促被申請人償還人民幣×萬元貸款及利息。

事實和理由：

(應(yīng)祥述，此略。)。

基于以上事實，根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第189條規(guī)定，請求人民法院依法向被申請人發(fā)出支付令，督促其立即償還人民幣××萬元貸款及利息。

此致

××市××區(qū)人民法院。

申請人：××銀行(公章)。

法定代表人：a。

××年××月××日。

附：雙方于××年××月××日簽訂的借款合同。

現(xiàn)金支付申請書篇十三

1、督促被申請人償還欠款______元。

2、督促被申請人支付利息______元。

3、督促被申請人支付違約金______元。

事實和理由：

依據(jù)我國《民法通則》第九十條、《民事訴訟法》第191條之規(guī)定申請人與被申請人之間的借貸關(guān)系合法明確，借款數(shù)額及借款期限明確具體，符和關(guān)于督促程序申請的.規(guī)定，請求人民法院依法向被申請人發(fā)出支付令，督促其立即支付款項________元（大寫：______元整），望予以批準為謝。

申請人：________。

_____年_____月_____日。

現(xiàn)金支付申請書篇十四

申請人：______，女，_________公司文員，身份證___________________________，住______市______路______號，手機_________________________________，工作單位是______公司。

被申請人：______公司，單位地址______市______區(qū)______路______號，單位電話_________-________________________.

法定代表人：______（主要負責(zé)人），男，總經(jīng)理。

請求事項：請求法院對被申請人下達支付令，要求被申請人向申請人支付工資____________元。

事實與理由：申請人是被申請人招聘的職工。自________年____月____日起至________年____月____日止共___個月，被申請人累計拖欠申請人工資____________元，有被申請人書寫的.工資欠條為證。被申請人承諾于________年____月____日前給付，但是經(jīng)申請人______多次催要，______公司至今未兌現(xiàn)。為維護申請人的勞動保障合法權(quán)益，特申請法院向被申請人下達支付令，督促兌現(xiàn)拖欠申請人______的工資。

申請人：______（親筆簽名）。

________年____月____日。

現(xiàn)金支付申請書篇十五

住所地:。

法定代表人:。

職務(wù):。

住所地:。

法定代表人:職務(wù):。

請求強制執(zhí)行x人民法院()x字第號支付令。

事實與理由:。

申請人與被申請人糾紛一案，業(yè)經(jīng)貴院于x年xx月xx日作出()x字第號支付令，責(zé)令被申請人，并承擔(dān)訴訟費用等x元。現(xiàn)被申請人沒有在法定期間對支付令提出異議，該支付令已經(jīng)發(fā)生法律效力，但被申請人尚未履行支付令確定的義務(wù)。為維護申請人合法權(quán)益，特依據(jù)《民事訴訟法》之規(guī)定，申請貴院給予強制執(zhí)行為感。

此呈。

x人民法院。

x年xx月xx日。

現(xiàn)金支付申請書篇十六

致銀行支行：

根據(jù)我方與貴行簽署的編號為的《合同》及，我方特向貴行提出如下出賬支付申請：

（一）一次性支付。

（二）提款期內(nèi)第次支付。

提款金額總計為：（幣種）；（大寫）；（小寫）。

1、我方特委托貴行將我方貸款資金支付給我方提供的交易對手。

2、該筆借款將用于借款合同約定的用途。

3、在該申請發(fā)出之日至支付日，我方在借款合同中所作的所有陳述、保證和承諾仍然真實、準確、完整、有效。

4、截至本申請發(fā)出之日，我方的`生產(chǎn)經(jīng)營和財務(wù)信用狀況未發(fā)生重大不利變化。

5、截至本申請發(fā)出之日，我方確認不存在任何借款合同項下或與借款合同有關(guān)的違約或預(yù)期違約事件，我方進一步確認，在支付日也不會發(fā)生或存續(xù)任何違約事件。

6、委托貴方支付時，我方需向貴行提供符合貴行要求的有效支付憑證。

7、本次提款申請是不可撤銷的。我方保證已經(jīng)全部滿足借款合同中的所有支付前提條件。

申請人（蓋章）xxx。

有權(quán)簽字人：xxx。

x年xx月xx日。

現(xiàn)金支付申請書篇十七

申請人：________，女，________公司文員，身份證____________，住________市____路____號，手機____________，工作單位是________公司。

被申請人：________公司，單位地址____市____區(qū)____路____號，單位電話________________。

法定代表人：________（主要負責(zé)人），男，總經(jīng)理。

請求事項：請求法院對被申請人下達支付令，要求被申請人向申請人支付工資________元。

事實與理由：申請人是被申請人招聘的職工。自________年____月____日起至________年____月____日止共x個月，被申請人累計拖欠申請人工資________元，有被申請人書寫的工資欠條為證。被申請人承諾于________年____月____日前給付，但是經(jīng)申請人________多次催要，____公司至今未兌現(xiàn)。為維護申請人的勞動保障合法權(quán)益，特申請法院向被申請人下達支付令，督促兌現(xiàn)拖欠申請人張xx的.工資。

此致

____市人民法院。

申請人：________（親筆簽名）。

________年____月____日。

現(xiàn)金支付申請書篇十八

申請人：______________市_______________印刷有限公司，住所地_______________區(qū)_______________路______號。

法定代表人：_____________________________，總經(jīng)理。

請求事項：

裁定終結(jié)督促程序。

事實與理由：

_______________年_______________月_______________日，我公司與________________造紙廠簽訂一份購貨合同。購買該廠70克白有光紙共500令，每令單價95.60元，總價款4.78萬元。合同規(guī)定，由________________造紙廠負責(zé)運送，運費由該廠負擔(dān)。貨到驗收后付款(見合同書)可是，貨到我公司后，經(jīng)驗收發(fā)現(xiàn)這批紙的質(zhì)量不符合國家規(guī)定標準。

我公司當(dāng)即提出退貨，________________造紙廠隨車來的業(yè)務(wù)員聲稱他作不了主，需回廠與領(lǐng)導(dǎo)匯報后再說。________________造紙廠的業(yè)務(wù)員回廠后，再無回音，這批紙至今放置在我廠的倉庫中。_______________年_______________月_______________日，________________造紙廠忽然派人來催款，我公司告訴來人這批紙的`質(zhì)量有問題，不能付款。同年_______________月_______________日，該廠又派一副廠長來，聲言這批紙我公司已收下，時間有1年有余，不付款不行，等等，真是豈有此理。

綜上所述，_______________造紙廠違反合同規(guī)定，所送貨物質(zhì)量不合標準，一直存在爭議。我公司不僅不欠_______________造紙廠的債款，相反，________________造紙廠的劣質(zhì)貨物存放在我公司的倉庫中，倒應(yīng)支付我公司倉儲保管費用。根據(jù)我國《民事訴訟法》第191條的規(guī)定，特對_______________區(qū)人民法院_______________年_______________月_______________日發(fā)出的(_______________)______字______號支付令提出異議，請依法裁定。

此致

_______________區(qū)人民法院。

申請人：_________________。

_____年_____月_____日。

現(xiàn)金支付申請書篇十九

被申請人：中國xx財產(chǎn)保險股份有限公司北侖支公司。

住所地：xxxxxxxxxxxxxx。

代表人：xxx，該公司經(jīng)理，聯(lián)系方式：xxxxxx。

請求人民法院裁定被申請人向申請人先予賠償醫(yī)藥費損失xxxxxxxx元。

事實和理由。

申請人在________年____月____日18時32分許因被申請人全責(zé)引發(fā)的本起交通事故受傷，于當(dāng)日被送往北侖區(qū)人民醫(yī)院搶救，經(jīng)診斷為極重型顱腦損傷、多處挫傷、多處骨折、多處血腫，后轉(zhuǎn)上級醫(yī)院中國人民解放軍第一一三醫(yī)院繼續(xù)治療，至今仍處昏迷中，短短數(shù)日已花費醫(yī)藥費xxxxxxxx元。申請人的法定代理人因經(jīng)濟緊張、救子為切特向被申請人請求先行支付醫(yī)藥費，被申請人不予理會，雙方無法達成一致，申請人就與被申請人機動車道路交通事故責(zé)任賠償糾紛一案，已于________年____月____日向貴院提出訴前財產(chǎn)保全申請，貴院于當(dāng)日作出（）甬侖保字第32號民事裁定書裁定扣押被申請人xxx所有的魯qvaxx0號轎車一輛（保全金額5萬元），申請人后又于________年____月____日向貴院起訴。目前申請人尚在高壓氧搶救之中，命懸一線、危在旦夕，其法定代理人已無力繳納巨額醫(yī)藥費，情況急迫。

申請人特依據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，按照申請人的實際情況，請求人民法院先予執(zhí)行上述請求，以解決申請人的緊急困難。

此致

________區(qū)人民法院。

申請人：

________年____月____日。