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詐騙刑事諒解協(xié)議書范本篇一

甲方：，性別:，出生年月日:，身份證號:。

乙方：，性別：，出生年月日：，身份證號：

2009年月日,雙方因工作瑣事致使甲方受到傷害，事后經(jīng)乙方及其家屬經(jīng)的賠禮道歉，雙方就此事達成和解。乙方自愿賠償甲方的各項損失，甲方鑒于乙方的悔過表現(xiàn)，對乙方的行為表示諒解，雙方在自愿友好的氛圍下達成如下和解協(xié)議：

第一條乙方自愿賠償甲方醫(yī)療費、誤工費、護理費、殘疾賠償金、精神撫慰金等各項經(jīng)濟損失共計萬元（大寫：），該賠償自本協(xié)議簽訂之日一次性支付給甲方。

第二條鑒于乙方事后能夠及時賠禮道歉并積極賠償甲方的各項損失，屬于有悔過表現(xiàn)，甲方對乙方的行為表示諒解，同意不再追究乙方的刑事責(zé)任，并向有關(guān)機關(guān)出具不追究刑事責(zé)任的書面諒解書。

第三條乙方支付賠償款給甲方后，甲方亦不再追究乙方的民事賠償?shù)蓉?zé)任，雙方就此事一次性結(jié)清，再無其他任何經(jīng)濟糾紛。

第四條本協(xié)議一式三份，甲乙各執(zhí)一份，一份交相關(guān)機關(guān)留存?zhèn)浒福噪p方簽字后生效。

甲方：乙方：

簽訂日期：

諒解書：

我是涉嫌故意傷害（輕傷）一案的受害人，鑒于此次事件系因工作瑣事引發(fā)，我與嫌疑人以往素?zé)o任何過節(jié)和矛盾，案發(fā)時系嫌疑人情緒一時失控造成。事后，嫌疑人及其家屬已經(jīng)多次登門致歉，并與我達成了民事賠償協(xié)議并積極充分賠償了我的全部損失。因此我對嫌疑人的行為表示諒解，同意給其一個改過自新的機會，不再追究其故意傷害的刑事責(zé)任。

受害人：二〇一三年。

詐騙刑事諒解協(xié)議書范本篇二

上訴人：王xx，男，漢族，xxxx年x月x日出生，戶籍所在地：河北省行唐縣，現(xiàn)羈押于行唐縣看守所。

上訴人因涉嫌詐騙罪一案，河北省行唐縣人民法院作出了行刑初字第xxxx號刑事判決書，上訴人不服一審判決，特提起上訴。

上訴請求。

請求二審法院依法撤銷行唐縣人民法院作出的(2015)行刑初字第xxxx號刑事判決書，改判上訴人無罪。

事實與理由。

本案系民間借貸糾紛，一審法院判決認定事實不清，證據(jù)不足，判決上訴人構(gòu)成詐騙罪是錯誤的，應(yīng)當予以撤銷并改判。本案的焦點問題應(yīng)當有以下幾個：

一、上訴人借秦xx錢款時是否虛構(gòu)事實或隱瞞真相，具體為：

1、上訴人借秦xx12.5萬元時，對冀a00000本田汽車是否享有抵押處分權(quán)。

2、上訴人借秦xx12.5萬元時，抵押物2個輸送泵是否存在以及權(quán)屬。

3、上訴人借秦xx12.5萬元后，將抵押物2個輸送泵轉(zhuǎn)讓他人是否應(yīng)認定為犯罪情節(jié)。

二、上訴人借秦xx12.5萬元主觀上是否以非法占有為目的。

下面針對焦點問題結(jié)合本案的證據(jù)進行分析論證。

要想準確判斷上訴人對冀a00000本田汽車是否享有抵押處分權(quán)，應(yīng)當先將上訴人與白xx之間的法律關(guān)系理清楚。

(一)上訴人借白xx款屬于民間借貸法律關(guān)系。

4月份，上訴人借白xx10萬元，月息5%，口頭約定。205月份，上訴人借白xx10萬元，上訴人用自己所有的冀a00000本田車“抵押”給白xx。雙方形成民間借貸法律關(guān)系。

(二)年5月份上訴人借白xx10萬元，用冀a00000本田汽車做抵押，雙方之間形成抵押法律關(guān)系。

上訴人借白xx10萬元用冀a00000本田汽車做抵押，雙方之間形成抵押法律關(guān)系。但雙方?jīng)]有到車管所辦理抵押登記，而是暫時將汽車過戶到白xx名下，等借款還清后，再將汽車過戶回來。雙方對汽車暫時過戶的本意不是汽車買賣或以車抵債，而是為履行借貸、抵押而采取的操作手段，因此，汽車暫時過戶到白xx名下不代表上訴人必然喪失對汽車的所有權(quán)，相反，根據(jù)雙方“如果到期(4個月)不還款，車歸我(白xx)所有”的約定，在4個月還款期內(nèi)，雖然汽車不在上訴人名下，但上訴人扔擁有對汽車的所有權(quán)。況且，“如果到期不還款，車歸我所有”的約定違反《物權(quán)法》效力性強制性規(guī)定，是無效約定。即使4個月還款期滿，上訴人沒有還款，因該流質(zhì)條款是無效的，本田汽車所有權(quán)仍歸上訴人所有。如白xx與上訴人產(chǎn)生糾紛，也是民間借貸及抵押產(chǎn)生的糾紛，而不是汽車買賣糾紛。雖然汽車不在上訴人名下，但上訴人仍擁有對汽車的所有權(quán)，因此，上訴人是有權(quán)將自己的汽車抵押給秦xx。

上訴人與白xx雖然在借款抵押操作上不規(guī)范，但表面的瑕疵并不能掩蓋雙方真實的抵押法律關(guān)系。

1、關(guān)于雙方?jīng)]有簽訂抵押合同，只是口頭約定抵押的問題。

《物權(quán)法》第一百八十五條規(guī)定：設(shè)立抵押權(quán)，當事人應(yīng)當采取書面形式訂立抵押合同。該規(guī)定是法律管理性規(guī)定，而不是效力性強制性規(guī)定。對于機動車抵押，即使沒有采取書面抵押合同，采取的是口頭約定，也不違反法律、行政法規(guī)的效力性強制性規(guī)定，因此，本案中口頭約定對本田汽車抵押的行為是合法有效的。

2、關(guān)于雙方未到車輛管理機關(guān)辦理機動車抵押登記的問題。

根據(jù)《物權(quán)法》第一百八十條第一款第六項、第一百八十八條規(guī)定，以交通運輸工具抵押的，抵押權(quán)自抵押合同生效時設(shè)立;未經(jīng)登記，不得對抗善意第三人。上訴人與白xx雖沒有辦理機動車抵押登記，但抵押事實已經(jīng)形成，抵押法律關(guān)系已經(jīng)成立。

本案中，06月15日上訴人的《訊問筆錄》第2頁第14—20行“2012年5月份的一天(具體時間記不清了)，我因為賭博把錢都輸完了，就在白xx那里借了10萬元(……)接著賭博，白xx說把我的黑色本田crv越野車(車牌冀a00000)先過戶到他名下，等我把錢還清了再過戶給我，后來我和白xx去石家莊第一車管所辦理過戶手續(xù)，我把車過戶給了白xx?！?。月16日上訴人的《訊問筆錄》第2頁第2行---8行也是上述內(nèi)容。年16日白xx的《詢問筆錄》第2頁第3—13行“……王xx和王換明又找到我說他們再借10萬元錢，也是用于新樂市的工程，我不借給他們，王xx說他有一輛黑色本田crv越野車可以抵押給我，我說先把車過戶到我的名下，過了幾天(具體天數(shù)記不清了)我和王xx到石家莊第一車管所辦理了過戶手續(xù)把車過戶到了我的名下，我和他們商議月息是5%，王xx和王換明給我打了一個借條，還款期限是四個月，如果到期不還款，車歸我所有?！?/p>

從公安機關(guān)對上訴人(借款人)與白xx(出借人)所做的筆錄可以看出，上訴人將本田汽車過戶給白xx的真實意圖：不是將本田汽車賣給白xx，也不是上訴人無法償還借款將本田汽車抵債給白xx，而是白xx為了10萬元債權(quán)而采取的保護措施，雙之間并沒有汽車所有權(quán)轉(zhuǎn)讓的意愿。

《物權(quán)法》第一百八十六條規(guī)定：抵押權(quán)人在債務(wù)履行期屆滿前，不得與抵押人約定債務(wù)人不履行到期債務(wù)時抵押財產(chǎn)歸債權(quán)人所有。該規(guī)定是法律效力性強制性規(guī)定，違反者無效。本案中，白xx與上訴人約定“如果(上訴人)到期不還款，車歸我(白xx)所有”是無效的。即使4個月還款期滿，上訴人沒有還款，因該流質(zhì)條款是無效的，本田汽車所有權(quán)仍歸上訴人所有。

5、白xx與上訴人在約定抵押的情況下，為什么不采取抵押登記，而采取過戶登記呢?

1)假設(shè)采取登記抵押，如果上訴人未按時還款，白xx要求以車抵債，須協(xié)商或法院起訴，而“到期不還款，車歸白xx所有”的約定又是無效的，因此，采取抵押登記并不能達到白xx以車抵債的目的，并且追債和起訴均需要很大的成本。

2)采取暫時汽車過戶的操作方式，不僅避免上訴人二次抵押，而且今后以車抵債操作方便，收債成本低。

6、上訴人對冀a00000本田車是否享有抵押處分權(quán)對本案審理至關(guān)重要，但公安機關(guān)、檢察機關(guān)、一審法院并未到石家莊市第一車輛管理所調(diào)取留存的過戶材料，并未對上訴人與白xx之間怎樣過戶及履行情況進行調(diào)查，無法查清案件基本事實，導(dǎo)致錯誤判決。

綜上所述，上訴人借秦xx12.5萬元之前，上訴人借了白xx10萬元用本田汽車抵押，雙方形成了借貸及抵押法律關(guān)系，但雙方并未到車管所辦理抵押登記，而是暫時將汽車過戶到白xx名下。根據(jù)調(diào)查的案情及上訴人與白xx的筆錄，可以判定汽車暫時過戶的本意是為了雙方為了履行借貸、抵押而采取的手段，并不是汽車買賣或以車抵債，而汽車的暫時過戶不代表上訴人對汽車喪失所有權(quán)，雖然本田車暫時過戶到白xx名下，但車牌冀a00000本田車權(quán)屬仍歸上訴人所有，上訴人有權(quán)將自己所有的汽車抵押給秦xx。

二、關(guān)于上訴人借秦xx12.5萬元時，抵押物2個輸送泵是否存在以及權(quán)屬。

2013年06月22日上訴人的《訊問筆錄》正文第1頁第1行—第2頁第1行“問：你在新樂有工地嗎?答：我們兩個輸送泵在新樂工地上干活，工地上租著我這兩個輸送泵，原料都是工地上的。問：在新樂哪個工地，工地的老伴是誰?答：新樂電影院翻建成商品樓，西市場翻建成商品樓，工地老板是新樂的，什么村說不清，他叫劉xx。問：這兩個泵是誰的?答：是我自己的?！瓎枺哼@兩個輸送泵現(xiàn)在在什么地方?答：我賣給任丘縣一個人，叫什么我不知道，是我村王x介紹的。問：什么時間賣的?賣了多少錢?答：去年六、七月份工地完工以后，我把這兩個輸送泵賣了，賣了7萬元?！?月19日刑警龍州中隊對劉xx的《電話記錄》“……劉xx稱，王xx有兩個混凝土輸送泵在其工地上用過?！睆纳显V人的訊問筆錄以及劉xx的電話記錄，可以證實上訴人在借秦xx12.5萬元時，2個輸送泵是存在的，并且產(chǎn)權(quán)歸上訴人所有。

1、上訴人將輸送泵轉(zhuǎn)讓給他人的目的，不是轉(zhuǎn)移財產(chǎn)，而是還債。

2013年9月2日上訴人《訊問筆錄》第2頁第5行—第8行“……賣了7萬元左右，賣的錢用于還債，還了“老石”兩三萬元，剩下的人我想不起叫什么了，反正是都用來還債，還給了三四個債主?！鄙显V人轉(zhuǎn)讓輸送泵的目的不是為了轉(zhuǎn)移財產(chǎn)，而是為了還債。

2、在社會上存在大量未經(jīng)抵押權(quán)人同意，擅自將抵押物轉(zhuǎn)讓的行為，法院不能認定這種情況構(gòu)成犯罪，這種行不誠信行為應(yīng)受到民事法律規(guī)范調(diào)整，而不是刑事法律規(guī)范調(diào)整。

上訴人將輸送泵轉(zhuǎn)讓給他人的目的，不是轉(zhuǎn)移財產(chǎn)，而是還債。即使不論轉(zhuǎn)移目的，就擅自轉(zhuǎn)讓抵押物行為本身來講也不構(gòu)成犯罪行為。

四、關(guān)于上訴人借秦xx12.5萬元主觀上是否以非法占有為目的。

1、上訴人到秦xx處借款，向秦xx出具了借條，并以本田車和2個混凝土輸送泵為抵押，這足以說明上訴人在借款時的心理狀態(tài)是今后要還款，并沒有非法占有的打算，其在借款后直至被采取刑事措施，也從未否認借過款項事實。

2、上訴人借秦xx錢款時，主觀上認為雖然冀a00000本田汽車已經(jīng)抵押給白xx并辦理到白xx名下，但汽車仍歸自己所有，有權(quán)將自己所有的汽車抵押給秦xx，在主觀上并沒有虛構(gòu)將他人汽車謊稱自己汽車進行抵押的事實。

3、上訴人借秦xx錢款時時，2個輸送泵是存在的，上訴人并未虛構(gòu)事實。

4、上訴人借秦xx12.5萬元后，將抵押物2個輸送泵轉(zhuǎn)讓他人目的是為了還債，而不是轉(zhuǎn)移財產(chǎn)，不應(yīng)認定為犯罪情節(jié)。

2013年9月30日上訴人的代理人王xx與秦xx達成協(xié)議，王xx代上訴人償還了15萬元。

綜上所述，上訴人向秦xx借款，雖然抵押物存在一定的瑕疵，但其提供的抵押物是真實存在的，而且主觀上訴人認為抵押物屬于自己所有，客觀上抵押物所有權(quán)也確實屬于其所有，因此，將自己所有的財物抵押給了秦xx。因此，上訴人主觀上并沒有以非法占有為目的騙取他人錢財。

五、2013年6月15日上訴人與“被害人”秦xx在原借款的基礎(chǔ)上又簽訂了《借款合同》，均屬民事行為。而為何在簽訂《借款合同》當天“被害人”又將上訴人“扭送”到刑偵大隊呢?該事實一審法院并未予以審查。

綜上所述，該案系普通的民間借貸糾紛，上訴人并沒有以非法占有為目的，未采用虛構(gòu)事實或者隱瞞真相的方法，騙取他人財物，不構(gòu)成詐騙罪。但上訴人不誠信的行為應(yīng)受到民事法律規(guī)定的懲罰，而不應(yīng)受到刑事法律的制裁。本案處理過程中，行唐縣人民檢察院兩次退回補充偵查的“補充偵查提綱”中均指出“請認真審查本案的定性是否準確?”，然公安局、檢察院、法院作為執(zhí)法機關(guān)，最終沒有調(diào)查清楚案情，導(dǎo)致對一審法院對案件定性錯誤。懇請二審法院明辯是非，認真審查，還上訴人一個清白。

此致

石家莊市中級人民法院。

上訴人：

詐騙刑事諒解協(xié)議書范本篇三

甲方(受害人或者其親屬)：

乙方(駕駛?cè)嘶蛘咂溆H屬)：

年 月 日 時 分許，乙方駕駛車牌號為的車行駛至 附近時，不慎與甲方發(fā)生交通事故，致 死亡。甲、乙雙方就賠償事宜，經(jīng)協(xié)商自愿達成如下協(xié)議：

一、乙方自愿一次性賠償甲方各種法定人身損害賠償項目費用共計 萬元(小寫： 元)整。

二、甲方同意接收上述賠償款項，并放棄對乙方的其他一切權(quán)利，不再要求乙方進行任何形式的賠償或承擔其他任何責(zé)任。若甲方及甲方的其他利害關(guān)系人再向乙方提出任何要求，由甲方負責(zé)處理解決。

三、本協(xié)議簽訂后，為方便乙方進行保險理賠，甲、乙雙方均同意互相配合就本事故的賠償事宜通過非訴或者訴訟的方式解決。通過訴訟方式解決的，若法院出具判決書或者調(diào)解書確定的賠償數(shù)額與本協(xié)議不一致，雙方仍保證按本協(xié)議約定的賠償數(shù)額履行。相關(guān)訴訟費、律師費及辦案費用由乙方承擔。

四、乙方應(yīng)在本協(xié)議生效之日向甲方支付賠償金 元。

五、甲方對乙方的違法行為表示諒解，保證不再要求司法部門追究甲方的任何行政、刑事責(zé)任，并保證在必要時配合乙方向司法機關(guān)等有關(guān)部門說明本協(xié)議的情況，出具相關(guān)文件或證明。

六、甲方保證不再要求乙方或保險公司賠償超過本協(xié)議賠償數(shù)額以外的任何賠償。因本事故產(chǎn)生車輛保險的賠付，由乙方進行理賠或索賠，保險賠付款項全部歸乙方所有。

七、甲方保證本協(xié)議合法有效，保證沒有其他權(quán)利人就此事故再向乙方主張權(quán)利，若本協(xié)議被確認無效，甲方應(yīng)將已收取的全部賠償款返還于乙方，若造成乙方其他損失，則由甲方承擔全部責(zé)任。

八、甲、乙雙方任何一方違反本協(xié)議約定，違約方應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金 元。

九、此事故雙方一次性了結(jié)，別無其他任何糾葛。

十、本協(xié)議一式三份，自雙方簽字或蓋章后生效，甲、乙雙方各執(zhí)一份，交警部門留存一份，具同等法律效力。

甲方：

年 月 日

乙方：

年 月 日

詐騙刑事諒解協(xié)議書范本篇四

甲方：

乙方： （嫌疑人親屬）

20xx年12月 日趙五與甲方因瑣事發(fā)生沖突，致甲方受到傷害， 經(jīng)法醫(yī)鑒定為輕傷，現(xiàn)趙五被刑事拘留，乙方系趙五配偶。事發(fā)后甲 乙雙方進行了充分溝通，現(xiàn)就賠償事宜雙方本著互諒互讓的原則，經(jīng) 協(xié)商一致，自愿達成如下協(xié)議：

一、乙方自愿賠償受害人甲方人民幣 元，此賠償數(shù)額是

對甲方所有損失的賠償，包括但不限于：醫(yī)療費、誤工費、護理費、 營養(yǎng)費、交通費、住宿費等。

二、本協(xié)議是甲方請求賠償?shù)囊淮涡?、終結(jié)性賠償協(xié)議，甲方不 得就本次糾紛事宜以其他任何途徑和方法再次向趙五或乙方提出任 何賠償要求。

三、甲方簽訂本協(xié)議時，應(yīng)同時出具書面的《刑事諒解書》，明 確對趙五不再追究刑事責(zé)任的意思表示，并遞交給公安機關(guān)。乙方應(yīng) 同時向甲方支付上述賠償款項，甲方應(yīng)簽署收條給乙方。

四、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字后即產(chǎn)生法律效力。

五、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，交公安機關(guān)一份。

甲方：

乙方：

簽定日期：

詐騙刑事諒解協(xié)議書范本篇五

當事人原告：

當事人被告：

____年____月____日，被告駕駛_____貨車在_____縣_____鄉(xiāng)_____村路段將原告軋傷，經(jīng)被告及原告的法定代理人協(xié)商，就原告的損害賠償事宜，達成如下協(xié)議：

一、被告一次性賠償原告醫(yī)藥費、護理費、營養(yǎng)費、住院火食補助費、交通費、殘疾賠償金、后期護理費、殘疾器具費、保養(yǎng)費、鑒定費、精神損害撫慰金及其他全部費用共計_____元。已過付_____元，在簽訂本協(xié)議時再支付_____元。（另行出具收款收據(jù)）。

二、本協(xié)議為本次交通事故損害賠償?shù)慕K結(jié)性賠償協(xié)議，被告支付上述賠償款項后，其他責(zé)任雙方互不追究。原告方不得以任何理由再要求被告劉某及車主承擔其他賠償責(zé)任。

三、本協(xié)議簽訂賠償款過付后，原告方向法院撤回對被告劉某及車主劉某的起訴，訴訟費用由原告方承擔。

本協(xié)議一式三份，原被告雙方各執(zhí)一份，法院備案一份。本協(xié)議經(jīng)代理人或當事人簽字后生效。

原告方：

被告方：

______年______月______日。

詐騙刑事諒解協(xié)議書范本篇六

被告人賈××，男，xxxx年9月14日出生，漢族，初中文化，無業(yè)，住xx縣xx鎮(zhèn)秀水村，現(xiàn)押于xx縣看守所。

訴訟請求。

自xxxx年5月7日起，被告人蔡××以借錢購買客運線路及客車為名，分別多次找原告人夏xx、原告人胡××、原告人陳××借錢，承諾到期按時付還本金并付給高額利息。xxxx年4月7日原告人陳xx和夏xx一同找被告人蔡xx要錢，要求償還本金并償付利息，被告人蔡××以客運資金周轉(zhuǎn)困難為由，多次推脫，拒絕付還本金以及利息。隨后，原告人陳xx和夏xx、胡xx一同找被告人蔡xx要錢，被告人蔡xx則潛逃藏匿，現(xiàn)已被緝拿歸案，但是其所借三名原告人的現(xiàn)金卻沒有主動予以償還。三名原告人借給被告的現(xiàn)金皆個人家庭積蓄，被告人的行為給三名原告人家庭造成了巨大的經(jīng)濟損失和精神打擊。

綜上，原告人認為公民的財產(chǎn)人身權(quán)利不受非法侵害，蔡×x以欺騙手段騙取原告人的現(xiàn)金，并不予歸還，其行為嚴重侵犯了公民的財產(chǎn)權(quán)利，破壞了社會的和諧與穩(wěn)定，已構(gòu)成詐騙罪，依法應(yīng)予嚴懲。同時由于蔡××的犯罪行為造成原告人的重大經(jīng)濟損失，依法也應(yīng)予賠償。故此，為維護公民的合法民事權(quán)益，根據(jù)我國刑事訴訟法有關(guān)規(guī)定，特提起訴訟，望依法審理。

此致

訴訟原告人：夏xx。

胡xx。

陳xx。

xxxx年9月7日。

詐騙刑事諒解協(xié)議書范本篇七

鑒于：

2、甲方的過錯行為，已經(jīng)給乙方造成了身體上的創(chuàng)傷及財產(chǎn)損失，對此，甲方深表歉意并決心悔改。

有鑒于此，現(xiàn)甲方與乙方就本案的賠償?shù)认嚓P(guān)事宜，經(jīng)過誠懇、友好的協(xié)商，訂立如下協(xié)議，以茲雙方共同信守履行：

2、甲方一次性賠償乙方財產(chǎn)損失（包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、傷殘賠償金、精神損害賠償金等）合計人民幣__________________元（大寫：____________整）。

3、甲方應(yīng)在本協(xié)議經(jīng)公證處公證并取得公證書之日付清上述賠償款項。甲方付清上述賠償款項后，甲方與乙方因本案糾紛所產(chǎn)生的債權(quán)、債務(wù)關(guān)系全部終止。乙方也不再追究甲方的任何民事責(zé)任。乙方在此之后發(fā)生的任何后果（包括但不限于日后因此出現(xiàn)的后遺癥、復(fù)查等）均與甲方無關(guān)，由乙方自行負責(zé)。

4、上述款項支付后，乙方不再要求。

5、乙方本著化解矛盾的態(tài)度，對甲方的行為給予諒解，并同意請求公安機關(guān)對本案作調(diào)解處理，不再請求公安機關(guān)追究甲方的刑事責(zé)任。

6、若甲方支付上述款項后，乙方不履行本協(xié)議相關(guān)之規(guī)定（包括繼續(xù)要求對傷情進行鑒定、以任何方式主動要求公安機關(guān)追究甲方的。刑事責(zé)任等情況），乙方應(yīng)將上述款項退還甲方。

7、本協(xié)議自雙方當事人簽字之日起生效。本協(xié)議一式四份具有同等法律效力，由雙方各執(zhí)一份，公證處留存一份、呈交____________區(qū)公安局存檔一份。

（以下無正文）。

甲方：____________。

乙方：____________。

日期：____________

詐騙刑事諒解協(xié)議書范本篇八

申訴人：

申訴人因××一案，對××人民法院××年×月×日(××)×字第×號刑事判決(或裁定)，提出申訴。

請求事項：

事實與理由：

證據(jù)和證據(jù)來源，證人姓名和住所：

此致

人民法院。

申訴人：

附：1.原審判決(或裁定)份;。