最新醫(yī)療保險索賠申請書(模板20篇)

公共安全事關人民幸福和社會穩(wěn)定，我們需要加強安全管理。寫總結時，我們要注重邏輯和結構的合理性，使讀者能夠清晰地理解我們的意思。以下是小編為大家收集的相關資料，供大家參考和學習。

醫(yī)療保險索賠申請書篇一

蔡甸區(qū)醫(yī)保辦：

本人__，生于1958日，女，患風濕性心臟病已有32年。因為患病時間長且病情嚴重，被醫(yī)生診斷為心臟病重癥患者。雖然這三十年我長期堅持服藥，但是后期仍然出現了腿腳水腫、不能平臥休息、咯血等癥狀，醫(yī)生說不能再采取保守治療，必須進行手術治療。20__年2月，我在武漢市協(xié)合醫(yī)院接受了主動脈瓣和二尖瓣雙瓣置換手術。手術雖然成功，但因為置換的瓣膜為金屬瓣，所以需要終身服用抗凝藥防止血栓形成和定期進行檢查。

20__年7月份，我在武漢市協(xié)合醫(yī)院接受復查的時候，被醫(yī)生告知：因為長期受風濕侵害，心肌已經受到嚴重損害，要馬上進行第二次手術置換三尖瓣，否則性命堪憂。三尖瓣置換手術在全國都沒有幾例，如果不是心臟受到嚴重損害，不到最后一步是不會置換三尖瓣。20__年11月份我?guī)е┮话训男膽B(tài)接受了這次手術，雖然手術順利，但是由于我的身體太差，又接受了兩次這么大的手術，恢復很慢，后期仍需大量的時間、金錢來恢復，再加上上次置換雙瓣需要終身服用抗凝的藥，特此向醫(yī)保辦提出重癥醫(yī)保申請。

申請人：__。

20__年4月2日。

醫(yī)療保險索賠申請書篇二

尊敬的蘭坪縣民政局領導：

本人系蘭坪縣、金頂鎮(zhèn)、金龍村委會四組村民張紅蓮，女，白族，初中文化，現齡28歲。我于20xx年5月結婚后，由于家庭經濟狀況較為困難，并一直隨愛人進城務工，根據家庭經濟收入的能力，結婚后幾年來一直不要小孩，在農村我已是高齡已婚婦女。直至20xx年初，與愛人考慮成熟后，決定準備生育要小孩。

20xx年4月7日，一直在麗江與愛人務工的我在家人陪同下，前往萬和醫(yī)院做產前正常檢查，卻被專家醫(yī)生確診為嚴重的宮外孕破裂，這在萬和醫(yī)院手術治療還是風險與考驗，并且根據我和愛人在麗江的打工情況，為了便于相互照顧和治療的安全性，最后在相關專家醫(yī)生的建議下，結合我們的實際情況，商定在麗江就地手術治療。因此，20xx年4月9日在家人的陪同下入住麗江市人民醫(yī)院進行手術治療，于20xx年4月17日初步治愈出院，手術治療時間共9天，花費了我們多年的打工積蓄。導致當前我們的生活狀況非常困難，加上我本人身體需要長時期的調養(yǎng)，短時期內無法做工。為此，特向上級民政部門相關領導提出申請，望按照相關的大病醫(yī)療保險報銷程序給予辦理有關手續(xù)為謝!

特此申請。

申請人：xxx。

20xx年xx月xx日。

醫(yī)療保險索賠申請書篇三

尊敬的領導：

我叫xx，是xx學校的一位老師，今年38歲。

我于20xx年x月在xx學校打排球時不慎扭傷左足，當時腳有點痛，后自行購買云南白藥噴霧劑外用，疼痛較前稍好轉，后未予以重視未曾就診治療。

20xx年xx月xx日曾就診常寧市中醫(yī)院門診部，查左足正側位未見明顯異常，未予以其他特殊處理，后自行觸摸發(fā)現左足跟一腫塊，大小約2cm，行走疼痛加劇，后到南華大學附屬第一醫(yī)院檢查，檢查結果顯示：左足跟腱改變，左踝關節(jié)積液，需住院進行手術。

為了醫(yī)療費的報銷問題，我和我的'家人先后多次來到醫(yī)保中心和保險公司，但兩處都不予授理，我病情越來越重，左腳行走也頗感吃力，醫(yī)生也告誡我應盡早治療，否則，有后顧之憂，萬般無奈之下，我住進了醫(yī)院，動了手術，個人自己結清了所有費用。

申請人：xx。

20xx年xx月xx日。

醫(yī)療保險索賠申請書篇四

xx市醫(yī)保中心：

本人為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的參保人，于去年x月x日辦理了參保手續(xù)，并按時繳費。按照本市有關規(guī)定，本人應于x月開始享受醫(yī)保住院統(tǒng)籌資格。醫(yī)療保險報銷申請書。在醫(yī)?？I到手之前，本人因xxx疾病，在xxxx醫(yī)保定點醫(yī)院住院治療，現申請予以審核報銷。后附本人身份證復印件、醫(yī)保定點醫(yī)院出院小結、住院費用清單、結算發(fā)票。

申請人：

時間：

醫(yī)療保險索賠申請書篇五

尊敬的公司領導：

您好！

首先感謝公司領導對我的栽培和幫助。我是一名xx，于xx年x月進入公司工作，至今已有x年。公司的`不斷發(fā)展壯大，我個人的能力也在不斷提升和進步。由于珍惜并且熱愛這份工作，因此在自己的崗位上，我一直努力工作，認真負責。在此，特向公司申請給予我購買社保的請求，希望公司能夠批準為盼，謝謝！

此致

敬禮！

申請人：

xx年x月x日。

醫(yī)療保險索賠申請書篇六

申請日期：

衛(wèi)生局印制。

填表說明。

二、“申請內容”一欄由醫(yī)療機構填寫申請定點資格的意向。

三、機構類型為：醫(yī)院、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、藥店、其它。

四、“大型醫(yī)療設備清單”縣級及以上醫(yī)療機構填寫萬元以上設備件數，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫元以上設備件數，其他醫(yī)療機構填寫500元以上設備件數。

1、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件;。

2、特殊診療活動如：母嬰保健、放射治療等執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件;。

2、醫(yī)療收費許可證副本及復印件;。

3、大型設備使用登記(許可)證及復印件;。

4、醫(yī)務人員花名冊、資格證書、執(zhí)業(yè)注冊證書及復印件;。

6、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等部門檢查合格的證明材料;。

7、藥品經營品種、收費項目及價格清單(醫(yī)院提供電子文檔);。

8、內部管理各項主要規(guī)章制度;。

9、房契或租房協(xié)議及復印件(公立醫(yī)院除外);。

六、無衛(wèi)生技術類執(zhí)業(yè)資質、職稱的人員不列入統(tǒng)計范圍。

七、根據本單位特色提供不少于十種的單病種種類、價格目錄。并提供各單病種詳細計算依據。

醫(yī)療保險索賠申請書篇七

蔡甸區(qū)醫(yī)保辦：

本人x，生于1958日，女，患風濕性心臟病已有32年。因為患病時間長且病情嚴重，被醫(yī)生診斷為心臟病重癥患者。雖然這三十年我長期堅持服藥，但是后期仍然出現了腿腳水腫、不能平臥休息、咯血等癥狀，醫(yī)生說不能再采取保守治療，必須進行手術治療。20xx年2月，我在武漢市協(xié)合醫(yī)院接受了主動脈瓣和二尖瓣雙瓣置換手術。手術雖然成功，但因為置換的瓣膜為金屬瓣，所以需要終身服用抗凝藥防止血栓形成和定期進行檢查。

20xx年7月份，我在武漢市協(xié)合醫(yī)院接受復查的時候，被醫(yī)生告知：因為長期受風濕侵害，心肌已經受到嚴重損害，要馬上進行第二次手術置換三尖瓣，否則性命堪憂。三尖瓣置換手術在全國都沒有幾例，如果不是心臟受到嚴重損害，不到最后一步是不會置換三尖瓣。20xx年11月份我?guī)е┮话训男膽B(tài)接受了這次手術，雖然手術順利，但是由于我的身體太差，又接受了兩次這么大的手術，恢復很慢，后期仍需大量的'時間、金錢來恢復，再加上上次置換雙瓣需要終身服用抗凝的藥，特此向醫(yī)保辦提出重癥醫(yī)保申請。

20xx年4月2日。

醫(yī)療保險索賠申請書篇八

xx學校領導：

根據《高風中學教職工勞動報酬分配方案》及《高風中學教師、職員個人門診醫(yī)療費用報銷的規(guī)定》的有關規(guī)定，本人醫(yī)療費用已超出個人帳戶，特向學校申請補助金，請校務會予以審核批示。具體情況為：本人醫(yī)保個人帳戶為xx元，實際醫(yī)療費用為xx元，醫(yī)療費用已超出個人帳戶xx元，超出部分補助金報銷80%為xx元。

申請人(簽名)：xx。

申請時間：20xx年xx月xx日。

醫(yī)療保險索賠申請書篇九

尊敬的領導:。

我是x的一名退休職工,名叫,于x年退休。退休前在廠里從事的是汽車噴漆工種。

退休后，我常感到身體不適,于x年經醫(yī)院診斷，我得的是再生障礙性貧血。醫(yī)生認為，我之所以得此病，是因為油漆中的化學物質所致，屬于職業(yè)病。后經多方醫(yī)治，病情仍然沒有好轉，所用治療費不計其數。僅19__年至20__年尚未報銷的住院費就高達近8000元。當時，因為廠里的情況也非常困難，連職工生活費都無法正常發(fā)放，廠領導考慮到我的特殊情況，報銷了我的部分醫(yī)療費用，并且承諾廠里一旦有錢一定給我優(yōu)先報銷。目前，廠領導已經更換了，我的醫(yī)療費的報銷卻沒有兌現。老的醫(yī)療費沒有報銷,新的醫(yī)療費還在連連不斷地產生。為了維持生命，依靠的是激素和輸血。高昂的費用確實讓我難以承受。

我相信,無論廠領導更換與否，面對我的如此狀況，面對如此脆弱的生命，面對一個曾經為工廠建設貢獻過青春而今已是疾病纏身的退休老工人請求決不會置之不理的。為此，我懇請領導根據《南昌市社會保險條例》及其他有關規(guī)定，落實我醫(yī)療費的報銷。

此致

敬禮!

南昌輕工機械廠退休職工：

20__年2月18日。

醫(yī)療保險索賠申請書篇十

金城江區(qū)（河池市）醫(yī)保所：

本人__x，男/女，現年歲，是金城江區(qū)（詳細地址）居民（低保戶），20__年__月__日因（意外傷害簡要情況），診斷為__在河池市第三人民醫(yī)院住院治療，現申請按基本醫(yī)療疾病報銷住院費用，望批準。

此致

敬禮

申請人：__。

__年__月__日。

醫(yī)療保險索賠申請書篇十一

尊敬的公司領導：

您好！

首先感謝公司領導對我的栽培和幫助。我是一名__，于_x年x月進入公司工作，至今已有x年。公司的不斷發(fā)展壯大，我個人的能力也在不斷提升和進步。由于珍惜并且熱愛這份工作，因此在自己的崗位上，我一直努力工作，認真負責。在此，特向公司申請給予我購買醫(yī)保的請求，希望公司能夠批準為盼，謝謝！

此致

敬禮！

申請人：_x。

日期：20_年x月_日

醫(yī)療保險索賠申請書篇十二

尊敬的xx縣工會：

我叫xxx，是xxx公司一名駕駛員，今年xx歲，沒有妻子和子女，只有兩位xxx多歲的年邁父母。我在20xx年xx月xx日入廠，月平均工資xxx元，其工資收入在省吃儉用的情況下，基本能維持一家人的生計，然而不幸的是在20xx年xx月x日，我因病入住xx市第一人民醫(yī)院，經醫(yī)院確診為急性淋巴型白血病，至今還躺在醫(yī)院的病床上，由于家庭無積蓄，短短的一個多月里，為了治病，我已欠下了xx萬多元的債務。

近期，醫(yī)院將安排化療治療，挽救生命，治療期至少四個療程，每一個療程需x至x萬元的費用，共計需xx多萬元，這個天文數字我一個工人實在難以支撐呀，但我只有咬牙設法渡過難關，親戚朋友那里幾乎借了一圈，在他們的幫助下，只籌到幾千元，漏洞實在太大，有如杯水車薪，我知道他們已竭盡各自所能。目前我在醫(yī)院進行的治療，為了維持身體基本營養(yǎng)，每天要注射一瓶醫(yī)院配置的營養(yǎng)液，每瓶300元左右，還有日?；居盟?、都非常昂貴，公司見我如此的`窘迫，給我提供了幫助，工資可以照常發(fā)放，但整個家庭的全部費用均靠我xxxx元工資，巨大的開支，使家庭基本生活費用已經入不敷出。為節(jié)省開支，我父母堅持自己拖著年邁的身體日夜守護、親自照料我的生活起居。

相對于其他家庭，我的家庭是一個再普通不過的家庭，工人兢兢業(yè)業(yè)的作風和自律精神，使我參加工作以來，在困難的時候從沒有向工會開過口。目前，家里經濟負擔已經實在過重，希望在我最困難的時期能得到我們工會的集體溫暖，拿到一些困難補助，以此來挽救我的生命。

所以特此提出申請，望能核查批準。

此致

敬禮！

申請人：

20xx年x月xx日。

醫(yī)療保險索賠申請書篇十三

本人___，女，__族，現年__歲，家住___村。

我于20__年8月份，突感心跳異常，并伴有頭暈等癥狀，后經__醫(yī)學院、__醫(yī)院確診為風濕性心臟病，心臟瓣膜鈣化病變，必須馬上做心臟手術，換心臟瓣膜。于是，20__年9月5日住進__醫(yī)學院，并于20__年9月10日進行了心臟瓣膜置換手術。在__醫(yī)學院住院手術治療11天，花去費用9萬余元。由于這種手術后仍須定期檢查和終身服用藥物，后續(xù)治療費用也是個無底洞。

由于我家住農村，沒有什么經濟來源，之前的手術治療已讓我的家庭負債累累，我又失去了勞動能力，我的家庭已經不堪重負，后續(xù)治療怎么辦呢？萬般無賴之下，我只有向民政部門求助，懇請市民政部門給予幫助！

此致

敬禮！

申請人：___。

申請時間：

醫(yī)療保險索賠申請書篇十四

有限公司：

本人__，身份證號：x，系__車間工人，在__年__月x日工作時不慎受傷，造成__，因傷勢不重，未到指定醫(yī)療機構就診，于__年x月x日至__年x月__日在__骨傷科診所進行治療，治療費用合計__元（大寫：人民幣__元整），費用明細詳見附件一（門診收費收據）?，F本人已完全康復，特向公司申請報銷此醫(yī)療費用，望給予批準為謝。

此致

敬禮！

申請人：

申請日期：__年__月__日

醫(yī)療保險索賠申請書篇十五

申請人:李、男、漢族、現年59歲，全家六口人。19年9月參加教育教學工作，現在在南召縣板山坪鎮(zhèn)南河小學任教，小學高級教師，工作已年滿37年。

申請事由:本人于20年2月6日因患腦出血疾病，經搶救治療現已脫離生命危險。但是不能行動，失去語言表達功能，生活能力完全喪失，現癱瘓在床。需請求上級予以經濟援助，繼續(xù)進行治療。

我20年2月6日晚上，突然患病，當晚即到南召縣人民醫(yī)院搶救，經院方搶救一天仍未脫離危險，后診斷為腦出血。因縣醫(yī)院條件限制不能手術，接著急轉南陽市中心醫(yī)院。在市醫(yī)院對我進行開顱手術治療，昏迷長達三十多天，多次手術后效果較好，把我從死神的手中奪了回來，家人、親屬及單位同事萬分高興。在市醫(yī)院治療期間，醫(yī)療費用高達8萬余元。

現在，因家庭經濟條件有限不能繼續(xù)住院治療，現離院回家做后續(xù)的康復治療，每天的醫(yī)療費用還高達200多元。由于生活不能自理，需有家人專業(yè)在家護理，妻子現年58歲，身患多種疾病，護理工作完全由打工的兒子承擔。治療費用僅靠微薄的.工資及親屬的資助難以承擔。為此，特申請上級給予救助，使我這位老教師的生命得以延續(xù)。

本人為黨工作已達三四十年，并且兢兢業(yè)業(yè)，樂為人師，無怨無悔。在我即將告別教壇的前夕，卻病魔纏身，倍感痛心和絕望。若能得到上級救助，家人及同事將萬分感激。我將和我的家人以一種知恩報恩之心積極配合治療，盡快恢復健康，以余熱回報社會。

特此申請。

20年10月16日。

醫(yī)療保險索賠申請書篇十六

尊敬的x縣工會：

我叫xx，是xx公司一名駕駛員，今年x歲，沒有妻子和子女，只有兩位xx多歲的年邁父母。我在20xx年xx月xx日入廠，月平均工資xx元，其工資收入在省吃儉用的情況下，基本能維持一家人的生計，然而不幸的是在20xx年xx月xx日，我因病入住x市第一人民醫(yī)院，經醫(yī)院確診為急性淋巴型白血病，至今還躺在醫(yī)院的病床上，由于家庭無積蓄，短短的一個多月里，為了治病，我已欠下了x萬多元的債務。

近期，醫(yī)院將安排化療治療，挽救生命，治療期至少四個療程，每一個療程需x至x萬元的費用，共計需x多萬元，這個天文數字我一個工人實在難以支撐呀，但我只有咬牙設法渡過難關，親戚朋友那里幾乎借了一圈，在他們的幫助下，只籌到幾千元，漏洞實在太大，有如杯水車薪，我知道他們已竭盡各自所能。目前我在醫(yī)院進行的.治療，為了維持身體基本營養(yǎng)，每天要注射一瓶醫(yī)院配置的營養(yǎng)液，每瓶300元左右，還有日常基本用藥、都非常昂貴，公司見我如此的窘迫，給我提供了幫助，工資可以照常發(fā)放，但整個家庭的全部費用均靠我xx元工資，巨大的開支，使家庭基本生活費用已經入不敷出。為節(jié)省開支，我父母堅持自己拖著年邁的身體日夜守護、親自照料我的生活起居。

相對于其他家庭，我的家庭是一個再普通不過的家庭，工人兢兢業(yè)業(yè)的作風和自律精神，使我參加工作以來，在困難的時候從沒有向工會開過口。目前，家里經濟負擔已經實在過重，希望在我最困難的時期能得到我們工會的集體溫暖，拿到一些困難補助，以此來挽救我的生命。

所以特此提出申請，望能核查批準。

此致

敬禮！

申請人：

20xx年xx月xx日。

醫(yī)療保險索賠申請書篇十七

尊敬的領導：

我叫x，是x學校的一位老師，今年38歲。

我于20__年11月份在__×學校打排球時不慎扭傷左足，當時腳有點痛，后自行購買云南白藥噴霧劑外用，疼痛較前稍好轉，后未予以重視未曾就診治療。20__年2月13日曾就診常寧市中醫(yī)院門診部，查左足正側位未見明顯異常，未予以其他特殊處理，后自行觸摸發(fā)現左足跟一腫塊，大小約2cm,行走疼痛加劇，后到南華大學附屬第一醫(yī)院檢查，檢查結果顯示：左足跟腱改變，左踝關節(jié)積液，需住院進行手術。

為了醫(yī)療費的報銷問題，我和我的家人先后多次來到醫(yī)保中心和保險公司，但兩處都不予授理，我病情越來越重，左腳行走也頗感吃力，醫(yī)生也告誡我應盡早治療，否則，有后顧之憂，萬般無奈之下，我住進了醫(yī)院，動了手術，個人自己結清了所有費用。

我是一名在編教師，每年都按國家要求交納醫(yī)療保險，為此，我懇請領導根據我市職工醫(yī)療保險條例及有關規(guī)定，落實我的醫(yī)療費的報銷，本人及全家不勝感激。

此致

敬禮!

申請人：

20__年9月28日。

醫(yī)療保險索賠申請書篇十八

xx市醫(yī)保中心:。

本人為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的參保人，于去年#月#日辦理了參保手續(xù)，并按時繳費。按照本市有關規(guī)定，本人應于xx月開始享受醫(yī)保住院統(tǒng)籌資格。在醫(yī)保卡領到手之前，本人因xx疾病，在xx醫(yī)保定點醫(yī)院住院治療，現申請予以審核報銷。后附本人身份證復印件、醫(yī)保定點醫(yī)院出院小結、住院費用清單、結算發(fā)票。

申請人：xx。

日期：

醫(yī)療保險索賠申請書篇十九

敬愛的公司領導：

本人于年懇、態(tài)度端正，積極為公司的發(fā)展做出應有的.貢獻。為保障自身的合法權益，根據《中華人民共和國憲法》和《勞動法》關于職工參加社會保險及醫(yī)療保險的相關規(guī)定，特向貴司領導申請辦理醫(yī)療保險及社會保險，并履行應有的繳費義務?，F申請志愿加入貴司統(tǒng)一辦理的社會保險和醫(yī)療保險計劃，遵守相關規(guī)定中的各項條款。

特此申請，望予以批準！

申請人：

申請時間：

申請人信息：姓名性別年齡出生日期：年月日身份證號：

醫(yī)療保險索賠申請書篇二十

xxx市醫(yī)保中心:。

本人為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的參保人，于去年x月x日辦理了參保手續(xù)，并按時繳費。按照本市有關規(guī)定，本人應于#月開始享受醫(yī)保住院統(tǒng)籌資格。在醫(yī)保卡領到手之前，本人因xxx疾病，在xxx醫(yī)保定點醫(yī)院住院治療，現申請予以審核報銷。后附本人身份證復印件、醫(yī)保定點醫(yī)院出院小結、住院費用清單、結算發(fā)票。

申請人：

日期：