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關(guān)于死亡待遇領(lǐng)取申請書范本一

甲方：_____________________

______年______月______日出生，

身份證編號：_______________

乙方：_____________________

______年______月______日出生，

身份證編號：_______________

乙方系__________________的妻兒。____________(系甲方雇工)于______年______月______日在為甲方(系____________生前雇主)勞動時，因電擊死亡。為解決因____________死亡的善后賠償事宜，

甲、乙雙方經(jīng)協(xié)商一致，達(dá)成以下協(xié)議：

一、因____________家屬來滬料理____________后事的車旅費、住宿費以及在處理死者火化前的生活費，由甲方承擔(dān)。

二、發(fā)生在上海期間的____________的喪葬費由甲方承擔(dān)。

三、以上第一、二條款項由甲方按乙方提供的支付憑證，按實結(jié)算。

四、甲方一次性向乙方支付因____________死亡的賠償金，計人民幣____________萬元。

五、以上第四條款的賠償金，由甲方最遲于______年______月______日存于____________在銀行開立的存款賬戶內(nèi)。在甲方向____________名下存款賬戶存人該賠償款時，乙方應(yīng)向甲方出具收款收據(jù)。

六、雙方約定，在甲方履行了上述全部款項賠付義務(wù)后，乙方不再以其他任何理由向甲方再行賠償和補償要求。

七、本協(xié)議一式三份，甲、乙方各持一份。____________市____________公證處備查一份。本協(xié)議自雙方簽字之日起成立。

八、本協(xié)議在履行期間發(fā)生爭議，自行不能協(xié)商解決的，由上海市人民法院管轄。

協(xié)議人：

甲方：_______________?乙方：_______________

簽訂日期：_______________

簽訂地點：_______________

關(guān)于死亡待遇領(lǐng)取申請書范本二

陳工傷死亡賠償協(xié)議書

甲方：

1、羅，陳之子

2、羅，陳之夫。身份證號碼：

3、倪，陳之母。身份證號碼：

乙方：有限責(zé)任公司

法定代表人：洪，職務(wù)：。

丙方：洪，身份證號碼：

甲方羅之妻陳系乙方工人，因工作原因于20xx年6月21日發(fā)生工傷事故，因醫(yī)治無效于20xx年6月22日死亡。為妥善解決陳死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：

一、喪葬事宜：

甲、乙、丙三方共同配合，及時處理死者喪葬事宜。所需喪葬費用由乙方支付。(全部救治費用已由乙方支付。)

二、賠償金額：

乙方向甲方之倪支付賠償金壹萬元;向甲方之羅、羅支付賠償金捌萬陸仟元。除上述費用外，甲方不得再向乙方主張任何費用。

三、付款期限：

20xx年6月30日前支付倪全部賠償金壹萬元，支付羅、羅××部分賠償金伍萬元;20xx年5月21日前支付羅、羅剩余全部賠償金叁萬陸仟元。

三、違約責(zé)任：

1、乙方遲延付款的，甲方有權(quán)要求乙方一次性支付余款，并有權(quán)要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。

2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權(quán)的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。

四、擔(dān)保條款：

丙方為乙方全面實際地履行賠償義務(wù)而向甲方提供擔(dān)保。

甲方簽字：___________________

時間：___________________

乙方簽字蓋章：___________________ 時間：___________________

丙方簽字： ___________________時間：___________________

關(guān)于死亡待遇領(lǐng)取申請書范本三

甲方：_____________

乙方：________，________，________，________，________，________。

_____年_____月_____日_____時_____分，___駕駛小客車(內(nèi)乘_____、_____)由西向東行至北京市_____區(qū)_____與_____國道交叉口西_____公里處時，車輛駛?cè)肼繁眰?cè)與路樹相撞，造成王_____搶救無效死亡?，F(xiàn)_____(甲方)與_____的名近親屬(乙方)_____死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費等共計貳拾貳萬元(未包括喪葬費，喪葬費壹? ? 元已經(jīng)在本協(xié)議簽定前由_____支付給了_____的哥哥_____)。

二、甲方將上述貳拾貳萬元于本協(xié)議簽訂后____日內(nèi)匯入乙方六人共同指定的銀行帳號。帳號為：_________________________

三、上述費用支付給乙方六人后，由乙方六人內(nèi)部自行分配、處理，其分配、處理的方式、 后果與甲方無關(guān)。

四、甲方履行匯款義務(wù)后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就王_____死亡一事向甲方要求其他任何費用。

五、甲方履行匯款義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。

六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方共七人已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方共七人明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，

九、本協(xié)議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協(xié)議一式七份，甲乙雙方每人各執(zhí)一份。

甲方：_______________

乙方：_______________

_____年_____月_____日

關(guān)于死亡待遇領(lǐng)取申請書范本四

甲方：

乙方：,,,,,

20xx年5月7日17時00分，于駕駛小客車(內(nèi)乘王、王x)由西向東行至北京市xx區(qū)與國道交叉口西1.5公里處時，車輛駛?cè)肼繁眰?cè)與路樹相撞，造成王搶救無效死亡。現(xiàn)于(甲方)與王六名近親屬(乙方)就王死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下死亡賠償協(xié)議書范本：

一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費等共計貳拾貳萬元(未包括喪葬費，喪葬費壹萬五仟元已經(jīng)在本協(xié)議簽定前由梁支付給了王哥哥王)。

二、甲方將上述貳拾貳萬元于本協(xié)議簽訂后 日內(nèi)匯入乙方六人共同指定的銀行帳號。帳號為：

三、上述費用支付給乙方六人后，由乙方六人內(nèi)部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無關(guān)。

四、甲方履行匯款義務(wù)后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就王死亡一事向甲方要求其他任何費用。

五、甲方履行匯款義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。

六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方共七人已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方共七人明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，

九、本協(xié)議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協(xié)議一式七份，甲乙雙方每人各執(zhí)一份。

甲方： 乙方：

年 月 日

關(guān)于死亡待遇領(lǐng)取申請書范本五

甲方

乙方

丙方 性別 身份證號碼 備注 系_ ? ? ? ?妻子 系_ ? ? ??父親 系_ ? ? ??母親 系_ ? ? ??兒子 系_ ? ? ??車駕駛員 系_ ? ? ??車所有人

一. 事故發(fā)生時間： 年 月 日;地點：

二. 事故概況： 年 月 日中午，_ ? ? ??駕駛_ ? ? ??與_ ? ? ??在_ ? ? ??發(fā)生交通事故，_ ? ? ??送_ ? ? ??醫(yī)院經(jīng)搶救無效死亡。

三. 協(xié)議條款：

甲乙丙三方在自愿的基礎(chǔ)上，依據(jù)國家相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，在_ ? ? ??分局交通警察支隊的見證下, 經(jīng)協(xié)商一致，就事故賠償事項協(xié)議如下：

1. 乙方和丙方一次性賠償甲方各種人身損害賠償項目以及財產(chǎn)損失項目等費用(含保險公司賠付的任何費用)共計_ ? ? ??萬元(小寫：_ ? ? ??元)整，其中包括已預(yù)付人民幣_ ? ? ??萬元和剩余款項_ ? ? ??萬元。

2. 甲方同意接受上述賠償款項，認(rèn)同_ ? ? ??分局交通警察支隊所作的事故責(zé)任認(rèn)定，承諾不再要求乙方、丙方任何形式的費用和承擔(dān)其他任何責(zé)任，并保證不再要求司法部門追究乙、丙方的任何責(zé)任。甲方保證配合乙、丙方向司法機關(guān)等有關(guān)部門說明情況，出具相關(guān)文件或證明。

3. 甲方積極配合乙方、丙方進(jìn)行事故保險理賠事宜，保險公司所有理賠費用全部歸丙方所有。

4. 本協(xié)議簽訂后拾個工作日內(nèi)向甲方支付賠償金_ ? ? ??萬元，剩余款項_ ? ? ??萬元，待丙方與保險公司理賠工作結(jié)束后拾個工作日內(nèi)全部付清。

5. 丙方支付上述款項時甲方應(yīng)出具收據(jù)。

6. 甲方到場簽字人(或委托人)保證有全權(quán)代理權(quán)。

7. 本協(xié)議一式三份，甲方和乙、丙方各執(zhí)一份，_ ? ? ??分局交通警察支隊留存一份，三份具有同等的法律效力，自雙方簽字(蓋章)之日生效。

年_ ? ? ??月? ? ? ???日中午，_ ? ? ??駕駛_ ? ? ??車與_ ? ? ???在_ ? ? ??發(fā)生交通事故，_ ? ? ??送_ ? ? ??醫(yī)院經(jīng)搶救無效死亡。

事故發(fā)生后，_ ? ? ??及時向110及120報案，其本人和所在單位對事故的賠償積極主動，多次進(jìn)行慰問，積極配合處理后事。其單位領(lǐng)導(dǎo)帶隊參加追悼會并提供等相應(yīng)幫助。

年_ ? ? ??月? ? ? ???日，我們自愿協(xié)商，達(dá)成了“交通事故賠償協(xié)議書”，現(xiàn)在已經(jīng)開始履行。通過了解，得知_ ? ? ??其家庭有老人和小孩需要贍養(yǎng)和扶養(yǎng)，是其家庭的主要經(jīng)濟(jì)來源。事故發(fā)生后，_ ? ? ??對其行為產(chǎn)生的嚴(yán)重后果表示了懺悔。

作為死者家屬，我們對_ ? ? ??的行為能夠諒解，特請求有關(guān)司法機關(guān)從輕處理。

諒解人簽署：

姓名

性別

身份證號碼

與_ ? ? ??關(guān)系

簽名/時間

授權(quán)委托書

茲授權(quán)委托 身份證號： 代表我們?nèi)珯?quán)處理交通事故的相關(guān)事項，并認(rèn)可其簽署的所有文件。

受委托人無轉(zhuǎn)委托權(quán)。 委托人：

姓名

性別

身份證號碼

與關(guān)系

簽名/時間

關(guān)于死亡待遇領(lǐng)取申請書范本六

賠償權(quán)利人(甲方)：___，_，_族，出生于19__年__月__日，住____村四組。系___之妻。

__：_，_族，出生于19__年_月__日，住___村四組，系___長女。

___：_，_族，出生于19__年_月__日，住____村四組，系___次女。

賠償義務(wù)人(乙方)：____有限責(zé)任公司。 負(fù)責(zé)人：__，系該公司總經(jīng)理

20__年_月__日晚__時左右，___在___有限責(zé)任公司(___一號礦)井下作業(yè)中不幸遇難。事故發(fā)生后，賠償權(quán)利人與賠償義務(wù)人間本著公平、合理、自愿、合法的原則，就死亡賠償相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：

一、乙方一次性支付給甲方死亡賠償金、親屬撫恤金、喪葬補助金及該死亡糾紛產(chǎn)生的其他一切費用合計63萬元(大寫：陸拾叁萬元整)。

二、甲方在簽訂該協(xié)議后于當(dāng)日先行支付53萬元整，剩余10萬元在___安葬入土后當(dāng)日即行支付。(該10萬元由乙方在簽訂協(xié)議時先行交付給___村主任___保管，___明入土后由___轉(zhuǎn)帳到___帳戶上)。

三、協(xié)議約定是雙方在清醒意識下真實意思表示，協(xié)議簽訂開始履行后，甲方不得再向乙方及任何組織和個人提出其他任何請求和主張，自愿放棄協(xié)議以外的其他一切補償請求。

四、甲方一致同意所有賠償款采取銀行轉(zhuǎn)賬支付，由乙方存入到___的農(nóng)村商業(yè)銀行賬戶中。

五、乙方只負(fù)責(zé)履行賠償款的支付，甲方權(quán)利人之間的分配和繼承由甲方自行解決，與乙方無關(guān)。

六、該協(xié)議一式5份，賠償權(quán)利人、賠償義務(wù)人各持一份，巡檢鎮(zhèn)人民政府存檔一份。

七、該協(xié)議甲乙雙方簽字后即生效。

賠償權(quán)利人(甲方)： 賠償義務(wù)人(乙方):

協(xié)議簽訂見證人：

協(xié)議簽訂時間：20__年8月17日

關(guān)于死亡待遇領(lǐng)取申請書范本七

工傷死亡賠償協(xié)議模板

甲方：_________________

法定代表人：_________________

委托代理人：_________________

乙方：_________________，系受害人之(寫明與受害人的關(guān)系)。

現(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托(特別授權(quán))處理死亡的相關(guān)善后事宜。

甲方單位員工，因工作原因于年月日在廠區(qū)內(nèi)(或其他起點)受傷，經(jīng)搶救無效死亡。其供養(yǎng)親屬情況：_________________

父親：_________________姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址

母親：_________________姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址

妻子：_________________姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址

子女：_________________姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址

子女：_________________姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址

為妥善處理死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)甲乙雙方就賠償，雙方在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，自愿達(dá)成如下協(xié)議：_________________

一、甲方賠償乙方喪葬補助金：_________________元;

二、甲方一次性賠償乙方供養(yǎng)親屬補助金元;

三、甲方一次性賠償死亡補助金元;

四、其他費用。在上述款項基礎(chǔ)上，甲方自愿另行補償乙方元。

上述一、二、三、四項合計人民幣元元。

四、付款方式和付款時間;

五、乙方負(fù)責(zé)賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)。

六、協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

甲方：_________________(蓋印)乙方：_________________

委托代理人：_________________

電話：_________________電話：_________________

_____年 _____月____ 日_____年 _____月____ 日