最新復婚申請書 復婚申請書(十七篇)

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復婚申請書 復婚申請書篇一

我叫__________，______年_____月出生，漢族，_________________市_______區(qū)人，__________年____月入伍，中共黨員，現(xiàn)為_________________戰(zhàn)士，我想和________結婚。___________年_____月出生，漢族，____________人，她在政治上和思想上穩(wěn)定可靠，熱愛國家，擁護中國共產(chǎn)黨。我與自__________年認識并確立戀愛關系，相互理解，相互信任，感情基礎牢固，戀愛多年，思想成熟，經(jīng)相互協(xié)商，家人支持，自愿與______結婚，懇請黨組織批準。

此致

敬禮!

申請人：_________________

__________年______月____日

復婚申請書 復婚申請書篇二

申請人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路358號，系__________建筑工程有限公司職工。

委托代理人：_________________，__________律師事務所律師。聯(lián)系電話_____________

請求事項：_________________

請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑒定。

事實與理由：_________________

_____年_____月_____日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現(xiàn)場被在同一現(xiàn)場施工的另一公司的裝載機砸傷，經(jīng)蘭州市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往__________人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫(yī)院住院治療257天，于_____年_____月_____日出院并轉往__________附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至_____年_____月_____日好轉出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

此致

__________勞動能力鑒定委員會

申請人：_________________王__________

20__________年__________月__________日

以上就是勞動能力鑒定申請書范本的內(nèi)容，可根據(jù)自身的情況條件自行修改使用。

復婚申請書 復婚申請書篇三

購房合同撤銷申請書

甲方：_________________(品牌公司)

乙方：_________________(你)

根據(jù)實際情況，在平等協(xié)商，自愿互諒的基礎上，本于誠信，甲乙雙方達成如下協(xié)議：_________________

第一、甲乙雙方同意解除_____________年__________月__________日簽訂的《_____________合同》及其它相關協(xié)議。自協(xié)議解除之日起，甲乙雙方彼此之間的權利、義務關系自行消滅。甲乙雙方相互不再以任何形式追求對方的違約責任。

第二：_________________甲乙雙方同意對于合同訂立、執(zhí)行過程中各自的任何形式的損失自行負責擔。

第三：_________________鑒于合同未能履行是由于客觀經(jīng)濟形勢變遷造成的，甲方同意于本協(xié)議簽訂之日一次性退還乙方已經(jīng)交納的保證金_____________元。

第四、未盡事宜雙方協(xié)商解決。

甲方：_________________

乙方 ：_________________

日期：_________________

復婚申請書 復婚申請書篇四

x銀行：

我單位于________年____月____日，在你行開立一張銀行匯票，開具匯票號碼為：，收款人為：.金額為￥.00（人民幣x元整）因原因，現(xiàn)申請退票。由本單位負責，由此產(chǎn)生的一切責任和糾紛，由我單位負責。

此致！

退回賬戶如下：

x公司

________年____月____日

復婚申請書 復婚申請書篇五

_______________派出所：?

本人_______________，__________歲，戶籍為貴轄區(qū)__________路__________號(與前妻_______________戶籍一致)。_____________年_____月__________日,本人因與前妻_______________感情不合而在_______________民政局辦理了離婚登記(或經(jīng)__________人民法院判決離婚)。按離婚協(xié)議的約定(或按法院判決書的判決),__________路__________號的房屋歸前妻_______________所有,為此,本人須搬離該處。根據(jù)__________市戶籍管理相關規(guī)定和本人需要，特申請將在貴轄區(qū)__________路__________號的本人戶口遷移到原籍__________區(qū)__________路__________號_____________小區(qū)__________號。

望早日批復!

申請人：_________________(手寫簽名)

_____________年_____月__________日

戶口遷移申請書(遷入地)

_______________派出所：_________________

本人_______________，__________歲，戶籍為__________路__________號(與前妻_______________戶籍一致)。_____________年_____月__________日,本人因與前妻_______________感情不合而在_______________民政局辦理了離婚登記(或經(jīng)__________人民法院判決離婚)。按離婚協(xié)議的約定(或按法院判決書的判決),__________路__________號的房屋歸前妻_______________所有,為此,本人須搬離該處。根據(jù)__________市戶籍管理相關規(guī)定和本人需要，特申請將在__________路__________號的本人戶口遷移到貴轄區(qū)__________區(qū)__________路__________號_____________小區(qū)__________號。

望早日批復!

申請人：_________________(手寫簽名)

_____________年_____月__________日

復婚申請書 復婚申請書篇六

銀行預留印鑒變更說明

北*銀行金融街支行：

茲有我公司：北京商貿(mào)有限公司，在貴處設立對公賬戶：，近期根據(jù)公安局相關要求，將原財務章銷毀更換為新的財務章，故到貴處辦理銀行預留印鑒變更手續(xù)，敬請接洽并予以協(xié)助！

本公司承諾：對于財務章變更所導致的一切財務問題與北京銀行無關，一切后果由本公司承擔。

此致敬禮

北京商貿(mào)有限公司

20__年12月6日

復婚申請書 復婚申請書篇七

我叫，今年xx歲。畢業(yè)于x大學系，現(xiàn)申請公司銷售經(jīng)理助理職務。現(xiàn)本人對銷售經(jīng)理助理這個工作崗位談一下自己的粗淺看法和認識，請領導批評指正。

其一：先談一下我個人。我的為人比較低調(diào)，辦事比較認真，信奉“明明白白做人，實實在在做事”的原則。無論做任何事，無論在任何時候，我對所從事的工作都從不張揚；無論大事小事，我一律都會認認真真地對待。我還是個善于學習，敢于挑戰(zhàn)困難的人。我深知：一個人的能力是有限的，現(xiàn)在是知識經(jīng)濟的時代，社會變化日新月異，新生事物層出不窮。面對這些變化，如果我們不能很快地提升自已的個人能力，提高自已的業(yè)務水平，那么我們就適應不了這個社會，被淘汰是必然的。在日常工作中，我非常重視自我修養(yǎng)、重視學習。我更重視理論知識和實踐能力的結合，能夠把學習到的知識應用于實際工作當中，用于提高自身的業(yè)務水平、工作效率，使業(yè)務水平和自身修養(yǎng)同步提高。在工作時我能夠全力以赴，講求效率和效益，同時我還能以嚴謹?shù)穆殬I(yè)操守，高尚的職業(yè)道德來約束自己；我也很重視集體利益要凌駕于個人利益之上的原則，不因公旬私，不謀私利，不循私情，在日常工作中，我能夠做到把個人利益拋開，顧全集體利益。

其二：再談一下工作崗位的打算與計劃。銷售經(jīng)理助理一職，對我而言，是一個挑戰(zhàn)，有些壓力；也還是一個機會，能夠充分展現(xiàn)自己的理想和抱負。我非常珍惜也非常希望公司的領導能給我這樣一個發(fā)揮自己才能的機會。我將把這份感激之情化為工作的熱情，壓力轉化為工作的動力，精心準備，扎實苦干，一絲不茍地完成領導交給我的任務。

在日常工作中，我將遵守四個原則：一精，二細，三準，四助。一精：就是做事要精力集中，精心準備，精細安排，把所從事的崗位，鑄造成精品崗位，把每一件領導交付的事情，打造成精品工程；二細：就是辦事要細心，工作要細致，要多為領導考慮，多替集體著想，事無巨細，一律認真對待，決不馬虎；三準：一是要干標準活，站標準崗，嚴格按標準規(guī)程作業(yè)；二是辦事做人要有嚴格的準則，一諾千金，時間要準，數(shù)字要準，要嚴格遵照工作的進度；四助：就是要成為領導的助力、助手，急領導所急，想領導所想，勤跑腿，多匯報，當好參謀助手。我想，就銷售經(jīng)理助理這個崗位職能來說，所處的地位和它的職責、作用決定了其工作性質(zhì)。一是服從，一切工作要聽從領導的吩咐和安排；二是領會，要完全理解、遵照領導的意圖辦事；三是執(zhí)行，要堅決地落實貫徹領導意志，強化執(zhí)行力。但是服從性并不是被動性，很多工作可以提前預測、積極主動地開展，及時準確地掌握各方面的工作動態(tài)，及時向領導反饋各方面的信息，注重調(diào)查分析，為領導提供決策參考；同時，工作還要講策略，講工作藝術，認真、科學地搞好領導與領導、同事與同事、部門與部門之間的溝通協(xié)調(diào)工作，不能扯皮、推脫、出現(xiàn)工作空檔。我將根據(jù)實際情況進行合理分工、合理安排，認真落實崗位責任制，確保工作井然有條。同時還要能創(chuàng)造性地工作，在堅持和發(fā)揚好的傳統(tǒng)的同時，根據(jù)新的形勢、新的任務不斷探索辦事員工作的新思路、新辦法和新經(jīng)驗，但是增強工作創(chuàng)造性的同時，我一定注意辦事到位而不越位，真正成為領導的參謀助手，成為上、下溝通的橋梁。能夠把學習到的知識應用于實際工作當中，用于提高自身的業(yè)務水平、工作效率，使業(yè)務水平和自身修養(yǎng)同步提高。

申請人：

20__年x月x日

復婚申請書 復婚申請書篇八

申請人：_________________

被申請人：_________________有限公司

申請調(diào)取證據(jù)的內(nèi)容：

被申請人北京_______有限公司通過支票支付給北京_______有限公司的房租水電等費用，支付上述費用的銀行賬戶打款記錄：

_____年_____月，金額________元

_____年_____月，金額________元

_____年_____月，金額________元

調(diào)取證據(jù)的原因及證明的事實：

被申請人提交的與北京______貿(mào)易有限公司簽訂的協(xié)議為虛假協(xié)議。因為事實并不如協(xié)議中第三條所稱：“乙方在經(jīng)營期間所產(chǎn)生的租賃費用、人員工資、水電費等全部費用由乙方自行承擔?！贝朔孔馑姷睦U納事實情況能夠客觀證明被申請人與北京____________有限公司簽訂的協(xié)議的真?zhèn)巍Ｓ纱丝蛇M一步證實，上述兩個公司的關聯(lián)性，被申請人應依法承擔的法律責任。

此致

____________區(qū)人民法院

申請人：_________________

_____年_____月_____日

復婚申請書 復婚申請書篇九

申請人：______________,性別，__________年_____月_____日生，民族，住__________市__________路_______________號，系________________職工。

請求事項：

請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑒定。

事實與理由：

_____________年_____月_____日_____________時左右，申請人在從事單位_______________中，被_____________傷，經(jīng)_______________市勞動局認定為工傷。申請人被送往_____________醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：________________等。在_____________醫(yī)院住院治療__________天，于_____________年__________月__________日出院。申請人由于身體__________遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動能力，_____________生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

此致

_________________勞動能力鑒定委員會

申請人：______________

_________________年__________月__________日

復婚申請書 復婚申請書篇十

尊敬的校領導、班主任老師：

我是10屆電子商務與物流管理專業(yè)的學生，名字叫，學號是.本人曾在20__年2月份因為違反了學校的規(guī)章制度。學校根據(jù)第x條第x款規(guī)定，給予我相應的嚴重警告處分。

經(jīng)過這幾個月的時間來的深刻反思，我為自己當時一時貪玩的不理智行為深深感到內(nèi)疚、追悔莫及，并對自己思想上的錯誤根源進行深挖細找，認清了違紀造成的嚴重后果。之所以發(fā)生違紀事件，是本人平時學習不夠、要求不嚴、思想覺悟不高。就算是有認識，也沒能在行動上真正實行起來。沒有紀律觀念和集體觀念，但是這個處分給我敲響了警鐘，我幡然醒悟，理解到?jīng)]有規(guī)矩不成方圓，犯了錯誤就要受到處罰，所以處分下達以后，我沒有怨天尤人，而是潛心從自己身上找錯誤，查不足。所以這幾個月來，我處處嚴格要求自己，在紀律和學習上都比以前更加努力，現(xiàn)在我較之以前已經(jīng)有了很大改變，現(xiàn)在的我，有較強的紀律觀念，也懂得了身為一名學生哪些事是可以做的，哪些是不可以做的；生活中，我在各方面都極力爭取做到讓人無可挑剔。但人無完人，我在一些學習和生活的細節(jié)中可能還存在有一定不足，不過我會努力把壞習慣全都改掉，成為一名優(yōu)秀的學生的?！俺砸粔q、長一智”，今后我一定要和同學、班干部以及學校社會加強溝通。保證今后不再出現(xiàn)類似違反校紀校規(guī)的情況。

之后，我也與班主任溝通他也沒有怎么批評我，而是鼓勵我，希望我不要抱怨別人和環(huán)境，要勇敢的去面對錯誤，爭取后面的做的更好，甚至努力去做出更出色的成績來彌補這次錯誤。在與領導老師的交談之后，我不僅認識到了我犯的錯誤，還懂得了我后面該怎么去做。事實上，這幾個月來，我也按老師們的希望在努力著。首先，思想上，不斷加強自己的修養(yǎng)，提升思想認識。與時俱進，了解社會發(fā)展動態(tài)，認識社會發(fā)展趨勢。作為中專生，剛剛進校的學生，我要讓自己知道以后要如何的去認真學習。好對以后自己出社會，為社會做一份有用的貢獻。

如今我已沒有曠課，偶爾因點事情遲到。但是我已經(jīng)盡了自己的努力了。

以上是我在這幾個月來的主要表現(xiàn)，希望領導老師審查。并懇請學校領導老師準予取消處分。我非常感謝老師和學生會干部對我所犯錯誤的及時指正，我保證今后不會再有類似行為發(fā)生在我身上，希望老師和同學們在今后的工作、生活、工作中多多幫助我，幫助我克服我的缺點，改正我的錯誤。為了挖掘我思想上的錯誤根源，我在此進行了十分深刻的反思和檢討。也真心地希望我能夠得到改正的機會。請老師和同學們多多監(jiān)督我。

相信老師看到我這個態(tài)度也可以知道我對這次事件有很深刻的悔過態(tài)度，相信我的悔過之心，我的行為不是向老師的紀律進行挑戰(zhàn)，是自己的一時失足，希望老師可以原諒我的錯誤。

由于本人今后人生的道路還很長，“懲前毖后，治病救人”，在此特申請學校撤銷本人的嚴重警告處分，給我一次改過自新的機會。

特此申請，望早日批準為盼！

此致

敬禮！

申請人：

申請日期：

復婚申請書 復婚申請書篇十一

被鑒定人：_________________，男，40歲，籍貫：_________________縣，職業(yè)：_________________工人，身份證號碼：________________，住址：_________________省__________縣__________號，郵編：________________.

申請人：_________________陜西_______________公司聯(lián)系電話：________________

委托代理人：_________________

聯(lián)系電話：_________________

用人單位名稱：________________有限責任公司，地址：_________________市_______________路_______________號,郵編：_____________.

工傷認定部門及時間：_________________市勞動和社會保障局，__________年_____月_____日。

收到市級鑒定結論時間及等級：_________________年_____月_____日，傷殘_____級。

申請鑒定的類別：_________________勞動能力鑒定。

事實與理由：_________________

_____________年__________月__________日被鑒定人因工受傷，后經(jīng)__________勞動能力鑒定委員會評定傷殘等級為_____級。申請人認為鑒定結論明顯偏高。依據(jù)《勞動能力鑒定-職工工傷與職業(yè)病致殘等級》(gb\t16180-20__)規(guī)定應評定傷殘等級為_____級，申請人因不服__________勞動能力鑒定委員會的鑒定結論，特申請貴委對勞動能力再次鑒定。

此致

__________勞動能力鑒定委員會

申請人：_________________陜西_______________公司

年? ? ? ? ? ???月? ? ? ? ? ?? 日??

復婚申請書 復婚申請書篇十二

申請人：_________________

申請事項：

申請貴院退還由貴院劃扣的(20__)川0112民初3803號案執(zhí)行款共計人民幣_________________元

事實與理由：

申請人因與申請人_________________糾紛，于 _________________ 年向貴院提起訴訟，經(jīng)貴院依法審理后作出(20__)川

民初字第123號生效民事判決書?，F(xiàn)鑒于，該案已執(zhí)行完畢，故特向貴院申請退還執(zhí)行款項人民幣 _________________ 元至以下賬戶：_________________開戶人：_________________開戶行：_________________賬號：_________________。

此致

_________________區(qū)人民法院

申請人：_________________

_________________年_________________月_________________日

附：身份證復印件、銀行卡復印件。

復婚申請書 復婚申請書篇十三

申請人：_________________，性別：_________，民族：_________，__________年_____月_____日生，住_________________________，身份證號碼________________。

被申請人：_________________，性別：_________，民族：_________，__________年_____月_____日生，住_________________________，身份證號碼________________。

請求事項：

1、依法采取強制執(zhí)行措施，責令被申請人履行(_______)_______民初__________號民事調(diào)解書的內(nèi)容;

2、本案執(zhí)行費用由被申請人承擔。

事實和理由：

申請人__________與被申請人__________因合同糾紛一案，經(jīng)______________區(qū)人民法院于_______年_____月_______日作出(_______)_______民初_______________號民事調(diào)解書，判令被申請人____________，____________年__________月_____日之前歸還申請人__________依據(jù)___________________________________。該調(diào)解協(xié)議現(xiàn)已生效，但被申請人仍拒不履行調(diào)解協(xié)議確定的義務。無奈，申請人現(xiàn)依據(jù)《民事訴訟法》第212條之規(guī)定，特向貴院申請予以強制執(zhí)行。

此致

________________人民法院

申請人：_______________

________年_____月_____日

復婚申請書 復婚申請書篇十四

________市招標投標管理委員會：

我區(qū)_______地區(qū)民宅改造建設項目，根據(jù)_______發(fā)〔〕_______號文件批準，現(xiàn)已具備施工條件，特申請通過招標選擇施工單位，請批準為盼。

附件：

1、《招標準備情況一覽表》4份

2、《_______地區(qū)民宅建造后的樓群圖示》10份。

申請單位：_______區(qū)民宅改造

工程管理處（公章）

負責人：_______（簽章）

________年____月____日

復婚申請書 復婚申請書篇十五

“誠信或者忠誠，并不機械地等于終身服務于一家公司。人和企業(yè)都在時刻的改變著，對于企業(yè)而言，隨著公司的發(fā)展變遷，過去適合的員工未來可能不再適合他的職位;對于個人來說，一個公司過去可能是他最佳的選項擇，隨著時間的流逝，現(xiàn)在可能已經(jīng)無法激發(fā)他最大限度地發(fā)揮他的激情和才干?！?/p>

當我在凌晨三點讀到這段話時，心里面感慨萬千，久不能眠。。。。于是我打開電腦，給您寫了這封辭呈。

去年底開始，去與留這二字，在我心里一直反復。直到我想到了這句話“當您在很難作出選擇的時候，您必須尊重發(fā)自你內(nèi)心的聲音”。當初進入公司時您對我的滿懷期許。而我自持在外企呆過，做事條理清晰，對自已充滿信心，看不到自已的短處。想起這些至今令我汗顏。

記得當時我在工作上遇到困難與挫折，我與我夫人商量準備離開公司時。我夫人一句意味深長的話讓我留了下來。她說：“您先呆著看看，有的時候壞事它也末必是壞事”。我現(xiàn)在得感激她，因為現(xiàn)在看來，她的話是對的。是她的這句話，使我在工作之余每天都在反省自已的不足之處，并想辦法加以彌補。我終于明白了一個道理，一個人在反省中不斷完善和超越自我是多么的重要。

it是一個技術性很強的行業(yè)，個人曾經(jīng)歷過一個又一個開發(fā)工具從受到大家的追捧到被冷落。最后我發(fā)現(xiàn)，我應抓住其中的一些基礎的，和永恒的不變因素，即便人人都有權力去選擇他感興趣的部分。因此我努力的找到了自已的興趣與擅長。并不斷努力的學習。

在這三年的工作時間里曾經(jīng)有過的激情，迷惘，彷徨，和溫暖，感悟，奮進。父親交給我的堅毅，誠實的心態(tài)使我在這些過程中堅難的走了過來，并在工作中，生活中不斷的修正自已，努力的提高自已的認識。我也并因此而重拾生活的信心。

回首過去,當我想到“要有足夠的胸懷來接受你不能改變的事情,要有足夠的勇氣來改變你能改變的事情,要有足夠的智慧來區(qū)分二者的不同.”時,我恍然大悟,原來是因為自已的胸懷不夠.人生無法重來,但是可以隨時重新來,我有選擇的權力……

曾記起研究開發(fā)部的朝氣，熱情。技術工程部的和諧，沉穩(wěn)，責任。這些都給我留下難以磨滅的印象，它已深深的印在我的腦海里，也必將讓我時常想起一起共事過的各位同仁。

最后我發(fā)自內(nèi)心地感謝和一起工作過的同仁，我曾經(jīng)和他們度過了一段非?？鞓返?，令我難忘的時光。

感謝您這幾年來對我的厚愛，對我自身存在缺點的包容，以及對我在工作中所犯錯誤的指正。您那顆正直的心，滿懷激情的人生態(tài)度、寬廣的胸懷、機敏的處事方式、必將令我受用終身。

也正因此，我祝愿您，您也必將用您的智慧引領公司走向一個更加高遠的，全新的末來……

復婚申請書 復婚申請書篇十六

_______________派出所：

本人_______________，男，__________年__________月__________日生，__________文化。身份證號碼：______________，戶籍所在地為_______________，農(nóng)業(yè)(城鎮(zhèn))戶口，戶主為本人父親_______________，身份證號碼：________________，另有家庭成員_____名，分別是：_________________本人母親_______________，身份證號碼：_____________;本人奶奶_______________，身份證號碼：________________;本人妻子_______________，身份證號碼：________________;本人女兒(兒子)_______________，身份證號碼：________________.鑒于本人現(xiàn)已結婚成家并已有小孩，經(jīng)濟已獨立，加之四代同堂，不同時代的人生活習慣、消費觀念等難免存在代溝，不利于家庭和諧。經(jīng)與全體家庭成員協(xié)商一致，同意本人(_______________)及本人妻子(_______________)和女兒(_______________)從原戶中分出，另行立戶，戶主為本人，特向貴所提出分戶申請，落戶仍在________________.敬請批準予以分戶為謝。

申請人及家庭成員(簽字)：_________________

_____________年__________月__________日申請人：_________________滕__________，男，漢族，現(xiàn)年55歲，住__________縣。

申請人：_________________馬__________，女，漢族，1962年12月7日出生，住址同上，系滕__________妻子

請求事項：

1、請求對申請人住房損失進行鑒定。

2、請求對申請人房屋損失原因進行鑒定。

事實及理由：

申請人滕__________、馬__________訴梁__________等損害賠償糾紛一案訴至__________縣人民法院，貴院已經(jīng)立案。本案的被告梁__________等的行為已經(jīng)對申請人家庭住房造成損壞，現(xiàn)已不能入住正常生活。根據(jù)我國有關法律規(guī)定，為維護申請人的合法權益，申請人申請對自家房屋做損失鑒定及損失原因鑒定。

此致

__________縣人民法院

申請人：__________

_______年_______月_______日

復婚申請書 復婚申請書篇十七

工傷認定勞動能力鑒定申請書

申請人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路358號，系__________建筑工程有限公司職工。委托代理人：_________________，__________律師事務所律師。聯(lián)系電話_____________

請求事項：_________________請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑒定。

事實與理由：_________________20__年2月9日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現(xiàn)場被在同一現(xiàn)場施工的另一公司的裝載機砸傷，經(jīng)蘭州市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往__________人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫(yī)院住院治療257天，于20__年10月30日出院并轉往__________附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至20__年6月3日好轉出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

此致

__________勞動能力鑒定委員會

申請人：_________________王__________

20___ 年 ___ 月 ___ 日