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推薦快遞物流簽訂承諾書范文匯總一

法定代表人：

地址：

電話：

郵政編碼：

乙方：××速遞有限公司 法定代表人：×× 地址：×××××× 電話：×××××××× 郵政編碼：××××××

鑒于乙方可以憑借××物流速遞網(wǎng)絡(luò)能夠?yàn)榧追教峁┴浖目爝f服務(wù)，甲方同意委托乙方作為承運(yùn)人并支付相應(yīng)費(fèi)用，甲、乙雙方經(jīng)過平等協(xié)商，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一、詞語(yǔ)釋義

本合同中下列詞語(yǔ)包括但不限于以下含義：

1.1 物流速遞網(wǎng)絡(luò)是指：由北京××快遞有限公司及其關(guān)聯(lián)的、特許加盟的、合作的等所有相關(guān)機(jī)構(gòu)組成的全國(guó)和國(guó)際速遞網(wǎng)絡(luò)。

1.2 乙方提供的快遞服務(wù)指：門到門的取件及派送服務(wù)，免費(fèi)的貨件跟蹤查詢服務(wù)，有償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)包裝服務(wù)(國(guó)際貨件提供免費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)包裝服務(wù)(木質(zhì)包裝除外))等。

1.3 投遞的標(biāo)的物是指：甲方指定給乙方并由乙方快遞人員投遞到甲方指定地點(diǎn)的物品，其物品為符合法律規(guī)定的獨(dú)立完整包裝稱為壹件，并以此為快遞費(fèi)用計(jì)量單位。

1.4 甲方的責(zé)任期間指：甲方應(yīng)承擔(dān)乙方收到貨件之前和投遞對(duì)象或其代收人簽字接受之后的貨件毀損、滅失的風(fēng)險(xiǎn)。在責(zé)任期間內(nèi)，在貨件外包裝不破損的情況下，對(duì)于貨件內(nèi)部出現(xiàn)質(zhì)量問題，乙方不負(fù)任何責(zé)任。

1.5 乙方的責(zé)任期間指：乙方快遞人員從接到甲方訂單并取到甲方貨件開始，到收件人或其代收人收到貨件為止的時(shí)間。乙方應(yīng)承擔(dān)責(zé)任期間之內(nèi)貨件損毀、滅失的風(fēng)險(xiǎn)。

1.6 貨件的體積重量(kg)=(貨件的)長(zhǎng)(cm)×寬(cm)×高(cm)÷ 6000。

二、甲方的權(quán)利和義務(wù)

2.1 甲方必須保證其委托乙方投遞的標(biāo)的物不是中華人民共和國(guó)和國(guó)法律所規(guī)定的違禁品及法律不允許委托乙方運(yùn)送的物品。

2.2 為保障甲方貨件的及時(shí)準(zhǔn)確投遞，甲方在辦理貨件投遞委托時(shí)，應(yīng)當(dāng)向乙方準(zhǔn)確提供貨件形狀、有無(wú)特殊要求、準(zhǔn)確的取送件地址、聯(lián)系人及電話等與貨件相關(guān)的信息，并對(duì)乙方提供的運(yùn)輸單據(jù)進(jìn)行詳細(xì)填寫。

2.3 甲方在發(fā)件時(shí)在運(yùn)單上簽字視為對(duì)乙方運(yùn)單背面所列條款的認(rèn)可。

2.4 甲方保證按合同約定支付給乙方服務(wù)費(fèi)，同時(shí)保證貨件的委托運(yùn)送皆為甲方法人的行為，不因具體承辦人的改變而遲付或拒付乙方服務(wù)費(fèi)。

2.5 甲方應(yīng)按照乙方提供的運(yùn)單背面所印標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)輸條款的約定承擔(dān)相應(yīng)的權(quán)利和義務(wù)。但是，該運(yùn)單標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)輸條款中關(guān)于保險(xiǎn)的內(nèi)容不適用于國(guó)際運(yùn)輸，關(guān)于國(guó)際貨件的保險(xiǎn)費(fèi)雙方另行商定。

2.6 甲方應(yīng)完成所有運(yùn)單和其他清單所需文件的填寫，若授權(quán)乙方完成，則甲方有義務(wù)保證向乙方提供準(zhǔn)確及完整的信息。此外，如果甲方委托乙方投遞的標(biāo)的物涉及國(guó)際運(yùn)輸?shù)?，?yīng)自行取得出口所需的各種許可證和其他政府批文。

三、乙方的權(quán)利和義務(wù)

3.1 乙方應(yīng)對(duì)甲方委托的貨件進(jìn)行適于運(yùn)輸要求的包裝，特殊包裝材料費(fèi)由甲方付(《特殊包裝材料費(fèi)用表》詳見附件一)。

3.2 乙方應(yīng)承擔(dān)責(zé)任期間之內(nèi)貨件損壞、滅失的風(fēng)險(xiǎn)(見6.1條款)。

3.3 乙方應(yīng)確保甲方貨件的安全，檢查貨件的收寄規(guī)格并負(fù)責(zé)辦理從發(fā)件之日起一個(gè)月之內(nèi)有關(guān)貨件的查詢。

3.4 甲方的貨件如果未能準(zhǔn)時(shí)送達(dá)，乙方應(yīng)在發(fā)現(xiàn)之日起48小時(shí)以內(nèi)將信息反饋給甲方;如聯(lián)系不到甲方的承辦人，乙方有權(quán)留置該貨件，由此造成的損失，乙方概不負(fù)責(zé)。

四、價(jià)格

4.1 本合同所適用的價(jià)格表見附件二《×市××速遞有限公司貨件收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》。乙方在提前7日書面通知甲方的情況下，有權(quán)修改該價(jià)格表;甲方關(guān)于價(jià)格的任何異議應(yīng)在收到乙方通知后5日內(nèi)書面提出，否則，視為默認(rèn)乙方提出的條件。

4.2 乙方保留征收加急附加費(fèi)的權(quán)利。當(dāng)出現(xiàn)在訂立本合同之初不能預(yù)見的短期市場(chǎng)環(huán)境變化或全行業(yè)情勢(shì)變動(dòng)時(shí)，如由于戰(zhàn)爭(zhēng)或禁運(yùn)引起油價(jià)上漲，乙方在提前7日通知的情況下，有權(quán)征收附加費(fèi)。此種附加費(fèi)均是臨時(shí)性的，并單獨(dú)列出。

4.3 乙方的服務(wù)費(fèi)依據(jù)甲方的貨件實(shí)際重量和體積重量?jī)烧咧械妮^高者計(jì)算。

4.4 乙方的價(jià)格表中的價(jià)格不包括海關(guān)關(guān)稅和其他各種政府賦稅。

4.5 甲方委托乙方每月派送貨件的服務(wù)費(fèi)金額在5000元以內(nèi)，應(yīng)在乙方次月帳單出具后的 日內(nèi)結(jié)清帳款;但是甲方委托乙方每月派送貨件的服務(wù)費(fèi)金額達(dá)到5000元時(shí)，3日之內(nèi)必須結(jié)算一次。

五、對(duì)貨件的查驗(yàn)權(quán)

5.1 在有關(guān)的國(guó)家機(jī)關(guān)依法查驗(yàn)甲方的貨件時(shí)，承運(yùn)人可以打開發(fā)件人委托運(yùn)送的貨件及其附帶的運(yùn)送文件、資料，以供檢查;未經(jīng)國(guó)家有關(guān)部門的批準(zhǔn)，承運(yùn)人無(wú)權(quán)單方面檢查發(fā)件人委托運(yùn)送的貨件等。發(fā)件人必須保證其委托行為是合法的，所委托承運(yùn)人運(yùn)送的貨件是可以合法運(yùn)送的，符合運(yùn)送要求以及附帶的運(yùn)送文件資料是準(zhǔn)確、齊全并合法有效。

5.2 甲方謹(jǐn)此確認(rèn)：如果其委托行為或委托運(yùn)送的貨件違反了法律規(guī)定，則由發(fā)件人承擔(dān)由此而產(chǎn)生的全部的法律責(zé)任;承運(yùn)人不承擔(dān)由此而產(chǎn)生的任何責(zé)任。如果承運(yùn)人因運(yùn)送甲方的貨件而違反了法律的規(guī)定，該后果全部由甲方承擔(dān);如果承運(yùn)人因投遞甲方委托運(yùn)送的標(biāo)的物而承擔(dān)了法律責(zé)任，則有權(quán)向甲方追償因運(yùn)送其貨件所蒙受的全部損失。

六、違約及賠償權(quán)

6.1 如果乙方提供的快遞服務(wù)給甲方造成損害且甲方未在運(yùn)單上注明保值金額并支付相應(yīng)保費(fèi)的，乙方應(yīng)按以下標(biāo)準(zhǔn)給予甲方賠償。

a.丟件賠償

i.5公斤以內(nèi)每件貨件賠償人民幣壹佰元整。

ii.5公斤以上其它快遞貨件賠償人民幣20元/公斤(毛重);但是，乙方負(fù)責(zé)賠償每票運(yùn)單的最高金額為人民幣伍佰元整。

b.損件賠償

i.5公斤以內(nèi)貨件按其實(shí)際損失的成本價(jià)值進(jìn)行賠償;但是，乙方負(fù)責(zé)賠償每票運(yùn)單的最高金額為人民幣壹佰元整。

ii.5公斤以外貨件按其實(shí)際損失的成本價(jià)值進(jìn)行賠償，最高賠償標(biāo)準(zhǔn)為20元/公斤;但是，乙方負(fù)責(zé)賠償每票運(yùn)單的最高金額為人民幣伍佰元整。

c.晚件賠償

i.乙方負(fù)責(zé)賠償?shù)耐砑侵敢韵碌难舆t派送情況：

a.由于乙方責(zé)任，同城件延遲送貨時(shí)間超過正常時(shí)間6個(gè)工作小時(shí)以上。 b.由于乙方責(zé)任，外埠件延遲送貨時(shí)間超過正常時(shí)間3個(gè)工作日以上。

ii.符合以上2種情況的，乙方應(yīng)當(dāng)免除甲方當(dāng)票貨件的派送費(fèi)，情節(jié)較為嚴(yán)重的按運(yùn)費(fèi)的2倍費(fèi)用進(jìn)行賠償;但是，乙方負(fù)責(zé)承擔(dān)賠償每票運(yùn)單的延誤責(zé)任的最

高金額為人民幣壹佰元整。

6.2 甲方如未按本合同約定支付相應(yīng)款項(xiàng)，乙方有權(quán)單方面中止合同。此外，甲方對(duì)于拖欠乙方的款項(xiàng)，應(yīng)向乙方賠償損失;乙方的損失從本合同約定付款時(shí)的第五日起計(jì)算，甲方每日賠償乙方的金額為未付款項(xiàng)的1%直至付清為止。

七、有效期

7.1 本合同自雙方代表簽字并加蓋公章之日起生效，有效期為 年。本合同一式兩份，甲乙雙方各持一份，并具有同等效力。

7.2 任何一方如欲終止本合同，應(yīng)提前30日以書面形式通知對(duì)方，則本合同終止。本合同終止時(shí)，任何自然延伸的權(quán)利和義務(wù)繼續(xù)有效，不受本合同終止的影響。

八、通知與送達(dá)

8.1 根據(jù)本合同需要發(fā)出的任何通知，均須采用書面形式。

8.2 如發(fā)出通知方的工作人員直接送交或用掛號(hào)信寄給對(duì)方，即視為已經(jīng)送達(dá)。雙方約定的通訊地址如下：

乙方：北京××速遞有限公司

8.3 任何一方上述的通訊地址發(fā)生了改變，應(yīng)以書面的方式通知對(duì)方;如因改變地址的一方未及時(shí)通知對(duì)方，造成另一方無(wú)法送達(dá)相關(guān)的通知或其它文件、票據(jù)等，該方按照本合同約定的地址以掛號(hào)信的方式將需要送達(dá)的物品郵寄給對(duì)方，無(wú)論其是否收到均視為已經(jīng)送達(dá);由此而產(chǎn)生的一切后果均由改變地址方承擔(dān)。

九、爭(zhēng)議的解決與司法管轄

甲、乙雙方同意通過友好協(xié)商來解決與本合同有關(guān)的爭(zhēng)議;如果未能就爭(zhēng)議的問題達(dá)成協(xié)議時(shí)，雙方同意將爭(zhēng)議提交北京市海淀區(qū)人民法院裁決。

十、其它約定

10.1 對(duì)本合同的內(nèi)容以中文版本為準(zhǔn)。

10.2 對(duì)本合同的解釋適用中華人民共和國(guó)法律。

十一、附件

附件一：《特殊包裝材料費(fèi)用表》

附件二

附件三

甲方(蓋章) 乙方(蓋章) 代表(簽字) 代表(簽字) 年 月 日 年 月 日

推薦快遞物流簽訂承諾書范文匯總二

甲方：

乙方：

經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，本著自愿、公平合理的原則。甲方將片區(qū)派送件和攬收件及快遞經(jīng)營(yíng)權(quán)承包給乙方，各片區(qū)實(shí)行承包責(zé)任制，雙方就快件承包責(zé)任一事訂立合同如下：

（一）雙方權(quán)利和義務(wù)：

一、甲方將xx鎮(zhèn)承包給乙方，承包合同期為一年，從20xx年5月1日起至20xx年5月1日止，合同期滿后，雙方自愿可續(xù)簽合同，但承包合同必須一年一簽訂。

二、乙方在合同簽訂之日起需向甲方交納3000元作為風(fēng)險(xiǎn)保證金。已確保乙方對(duì)合同的執(zhí)行。

三、乙方每月上繳甲方班車費(fèi)150元。

四、乙方每月上繳甲方查詢費(fèi)150元。

五、乙方承包區(qū)負(fù)責(zé)人，必須服從甲方的管理，堅(jiān)持以高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求做好片區(qū)派件工作。從簽訂合同之日起，乙方負(fù)責(zé)下車提貨到甲方門市，甲方負(fù)責(zé)到中轉(zhuǎn)站提貨到門市。當(dāng)日派件經(jīng)甲方掃描在乙方片區(qū)派送，已掃描在乙方片區(qū)的件如出現(xiàn)延誤、丟失，破損等情況由乙方片區(qū)承擔(dān)責(zé)任。當(dāng)天片區(qū)派送件必須在當(dāng)天20點(diǎn)前派送處理完畢，放門衛(wèi)處簽收的件必須通知客戶，造成延誤被客戶投訴的，否則每件處罰50至100元，乙方應(yīng)將簽收回單交回客服人員及時(shí)掃描上傳。未因何原因產(chǎn)生的問題件，乙方負(fù)責(zé)。帶有欺騙行為的問題件，一經(jīng)查實(shí)按延誤件處罰，堅(jiān)決杜絕一切壓誤延誤等不良行為。

六、乙方在送件過程中，必須嚴(yán)格遵守交通規(guī)則，安全責(zé)任自負(fù)。送件當(dāng)中由于工作上的失誤，給甲方造成快件或簽收單丟失和快件被別人冒領(lǐng)走的，一律按遺失件處理。

七、乙方負(fù)責(zé)承擔(dān)承包區(qū)攬件（收取件）工作。甲方接到客戶取件電話，應(yīng)及時(shí)將電話通知乙方，乙方應(yīng)在1小時(shí)之內(nèi)到指定地點(diǎn)取件。

八、乙方片區(qū)派件和取件工作實(shí)行承包責(zé)任制，經(jīng)甲乙雙方簽訂承包合同之日起，此承包區(qū)的一切派件和取件工作由乙方負(fù)責(zé)處理。

（二）雙方違約責(zé)任：

一、甲方無(wú)故提前解除乙方合同，給乙方造成經(jīng)濟(jì)損失，甲方應(yīng)賠償乙方5000元違約金，乙方可終止合同。

二、甲方解除乙方合同，需經(jīng)乙方同意，且必須提前30天通知乙方，否則視為違約。

三、乙方未認(rèn)真履行職責(zé)，不服從甲方的管理，出現(xiàn)工作失誤，被上級(jí)公司罰款等給甲方造成的經(jīng)濟(jì)損失的，由乙方承擔(dān)責(zé)任，甲方視情況有權(quán)終止合同。

四、乙方合同期未滿自動(dòng)辭職給甲方造成經(jīng)濟(jì)損失的，乙方應(yīng)賠償甲方5000元違約金，甲方有權(quán)終止合同。

五、乙方解除甲方合同，須經(jīng)甲方同意，且必須提前30天通知甲方，否則視為違約。

此快件承包合同書一式二份，經(jīng)甲乙雙方簽字之日起生效，并具法律效力。

甲方：年月日

乙方：年月日

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甲方(委托方)

(以下簡(jiǎn)稱甲方)

乙方(承運(yùn)方)

(以下簡(jiǎn)稱乙方)

根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》及貨物運(yùn)輸?shù)挠嘘P(guān)規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)過充分協(xié)商，現(xiàn)就乙方向甲方提供運(yùn)輸服務(wù)事宜達(dá)成一致，特簽訂本合同共同遵守。

第一條：服務(wù)內(nèi)容·區(qū)域

1.1甲方委托乙方辦理國(guó)內(nèi)的物流(速遞)服務(wù)業(yè)務(wù)。

1.2服務(wù)區(qū)域：中通快遞在全國(guó)各地所開通的全部區(qū)域，超過乙方派送范圍的乙方不予派送。

第二條：甲方的權(quán)利和義務(wù)

2.1甲方自行負(fù)責(zé)所配送貨物的運(yùn)單打印及分揀包裝工作，并保證運(yùn)輸面單上的信息無(wú)誤。

2.2甲方未按約定時(shí)間和要求備好貨物，貨物晚點(diǎn)責(zé)任由甲方承擔(dān)。

2.3非乙方原因?qū)е碌呢浳锿藫Q貨，將按實(shí)際產(chǎn)生的費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算。

2.4因甲方指定的收貨人延遲或拒絕收貨所造成的損失由甲方承擔(dān)。

2.5按照約定價(jià)格及時(shí)支付運(yùn)費(fèi)。

第三條：乙方的權(quán)利和義務(wù)

3.1乙方每天下午 17:00 前安排人員上門取件，在貨物交接時(shí)，乙方應(yīng)確認(rèn)貨物原始包裝完好，若發(fā)現(xiàn)包裝有破損請(qǐng)況，乙方有權(quán)拒絕接受包裹，乙方取件人員在快遞單上簽字后，則視為甲方已將商品完好的移交給乙方，此后商品的完整性，安全性由乙方負(fù)責(zé)。

3.2乙方應(yīng)將甲方交付的貨物完好無(wú)損的送達(dá)到甲方指定的地址和收件人或收件單位，如將貨物錯(cuò)運(yùn)到貨地點(diǎn)或接貨人，乙方應(yīng)無(wú)償運(yùn)至規(guī)定的到貨地點(diǎn)或接貨人。

3.3如果客戶或甲方要求在同一派送區(qū)域內(nèi)改變送貨目的地，乙方有義務(wù)無(wú)償提供服務(wù)，如客戶要求跨區(qū)域改變送貨目的地，乙方需及時(shí)通知甲方，由甲方核實(shí)后告知乙方如何處理，所發(fā)生的費(fèi)用由甲方承擔(dān)。

3.4超過乙方派送范圍的貨物，乙方不予派送。

第四條：送達(dá)及退回

4.1收件人收到乙方的貨物時(shí)：

a.經(jīng)確認(rèn)貨物外包裝完好的，在回單上簽收。

b.經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)外包裝破損且貨物有一定損壞的，有權(quán)拒絕簽收，乙方須及時(shí)與甲方聯(lián)系，在得到甲方的許可后方可將貨物退回。

4.2無(wú)法送達(dá)：貨物到達(dá)目的地，因當(dāng)天聯(lián)系不到收貨人而不能及時(shí)派送的，乙方應(yīng)在2個(gè)工作日內(nèi)告知甲方，三日內(nèi)仍無(wú)法聯(lián)系派送的，在得到甲方允許后將貨物退回甲方指定倉(cāng)庫(kù)。

第五條：費(fèi)用與結(jié)算

5.1本合同所稱運(yùn)輸費(fèi)用的計(jì)算以重量為準(zhǔn)，計(jì)量單位為1kg,不足1kg按照1kg計(jì)算;計(jì)費(fèi)重量的計(jì)算將以運(yùn)送貨物包裝后的實(shí)際重量與體積重量的較大者為依據(jù);體積重量的計(jì)算公式(計(jì)泡)為：重量(kg)=長(zhǎng)(cm)╳寬(cm)╳高(cm)/8000運(yùn)輸單價(jià)參見附件：中通價(jià)格表。

5.2每月30日前，乙方提供上月26日到當(dāng)月25日明細(xì)及匯總交由甲方核對(duì)，雙方均需在5個(gè)工作日內(nèi)給予回復(fù)確認(rèn)。

5.3在費(fèi)用核算無(wú)誤后，由乙方依據(jù)費(fèi)用總額開具正規(guī)行業(yè)發(fā)票給甲方，甲方在收到運(yùn)費(fèi)發(fā)票后的15個(gè)工作日內(nèi)向乙方支付運(yùn)費(fèi)。

5.4費(fèi)用的支付形式為：支票，銀行轉(zhuǎn)賬，現(xiàn)金。

第六條：保險(xiǎn)及理賠

6.1甲方自愿為價(jià)值1000元以上配送包裹買保價(jià)服務(wù)，雙方約定的保價(jià)費(fèi)率為3‰,最高報(bào)價(jià)金額為10000元人民幣，甲方自愿選擇是否保價(jià)。

6.2如因乙方原因造成包裹或商品遺失或損毀，或延誤配送時(shí)效而引發(fā)顧客退件，經(jīng)乙方確認(rèn)無(wú)誤后應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任：

a.包裹或商品損毀，遺失的，如果甲方已購(gòu)買保價(jià)服務(wù)，按照保價(jià)金額賠償。如未購(gòu)買保價(jià)，甲方提供交易憑證，乙方按照本單實(shí)際交易金額及快遞費(fèi)賠償。如發(fā)生乙方應(yīng)賠償金額的，在甲方應(yīng)付乙方該期款項(xiàng)中扣除;如應(yīng)付款不足扣除的，由乙方現(xiàn)金補(bǔ)足。

b.因乙方原因造成包裹或商品破損而引發(fā)顧客拒收的，乙方應(yīng)及時(shí)通知甲方補(bǔ)發(fā)一票快件給甲方顧客，如發(fā)生該顧客仍然拒收的情況，乙方應(yīng)免除此單運(yùn)費(fèi)。

在符合法律和合同規(guī)定條件下的運(yùn)輸，由于下列原因造成的貨物滅失，短少，變質(zhì)，污染，損壞等物理，化學(xué)變化的，乙方不承擔(dān)賠償責(zé)任：

a. 不可抗力，包括但不限于：火災(zāi)，爆炸，洪水，地震，臺(tái)風(fēng)，腐蝕，污染，風(fēng)暴，害蟲， 自然因素，叛亂，暴動(dòng)，國(guó)內(nèi)混亂或類似的雙方都無(wú)法合理控制的原因。

b. 貨物本身的自然屬性，質(zhì)量或缺陷造成的損失。

c. 貨物的合理?yè)p耗。

第七條：適用法律及爭(zhēng)議處理

本合同所有條款適用中華人民共和國(guó)法律

有關(guān)本合同出現(xiàn)的任何爭(zhēng)議應(yīng)由甲乙雙方友好協(xié)商，協(xié)商不成的，交由上海仲裁委員會(huì)根據(jù)仲裁準(zhǔn)則進(jìn)行裁決。仲裁地為上海。仲裁的裁決是最終裁決，對(duì)雙方都具有約束力，雙方都應(yīng)遵守執(zhí)行。仲裁費(fèi)用，執(zhí)行仲裁裁決的費(fèi)用由仲裁裁決書決定。

第八條：保密

履行本合同過程，甲乙雙方被提供的信息將被視為機(jī)密，所有權(quán)只屬于提供信息方。除了國(guó)家執(zhí)法機(jī)關(guān)要求或已征得另一方書面許可外，任何一方不應(yīng)向其它第三方公開機(jī)密信息。

第九條：本合同有效期：自20xx年10月1日起至20xx年12月31日止。

第十條：本合同一式二份，雙方各執(zhí)一份，自簽訂之日起生效。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日