總結是一種反思自身成長和進步的好方法。寫總結時要注重文字的精煉和簡潔，避免冗長和啰嗦。大家一起來看看這些優(yōu)秀的總結范文，相信會給我們寫作提供一些新的思路。

境外鑒定申請書范本篇一

__訴中國人民解放軍總醫(yī)院醫(yī)療損害賠償糾紛案，經(jīng)貴院委托北京市海淀區(qū)醫(yī)學會進行醫(yī)療事故技術鑒定并作出京海醫(yī)鑒【__】第×8號醫(yī)療事故技術鑒定書。鑒定機構在未對患者發(fā)生的胰腺炎是什么樣時間發(fā)生、醫(yī)方是在什么時間作出診斷、什么時間作出治療等情況進行鑒定的.情況下，遂認定醫(yī)方醫(yī)療行為不構成醫(yī)療事故。具體來說，患方認為該鑒定結論未對如下事實進行分析認定：1、被申請人延誤繼發(fā)性胰腺炎診斷15天的事實;2、被申請人延誤使用奧曲肽治療繼發(fā)性胰腺炎16天的事實。另外，鑒定機構“晚期腫瘤侵犯胰頭引起的胰腺炎，目前醫(yī)學無法預防及有效治療”的論斷，與衛(wèi)生部《臨床診療指南·腫瘤學分冊》中相關診療技術規(guī)范完全相悖，因此該說法是錯誤的。

基于以上事實，申請人不服海淀區(qū)醫(yī)學會的鑒定結論，申請對本案進行醫(yī)療過錯司法鑒定，請求人民法院給予支持。

被申請人醫(yī)療行為是否存在過錯;若存在過錯，過錯醫(yī)療行為與損害后果之間是否存在因果關系;過錯在損害后果中的參與度。

此致

xx市海淀區(qū)人民法院。

__年12月21日。

境外鑒定申請書范本篇二

市中級人民法院：

貴院受理的集團和熱電有限公司建設工程合同糾紛，管轄權異議上訴一案。我方對原告提供的建設項目竣工報告中的這一個證據(jù)有所異議，認為該證據(jù)系原告變造而成，該證據(jù)備注欄中關于管轄，免責等內(nèi)容的條款均系變造而成。所以不應該具備法律效率。現(xiàn)在根據(jù)《民事訴訟法》的.相關規(guī)定，申請對該證據(jù)的真實性進行司法鑒定。當貴院審理本案的時候，對于證據(jù)原件應該進行質(zhì)證，并且根據(jù)司法鑒定的結論對該證據(jù)的真實性進行認定。原告不能出示該證據(jù)原件或者是證據(jù)原件，是汗改變造貴院，依法判決將本案移送有管轄權的法院進行審理。若產(chǎn)品該證據(jù)是篡改，依法按民事訴訟追究相關責任人的法律責任。申請事項對于醫(yī)院醫(yī)療過錯進行鑒定，如果存在過錯，請確定參與度。申請人對醫(yī)院醫(yī)療糾紛一案已經(jīng)貴院受理方案已經(jīng)醫(yī)療事故鑒定，鑒定結論雖然過不成醫(yī)療事故。但從分析意見中可以明確，醫(yī)院的醫(yī)療行為存在嚴重過錯，申請人也堅持認為醫(yī)院的治療方法存在醫(yī)療過錯。

20xx年xx月xx日。

境外鑒定申請書范本篇三

現(xiàn)?。?/p>

請求事項：

請求對申請人內(nèi)踝骨骨折構成的殘疾等級進行鑒定。

事實與理由：

2011年10月9日10時30分.申請人駕駛電動車由東向西進入東加油站.右轉(zhuǎn)道行駛的出租車車速過快.發(fā)生碰撞后.致使申請人腿部內(nèi)踝骨骨折。其損害程度已經(jīng)達到傷殘狀況，現(xiàn)申請對申請人的傷殘等級進行司法鑒定。

此致

____人民法院。

申請人：____。

境外鑒定申請書范本篇四

請求事項：

請求人民法院依職權指定醫(yī)院或相關機構確定申請人的營養(yǎng)費、護理費和后續(xù)醫(yī)療費。

事實和理由：

申請人與xxxx交通事故索賠一案已訴于人民法院，現(xiàn)已受理。申請人為治療事故造成的傷害，花費了大量的費用，至今還經(jīng)常感到胸悶、頭暈，需要進一步的`治療。根據(jù)《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》和《中華人民共和國民事訴訟法》之規(guī)定，為維護申請人的合法權益，特向人民法院申請指定醫(yī)院或相關機構確定申請人的營養(yǎng)費、護理費和后續(xù)醫(yī)療費。

此致

xxx市xxx區(qū)人民法院。

申請人：

文檔為doc格式。

境外鑒定申請書范本篇五

申請事項：對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。

事實與理由：因被申請人訴申請人身損害賠償一案，申請人不服xx區(qū)人民法院的一審判決，現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭xx市法醫(yī)鑒定中心法檢字第xx號《法醫(yī)學鑒定書》，該鑒定依據(jù)被申訴人髖關節(jié)功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》之規(guī)定，將被申請人的傷殘程度定為六級。申請人認為，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時與我相撞而造成的，應屬交通事故，其評殘依法應按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規(guī)定來進行。根據(jù)該規(guī)定，被申請人的傷情應屬或級傷殘。因此，現(xiàn)申請人根據(jù)我國《民事訴訟法》的相關規(guī)定，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護我的合法權益及法律的公正。

此致

敬禮！

xx市中級人民法院

xxx

20xx年xx月xx日

境外鑒定申請書范本篇六

申請評估位于弓長嶺區(qū)安平街安鐵委的房屋總價(建筑面積90.01平方米;建筑結構：磚木)

事實與理由

遼陽市正一房地產(chǎn)評估咨詢有限公司作出的評估報告依據(jù)不足、事實不清、程序違法。第一，弓長嶺區(qū)城市居住房屋拆遷估價分戶報告單評估價格偏低且評估單價依據(jù)不明;第二，沒有現(xiàn)場調(diào)查：沒有根據(jù)委托方提供的資產(chǎn)明細清單，逐項進行了清查核實，對資產(chǎn)現(xiàn)狀進行勘察，了解資產(chǎn)使用情況;第三，沒有房屋建筑物清查評估明細表;土地使用權清查評估明細表。;第四，房屋用途為商業(yè)用途，主要用于：加工場、汽車服務站;第五，估價機構沒有將分戶的初步估價結果向被拆遷人公示7日，并進行現(xiàn)場說明，聽取有關意見。公示期滿后，估價機構應當向委托人提供委托范圍內(nèi)被拆遷房屋的整體估價報告和分戶估價報告。委托人應當向被拆遷人轉(zhuǎn)交分戶估價報告。特此，申請遼陽市房地產(chǎn)估價師委員會重新鑒定。

此致

遼陽市房地產(chǎn)估價師委員會

申請人：

__年12月21日

境外鑒定申請書范本篇七

天津市質(zhì)量管理協(xié)會鑒定人員出庭作證。

申請理由：

申請人與天津市xxx電子工程有限公司貨款糾紛一案，經(jīng)貴院委托，由天津市質(zhì)量管理協(xié)會對原告供應的`樓宇對講（可視）系統(tǒng)進行產(chǎn)品質(zhì)量鑒定。天津市質(zhì)量管理協(xié)會于20xx年4月30日作出xx號鑒定結論。申請人認為，鑒定人不具備鑒定資質(zhì)，現(xiàn)場勘驗過程流于形式，缺乏專業(yè)水準。申請人對其作出的鑒定結論有異議。根據(jù)《民事訴訟法》第一百二十五條、《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干》第六十條之規(guī)定，特申請人民法院通知鑒定人出庭接受質(zhì)詢。

代理人：xxx。

20xx年x月x日。

境外鑒定申請書范本篇八

三明市中級人民檢察院：

申請人：xx、 xxx、 xxx、xxx

申請事項：申請要求將市立醫(yī)院提交給法院的病歷委托司法鑒定所進行司法鑒定。

事實理由：貴院受理調(diào)查永安市第三醫(yī)院及市立醫(yī)院醫(yī)療共同害王火平死亡一案的抗訴申請。

兩審法院在該案的庭審過程中，永安市立醫(yī)院僅僅提交出這一份55頁的病歷來證明醫(yī)院的治療與王火平的死亡之間沒有存在因果關系。

首先它是一份不完整的病歷材料。其次該份病歷是在超過審限長達半年之后才提交出來的證據(jù)，并且又是一份沒有經(jīng)過法庭質(zhì)證的病歷證據(jù)。因此原告律師對該病歷的真實性提出異議。

對有異議的病歷證據(jù)法院是不能委托醫(yī)學會進行醫(yī)療事故鑒定的。法院若要委托醫(yī)療事故鑒定應當明確告知醫(yī)學會病歷的真實性、有效性等問題。尤其是病歷證據(jù)要經(jīng)過法庭的質(zhì)證，最后要經(jīng)法院確認該病歷是可以作為鑒定的依據(jù)之后，又經(jīng)三明醫(yī)學會審查后才方能可以受理此鑒定。

由此不難看出本案法院委托的程序上存在嚴重違規(guī)。更何況三明醫(yī)學會也已有認定該病歷確實有涂改有用藥醫(yī)囑不符的事實，并還出現(xiàn)醫(yī)院拒絕向法院提供其它的醫(yī)學文書（護士交班日志、用藥處方、用藥電腦清單記錄和收費清單等）。

由此證明三明醫(yī)學會的鑒定結論是無效的。因此申請人當時就對三明醫(yī)學會鑒定的結論表示不服，并且申請人在有效的時間內(nèi)多次向法院寫書面申請要求委托給予司法鑒定，同時預交了一定的鑒定費用給法院。

另外，根據(jù)衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范說明病歷中的各部分（查房記錄、護士日志、處方、電腦清單和醫(yī)囑單）之間存在關聯(lián)性，使其可以相互印證，從而使病歷本身成為一個完整的證據(jù)鏈。

但是從本案中的證據(jù)來看，患者手中的發(fā)票、醫(yī)囑單、用藥清單、化驗單、庭審筆錄和答辯狀等證據(jù)的記錄內(nèi)容都均與這份55頁病歷記錄的內(nèi)容存在嚴重不符。

尤其是王火平在這段住院的費用經(jīng)市衛(wèi)生局調(diào)查已確認定為30093。51元，而病歷上的9115。5元是錯誤（參見答復函）說明醫(yī)院有許多藥劑沒有記錄到該病歷中，由此不能排除醫(yī)院存在用錯藥的可能。

因此申請人多次書面向兩審法院申請要求將市立醫(yī)院的病歷委托省級以上的司法部門進行司法鑒定，鑒定病歷是否存在篡改、是否用錯藥及是否為醫(yī)療事故等問題，并且向人民法院預交司法鑒定費用3000元+1584元。

但是兩審法院一直沒有同意幫委托司法鑒定就判決患者敗訴，剝奪重新鑒定的權利。因此申請人此次向檢察機關申請委托司法鑒定。申請人的請求完全符合《關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二十五條之規(guī)定，懇請檢察機關能給予支持幫助委托省級以上的司法鑒定所進行司法鑒定。

申請人：

境外鑒定申請書范本篇九

申請人（一審被告）：安徽久久翔生物科技有限公司。住所地：安徽省合肥市高新區(qū)玉蘭大道777號雙贏大廈1116室。

法定代表人石永峰，總經(jīng)理。

申請事實理由：

2020年4月7日，上訴人與被上訴人簽訂了《供貨協(xié)議》以經(jīng)銷“李易貼”牌的肚臍溫腎扶陽貼。根據(jù)協(xié)議約定，“被上訴人提供給上訴人的產(chǎn)品品質(zhì)依樣品，若質(zhì)量有問題聯(lián)系被上訴人退換貨物，包裝問題亦聯(lián)系被上訴人等等”，現(xiàn)“李易貼”牌的肚臍溫腎扶陽貼產(chǎn)品類型與質(zhì)量均出現(xiàn)問題。

首先，上訴人與被上訴人約定的產(chǎn)品類型為“中藥養(yǎng)生貼”，現(xiàn)被上訴人向上訴人提供的產(chǎn)品經(jīng)查詢該醫(yī)用冷敷貼備案號為魯齊械備20150084號，屬于“一類醫(yī)療器械”。其次，被上訴人提供給上訴人的產(chǎn)品包裝內(nèi)外不符，存在套用冒用行為，與協(xié)議約定不符。該產(chǎn)品包裝悉數(shù)標有“山東柳新唐健康產(chǎn)業(yè)有限公司”、“醫(yī)用冷敷貼”、“外用”等字樣，根據(jù)《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》、《醫(yī)療器械說明書和標簽管理規(guī)定》等相關規(guī)定，產(chǎn)品的零售包裝和單次使用包裝上都沒有標注相應信息，實際內(nèi)包裝標注為大家堂公司產(chǎn)品，系套用冒用產(chǎn)品，且產(chǎn)品質(zhì)量達不到相應的標準。2020年5月31日，上訴人微信會議記錄上明確記錄該產(chǎn)品出現(xiàn)問題，且該會議記錄發(fā)送給被上訴人確認。2020年11月8日，第三方公司組織的會議期間，上訴人就該批產(chǎn)品因相關問題提出過退貨退款的要求，但被上訴人一直不予理會。根據(jù)協(xié)議相關條款規(guī)定，被上訴人應當對上訴人要求退貨的要求及時給予處理。

一審期間，因一審原告中途變更了訴訟請求，且法院第二次送達相關材料非公司法人或者授權代理人簽收，導致信息不對等。一審庭審期間，一審原告于我方最大的爭議有二：1、在于產(chǎn)品是否復合相關的法律法規(guī)的要求、是否是屬于“三無”產(chǎn)品，是否屬于套用和濫用醫(yī)療器械資質(zhì)的情況；2、我司當庭提供的產(chǎn)品是否與一審原告所提供的產(chǎn)品相一致（我方可以提供原封帶有簽字大包裝產(chǎn)品與一審原告微信所發(fā)送的帶有簽字的外包裝進行筆跡對比）。

為避免再審或者二審期間，雙方焦點問題仍無法認定，為維護雙方合法權益，特懇請法院對相關產(chǎn)品和外裝進行鑒定。

此致

福建省廈門市中級人民法院。

申請人：安徽久久翔生物科技有限公司。

2021年11月04日。

說明：相應的產(chǎn)品圖片和記錄詳見上訴書證據(jù)清單。

境外鑒定申請書范本篇十

發(fā)生工傷事故傷害或者被診斷為職業(yè)病后，用人單位應當在30日內(nèi)向統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出工傷認定申請。用人單位不按規(guī)定提出工傷認定申請的，工傷職工或者其直系親屬工會組織可以在事故傷害發(fā)生或者診斷為職業(yè)病后1年內(nèi)，提出工傷認定申請。申請工傷要到勞動局工傷科進行申報.2職工發(fā)生工傷，傷情相對穩(wěn)定后存在殘疾影響勞動能力的，應當進行勞動能力鑒定。此外，以下情況也應進行勞動能力鑒定：停工留薪超過一定時限的舊傷復發(fā)的工亡職工親屬完全喪失勞動能力享受撫恤待遇的工傷職工安裝輔助器具的等。3提出工傷認定申請應當提交《工傷認定申請表》與用人單位存在勞動關系的證明材料醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明。勞動能力鑒定由用人單位工傷職工或者其直系親屬向設區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會提出申請，并提供工傷認定決定和職工工傷醫(yī)療的有關資料。

你可以憑勞動保障行政部門下達的工傷認定文件和傷殘鑒定書，到工傷保險經(jīng)辦機構機構領取一次性傷殘補助金,八級傷殘為10個月的本人工資。

關于傷殘補助金，對于七至十級傷殘，國務院《工傷保險條例》第三十五條第(二)款規(guī)定：勞動合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動合同的，由用人單位支付一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金。具體標準由盛自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定。

《天津市工傷保險若干規(guī)定》第二十四條職工因工致殘被鑒定為五級、六級傷殘的，經(jīng)本人提出，可以與用人單位解除或者終止勞動關系;被鑒定為七至十級傷殘的，勞動合同期滿或者職工本人提出解除勞動合同的，可以解除或者終止勞動關系。

解除勞動合同或者終止勞動關系的職工，由用人單位支付一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金。具體標準為本市上年度職工月平均工資的5至30個月。五級傷殘為30個月，六級傷殘為25個月，七級傷殘為20個月，八級傷殘為15個月，九級傷殘為10個月，十級傷殘為5個月。

一次性傷殘補助金由工傷保險經(jīng)辦機構出,傷殘就業(yè)補助金和工傷醫(yī)療補助金單位出。

一、傷殘鑒定時機的確定。

鑒定時機應以事故直接所致的損傷的治療終結之時，或確因損傷所致并發(fā)癥的治療終結之時為準。當事人自己無法判斷是否治療終結或者不知道是否適合傷殘評定的，可以向主治醫(yī)師或者司法鑒定機構的鑒定人員咨詢。

二、治療終結的的判斷標準。

治療終結指臨床醫(yī)學一般所認可的損傷后病理變化經(jīng)臨床治療后得到完全或部分恢復并維持穩(wěn)定的時期。由于受害人遭受的傷殘程度不一，導致住院時間有長有短。受害人做傷殘鑒定的，一般以三個月為限，病情嚴重的需要更長時間。

受害人需要定殘的，應當在三個月之后提出，可由律師事務所委托有傷殘鑒定資質(zhì)的司法鑒定機構進行。

三、傷殘鑒定需準備的材料。

當事人在申請做傷殘鑒定時，往往由于材料不全，導致無法做傷殘鑒定。

當事人做傷殘鑒定應當攜帶本人的身份證或居民戶口簿(學生證、軍官證、士兵證或駕駛證也可)、診斷證明書、加蓋院章的`病歷復印件和當事人原始的和最近的片子(如x光片、ct片)。

四、鑒定結論多長時間能夠做出?

法醫(yī)于評定材料齊備后30日內(nèi)做出《傷殘評定書》。

當事人必須充分重視司法鑒定工作的重要性，鑒定結論作為一項重要的證據(jù)，其公正性、權威性、客觀性和科學性與其他證據(jù)相比其效力幾乎是不容質(zhì)疑的。

當事人應當掌握一些司法鑒定常識，熟悉司法鑒定工作的原則、依據(jù)、流程、收費標準和技巧。

五、如何選擇司法鑒定機構。

公安機關、國-家-安-全機關和檢察機關僅限于偵查工作需要，不得對外開展鑒定活動;不允許人民法院和司法行政管理部門設立鑒定機構，以體現(xiàn)司法公正和行政公正。

法律明確規(guī)定“偵查機關根據(jù)偵查工作的需要設立的鑒定機構，不得面向社會接受委托從事司法鑒定業(yè)務”，但是，一些交通大隊出于某種利益的考慮，仍然置國家的法律于不顧，還是讓當事人到公安機關的法醫(yī)中心做道路交通事故傷殘鑒定，由于其不具備鑒定資質(zhì)，導致敗訴的案例時有發(fā)生。

境外鑒定申請書范本篇十一

申請人：

請求事項：

請求對我的人身傷害程序作法醫(yī)鑒定，從而確定是否應當追究對方當事人程______的刑事責任。

事實和理由：

申請人_______與對方當事人________同住在______鄉(xiāng)______村，是鄰居。______年______月______日，因______糾紛，發(fā)生口角廝打，在廝打中，_______被______打傷，隨后被送到_______縣人民醫(yī)院搶救治療，現(xiàn)已出院，總計花醫(yī)療費_______元。對方當事人_______除了應當承擔醫(yī)藥費等相關費用以外，還必須承擔刑事責任。經(jīng)_______縣人民醫(yī)院診斷，_______的左耳鼓膜穿孔，右手無名指骨折，因此，造成此嚴重后果的對方當事人的行為已經(jīng)構成故意傷害犯罪。_______不能只賠償_______的醫(yī)療費等經(jīng)濟損失就算了事。為了證明其行為已經(jīng)觸犯了《中華人民共和國刑法》第二百三十四條第一款的規(guī)定，構成犯罪，追究其刑事責任，請求對________的人身損害情況進行法醫(yī)鑒定，以便確認對方當事人_______的行為構成故意傷害罪。

此致

敬禮!

__年__月__日。

境外鑒定申請書范本篇十二

申請人：______有限公司，公司地址：_________。

申請對原告______肋骨骨折傷殘等級重新鑒定。

事實和理由：

原告______自行委托有關機構對其進行傷殘級別鑒定，鑒定結論為九級傷殘。

此致

敬禮

20xx年xx月xx日。

境外鑒定申請書范本篇十三

尊敬的江山市消防部門領導：

申請人，xxx，男，瑤族，42歲，xx省xx縣xx鎮(zhèn)xx村委會各悶小組人。電話：xxxx。

申請人系xx來江山市打工的農(nóng)民工，20xx年期間申請人和兒子xx，妻子xxx在xx鎮(zhèn)xx村xxx家租一間房子來居住，該房子設計做飯用的液化氣瓶放在屋內(nèi)，而液化灶則放在屋外。

20xx年6月9日下午七點申請人跟利民燃具賀村銷售點買了一瓶液化氣來使用，當晚用完氣后我們已將氣關掉，但不知什么原因，在次日凌晨4點多鐘時申請人起床來開房內(nèi)的燈時，屋內(nèi)不知何時泄露的'氣體突然發(fā)生爆炸，致使申請人屋內(nèi)一家三口人嚴重受傷?，F(xiàn)就住江山市人民醫(yī)院醫(yī)治。

為此，現(xiàn)申請人特依法向江山市消防部門提出申請，請求對該液化氣漏氣導致爆炸事故原因作出鑒定，望貴單位的各位領導能夠給予批準辦理為謝。

境外鑒定申請書范本篇十四

依法申請鑒定申請人提供的__x年8月12日合同上手寫的：“施工工期60天”、“南后外墻磚”、“7月6號封頂”、“__x”是否由__x所寫。

事實與理由：

申請人與被告__x于__x年4月13日簽訂了建房合同（共兩份，雙方各執(zhí)一份）。20_年8月12日，經(jīng)過雙方協(xié)商被告__x在申請人所執(zhí)的合同第二條（承包方式）第一款后添加文字“施工工期60天”，第五條（乙方義務）第二行“包括主體建筑”后添加文字“南后外墻磚”，第六條（付款辦法）第二行“三樓封頂付2萬元”后面“四樓封頂付2萬元”下面添加文字“7月6號封頂”，并在建房合同第八條（補充條款）下面的乙方簽名處簽名“__x”。

現(xiàn)雙方產(chǎn)生糾紛且已訴至法院，被告__x否認申請人所執(zhí)合同中上述添加文字為其所寫，根據(jù)《民事訴訟法》第76條的相關規(guī)定，申請人依法申請筆跡鑒定。

此致

__縣人民法院。

申請人：__。

20__年__月__日。

境外鑒定申請書范本篇十五

1.鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2.申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。

3.事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位(或工種)類別。4.傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。

5.診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫;受傷或死亡的，按初診時間填寫。

6.職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填。

7.受傷害經(jīng)過簡述，應寫清事故時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。

職業(yè)病患者應寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結果。屬于下列情況應提供相關的證明材料：

(1)因履行工作職責受到暴力傷害的，提交公安機關或人民法院的判決書或其他有效證明。

(2)由于機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認定的，提交公安交通管理等部門的責任認定書或其他有效證明。

(3)因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明;發(fā)生事故下落不明的，認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結論。

(4)在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構的搶救和死亡證明。

(5)屬于搶險救災等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。

(6)屬于因戰(zhàn)、因公負傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復員軍人，舊傷復發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機構對舊傷復發(fā)的診斷證明。

對因特殊情況，無法提供相關證明材料的，應書面說明情況。

8.受傷害職工或親屬意見欄應寫明是否同意申請工傷認定，以上所填內(nèi)容是否真實。9.用人單位意見欄，單位應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，法定代表人簽字并加蓋單位公章。

10.勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應填寫補正材料的情況，是否受理的意見。

編號：

申請人：浙江省湖州市x有限公司。

受傷害職工：沈。

申請人與受傷害職工關系：勞動關系。

申請人地址：浙江省湖州市吳興區(qū)xx鎮(zhèn)路x號。

郵政編碼：313000。

聯(lián)系電話：0572-。

填表日期：x年x月xx日

勞動和社會保障部制。