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2023年越級(jí)使用抗菌藥物申請(qǐng)表 抗菌藥物越級(jí)使用審批表篇一

為了保證抗菌藥物的合理應(yīng)用，根據(jù)《2015版抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》及《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》重新制定本管理制度。

一、特殊使用級(jí)抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。臨床應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征，重癥感染者須經(jīng)兩名以上抗菌藥物會(huì)診小組成員會(huì)診同意后，由具有副高以上醫(yī)師開(kāi)具處方；其他需用特殊使用級(jí)抗菌藥物的情況，可由科主任會(huì)診同意后使用。

1、我院重癥感染病例會(huì)診專(zhuān)家小組成員名單：

2、特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診人員

重癥感染病例會(huì)診專(zhuān)家小組成員以及各科主任（不含主診醫(yī)師）

3、特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門(mén)診使用。

4、有下列情況之一可考慮越級(jí)應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物：①感染病情嚴(yán)重者；②免疫功能低下患者發(fā)生感染時(shí)；③已有證據(jù)表明病原菌只對(duì)特殊使用級(jí)抗菌藥物敏感的感染。使用時(shí)間限定在24 小時(shí)之內(nèi)，其后需要補(bǔ)辦審辦手續(xù)并由具有處方權(quán)限的醫(yī)師完善處方手續(xù)。

5、使用過(guò)程中，嚴(yán)密觀察，對(duì)于已出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)的，立即停藥，并積極救治。

二、特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診流程

主管醫(yī)師提出申請(qǐng)會(huì)診

填寫(xiě)電子《會(huì)診單》

會(huì)診專(zhuān)家會(huì)診（確定抗菌藥物使用的品種、方法、時(shí)間、劑量等）

副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師開(kāi)具處方

執(zhí)行處方或醫(yī)囑并及時(shí)向醫(yī)院匯報(bào)相關(guān)治療

抗菌藥物管理工作組 2015年12月30日

2023年越級(jí)使用抗菌藥物申請(qǐng)表 抗菌藥物越級(jí)使用審批表篇二

附件：重慶市第三人民醫(yī)院特殊使用級(jí)抗菌藥物使用會(huì)診申請(qǐng)表

申請(qǐng)科室：申請(qǐng)時(shí)間：

患者姓名住院號(hào)床位號(hào)

目前診斷

使用理由（臨床指征、實(shí)驗(yàn)室依據(jù)、其他）

1、體溫： ° c，寒戰(zhàn)（有／無(wú)）

2、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（wbc）：/l,中性粒細(xì)胞（neut%）：%

3、院內(nèi)獲得性感染（是／否）

4、留置中心靜脈導(dǎo)管（是／否），留置時(shí)間小時(shí)

5、病原學(xué)檢測(cè)：（是／否），標(biāo)本(未檢出/檢出菌)

6、藥敏試驗(yàn)：1.未做 2.做：(相符/不相符)

7、有因素影響感染治療的基礎(chǔ)疾病、（是／否）天內(nèi)使用過(guò)抗菌藥物，藥品名稱(chēng)

8、申請(qǐng)使用藥品品名規(guī)格用法用量使用天數(shù)天

申請(qǐng)醫(yī)師簽名：年月日

會(huì)診審核意見(jiàn)：會(huì)診人員簽名：年月日 注：按照衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)定

1、請(qǐng)?jiān)诓∈分杏涗浱厥馐褂眉?jí)抗菌藥物的使用情況與使用原因

2、請(qǐng)具有特殊使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師開(kāi)具醫(yī)囑與處方

2023年越級(jí)使用抗菌藥物申請(qǐng)表 抗菌藥物越級(jí)使用審批表篇三

福州市第六醫(yī)院特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度

為了保證抗菌藥物的合理應(yīng)用，根據(jù)《2015版抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《衛(wèi)計(jì)委辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》及《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》制定本管理制度。

一、特殊使用級(jí)抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。臨床應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征，重癥感染者須經(jīng)兩名以上抗菌藥物會(huì)診小組成員會(huì)診同意后，由具有副高以上醫(yī)師開(kāi)具處方；其他需用特殊使用級(jí)抗菌藥物的情況，可由科主任會(huì)診同意后使用。

1、會(huì)診成員由醫(yī)務(wù)科組織感染專(zhuān)業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師、感控科等相關(guān)專(zhuān)家會(huì)診、討論、決定抗菌藥物使用的品種、方法、時(shí)間以及其他注意事項(xiàng)。對(duì)于容易涉及醫(yī)療糾紛的病例，可邀請(qǐng)醫(yī)務(wù)科人員在場(chǎng)旁聽(tīng)，在會(huì)議上提出規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及糾紛的措施并記錄。

2、我院重癥感染病例會(huì)診專(zhuān)家小組成員名單：

林東興 何華清 林錦如 黃卿 鄭曉靜 鄭敏華 林藝 王聚新 肖衛(wèi)文

3、特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診人員

重癥感染病例會(huì)診專(zhuān)家小組成員以及各科主任（不含主診醫(yī)師）

4、特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門(mén)診使用。

5、接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前應(yīng)做好血常規(guī)、pct、細(xì)菌涂片、細(xì)菌培養(yǎng)等檢查，且微生物送檢率必須100%。

5、有下列情況之一可考慮越級(jí)應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物：①感染病情嚴(yán)重者；②免疫功能低下患者發(fā)生感染時(shí)；③已有證據(jù)表明病原菌只對(duì)特殊使用級(jí)抗菌藥物敏感的感染。使用時(shí)間限定在24 小時(shí)之內(nèi)，其后需要向我院重癥感染病例會(huì)診專(zhuān)家會(huì)診申請(qǐng)，同意后并由具有處方權(quán)限的醫(yī)師完善處方手續(xù)。

6、使用過(guò)程中，嚴(yán)密觀察，對(duì)于已出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)的，立即停藥，并積極救治。

7、對(duì)未經(jīng)申請(qǐng)擅自使用特殊使用級(jí)抗菌藥物的科室及個(gè)人，按醫(yī)院相關(guān)獎(jiǎng)懲措施予以處罰。

二、特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診流程

主管醫(yī)師提出申請(qǐng)會(huì)診

填寫(xiě)電子《會(huì)診單》

會(huì)診專(zhuān)家會(huì)診（確定抗菌藥物使用的品種、方法、時(shí)間、劑量等）

副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師開(kāi)具處方

執(zhí)行處方或醫(yī)囑并及時(shí)向醫(yī)院匯報(bào)相關(guān)治療

福州市第六醫(yī)院抗菌藥物管理工作組

2023年越級(jí)使用抗菌藥物申請(qǐng)表 抗菌藥物越級(jí)使用審批表篇四

特殊抗菌藥物使用調(diào)查總結(jié)

為了貫徹2012年8月1日施行的《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，合理用藥辦公室組織相關(guān)臨床專(zhuān)家于2013年04月24日，對(duì)全院特殊級(jí)使用抗菌藥物（氨曲南、頭孢吡肟、頭孢噻利、頭孢匹羅、亞胺培南西司他汀、萬(wàn)古霉素）進(jìn)行抽查，目的是為了進(jìn)一步加強(qiáng)特殊抗菌藥物的臨床應(yīng)用管理，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用行為，促進(jìn)臨床合理應(yīng)用抗菌藥物，有效遏制細(xì)菌耐藥，保障患者的用藥安全。共抽查病例22份，大部分科室選用特殊級(jí)抗菌藥物有指征，用法用量、療程合理，選藥基本以藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果為依據(jù)，但仍然存在不足。具體分析如下：

1、耳鼻喉科：共抽查病例2例，兩例均選用氨曲南，其中僅1例有病原學(xué)檢測(cè)，結(jié)果陰性。氨曲南給藥頻次均為qd給藥，不合理，其中一例無(wú)審批，兩例在病程中未作分析使用特殊抗菌藥物原因。

2、老年科：共抽查病例2份，1例選用氨曲南，1例選用泰能，選藥有指征。有審批手續(xù)，手續(xù)規(guī)范，在病程中有所記錄，有病原學(xué)檢查檢測(cè)，陰性。

3、血液科：共抽查病例2份，1例選用氨曲南及頭孢吡肟，1例選用頭孢吡肟，有審批，在病程中有所記錄。病原學(xué)檢查：1例陰性，1例拒絕血培養(yǎng)

4、內(nèi)分泌：共抽查病例2份，2份均選用氨曲南，其中1例有病原學(xué)檢測(cè)：銅綠，對(duì)氨曲南敏感，但2份選藥均無(wú)審批手續(xù)，其中檢測(cè)出銅綠感染的病例在病程中作了使用特殊抗菌藥物原因。

5、呼吸科：1例選用頭孢噻利及泰能，有病原學(xué)監(jiān)測(cè)：陰性，無(wú)審批手續(xù)，更換特殊級(jí)抗菌藥物有記錄。

6、心內(nèi)科：共抽查病例2份，1例萬(wàn)古霉素、1例氨曲南，兩例均有病原學(xué)檢測(cè)，但檢測(cè)結(jié)果均為陰性，其中使用萬(wàn)古霉素?zé)o審批，但在病程中有使用此藥原因分析，使用氨曲南無(wú)審批，在病程中也未作分析使用特殊抗菌藥物原因。

7、神經(jīng)內(nèi)科：1例選用氨曲南和泰能，有病原學(xué)檢查，痰培養(yǎng)：鮑曼不動(dòng)桿菌少量生長(zhǎng)。？？

8、口腔科：1例選用氨曲南，左頰部腫塊選用氨曲南不合理，且患者體溫、血象均正常，氨曲南無(wú)審批手續(xù)，病程中未做記錄。

9、急診科：共抽查2例，1例選用頭孢噻利，1例選用頭孢噻利和泰能，選藥有指征，2例均有病原學(xué)監(jiān)測(cè)，痰培養(yǎng)：肺炎克雷伯桿菌，對(duì)選用藥品敏感，2例均有審批，在病程中作詳細(xì)記錄。

10、icu：共抽查2例，1例選用萬(wàn)古霉素，痰培養(yǎng)：嗜麥芽假單胞菌對(duì)萬(wàn)古霉素敏感，有審批，在病程中有詳細(xì)記錄，1例選用萬(wàn)古霉素、泰能、夫西地酸、頭孢噻利，痰培養(yǎng)多次監(jiān)測(cè)出肺炎克雷伯桿菌，對(duì)以上藥品敏感，血象高，有用藥指征，有審批手續(xù)，審批規(guī)范，在病程中有詳細(xì)記錄。

1、血液科：多發(fā)性骨髓瘤，選用氨曲南，血培養(yǎng)：大腸埃希菌，對(duì)氨曲南敏感，有用藥指征，審批手續(xù)全，但在病程中未作詳細(xì)記錄。

2、新生兒：1例選用泰能，患者上呼吸機(jī)，病情重，有用藥指征，血培養(yǎng)陰性，無(wú)審批手續(xù)，但在病程中作詳細(xì)記錄。

3、icu：1例選用泰能，血培養(yǎng)：大腸埃希菌，對(duì)泰能敏感，有用藥指征，有審批手續(xù)，在病程中做詳細(xì)記錄。

4、腫瘤內(nèi)科：1例選用泰能，期間選用多種抗菌藥物治療效果不佳，有會(huì)診記錄，宮腔分泌物陰性，有審批手續(xù)，在病程中作詳細(xì)記錄。

5、呼吸內(nèi)科：1例選用頭孢吡肟，患者病情重，有病原學(xué)檢測(cè)，審批手續(xù)全，在病程中做詳細(xì)記錄。存在問(wèn)題：

1、特殊級(jí)抗菌藥物審批基本規(guī)范，但個(gè)別病區(qū)的氨曲南使用不合理，無(wú)指征用藥，且存在無(wú)審批情況。

2、大多數(shù)病區(qū)在醫(yī)囑中存在越級(jí)使用情況？？

3、使用特殊級(jí)抗菌藥物前基本都做了病原學(xué)檢查，但培養(yǎng)陰性率較高，需提高細(xì)菌檢查陽(yáng)性率。這樣選藥才能更加規(guī)范性、合理性。

4、選藥需根據(jù)患者感染部位常見(jiàn)病原菌來(lái)合理選擇，比如：扁桃體炎、左頰部腫塊一般病原菌考慮陽(yáng)性菌感染，選用青霉素類(lèi)或一、二代頭孢即可，對(duì)過(guò)敏情況可選擇克林霉素，選用氨曲南不適宜。整改措施：

1、加強(qiáng)抗菌藥物相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)

醫(yī)院應(yīng)定期組織臨床醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)，通過(guò)編寫(xiě)抗菌藥物學(xué)習(xí)材料、組織院內(nèi)研討會(huì)、邀請(qǐng)專(zhuān)家講座等學(xué)習(xí)方式，介紹合理用藥知識(shí)、相關(guān)藥學(xué)信息、藥品管理法規(guī)等，以增強(qiáng)合理用藥的意識(shí)，提高合理用藥水平。

2、加強(qiáng)病原學(xué)檢測(cè)

臨床上盡量選用細(xì)菌敏感高的藥物，同時(shí)要考慮細(xì)菌的耐藥性，盡量使用抗菌譜窄的藥物。定期向全院及臨床科室通報(bào)階段性的病原菌流行趨勢(shì)，細(xì)菌耐藥及藥敏監(jiān)測(cè)情況，以及本階段使用頻繁、用量大的抗菌藥物種類(lèi)，以此指導(dǎo)臨床合理用藥。

3、加強(qiáng)對(duì)特殊級(jí)抗菌藥物管理

患者使用特殊級(jí)抗菌藥物應(yīng)有嚴(yán)格的臨床用藥指征或依據(jù)，需使用時(shí)應(yīng)填寫(xiě)《特殊使用抗菌藥物申請(qǐng)表》，并由臨床科主任或主任簽字后經(jīng)抗感染相關(guān)專(zhuān)家會(huì)診同意審批簽字后方可使用。目前我院在使用特殊級(jí)抗菌藥物會(huì)診時(shí)，專(zhuān)家簽字一般為單人簽字，建議由兩人或兩人以上專(zhuān)家組集體簽字較好。

合理用藥辦公室

2013-04-25

2023年越級(jí)使用抗菌藥物申請(qǐng)表 抗菌藥物越級(jí)使用審批表篇五

醫(yī)院特殊使用抗菌藥物的管理制度

根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號(hào)）文件的要求，結(jié)合本院的實(shí)際情況，對(duì)我院抗菌藥物分級(jí)管理的“特殊使用”部分抗菌藥物的臨床使用規(guī)定如下:

一、“特殊使用”抗菌藥物臨床使用管理制度。

1、醫(yī)院實(shí)行“特殊使用”抗菌藥物臨床應(yīng)用會(huì)診制度。

2、具有高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可授予特殊使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。

3、臨床應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理委員會(huì)成員會(huì)診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開(kāi)具處方。

4、門(mén)診醫(yī)師不得開(kāi)具特殊使用級(jí)抗菌藥物處方。

5、特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診人員由具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等具有高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師和感染專(zhuān)業(yè)臨床藥師擔(dān)任。

二、“特殊使用”抗菌藥物使用程序及方法。

1、一般情況下，使用科室提出申請(qǐng)，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)召集醫(yī)院藥物治療委員會(huì)專(zhuān)家2人（包括臨床藥師1人），會(huì)診批準(zhǔn)同意后，填寫(xiě)“特殊使用抗菌藥物申請(qǐng)表”，由副主任醫(yī)師及以上人員開(kāi)具處方使用，藥劑科保留申請(qǐng)表備查。

2、緊急情況下，未經(jīng)醫(yī)院藥物治療委員會(huì)專(zhuān)家會(huì)診同意或越級(jí)使用的，處方量不得超過(guò)1日用量，并做好相關(guān)病例記錄，并于48小時(shí)內(nèi)辦理會(huì)診批準(zhǔn)手續(xù)。

3、臨床科室應(yīng)提前做好準(zhǔn)備，安全、及時(shí)的使用“特殊使用”藥品。

4、未按照規(guī)定辦理相關(guān)審批手續(xù)的，按照醫(yī)院違規(guī)違紀(jì)的相關(guān)管理規(guī)定處理。

5、需會(huì)診后特殊使用的抗菌藥物如下： 其他β-內(nèi)酰胺類(lèi):氨曲南 碳青霉烯類(lèi)：亞胺培南/西司他丁 糖肽類(lèi)：萬(wàn)古霉素