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診所增加項(xiàng)目申請(qǐng)書(shū)范本一

《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《中醫(yī)診所備案管理暫行辦法》。

（一）個(gè)人舉辦中醫(yī)診所的，應(yīng)當(dāng)具有中醫(yī)類別《醫(yī)師資格證書(shū)》并經(jīng)注冊(cè)后在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中執(zhí)業(yè)滿三年，或者具有《中醫(yī)（專長(zhǎng)）醫(yī)師資格證書(shū)》；法人或者其他組織舉辦中醫(yī)診所的，診所主要負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)符合上述要求；開(kāi)展中藥飲片調(diào)劑活動(dòng)的，至少有1名具備資質(zhì)的中藥技術(shù)人員。

（二）房屋相對(duì)獨(dú)立；診療區(qū)域布局合理，符合衛(wèi)生學(xué)布局與流程；至少設(shè)置候診區(qū)、就診區(qū)；面積滿足功能需要，并應(yīng)當(dāng)根據(jù)開(kāi)展的診療范圍不同具備下列條件：

1.開(kāi)展中藥飲片和中成藥調(diào)劑服務(wù)的，服務(wù)區(qū)域應(yīng)當(dāng)相對(duì)獨(dú)立；

2.開(kāi)展中醫(yī)非藥物療法的，應(yīng)當(dāng)設(shè)置獨(dú)立的治療室。

（三）基本設(shè)備包括診桌、診椅、脈枕、紫外線消毒設(shè)備、污物桶等；有與開(kāi)展診療范圍相適應(yīng)的其他設(shè)備（包括中醫(yī)診療設(shè)備）。

（四）有各項(xiàng)規(guī)章制度、人員崗位責(zé)任制，有國(guó)家制定或認(rèn)可的醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程，并成冊(cè)可用。制定感染控制制度和流程，中醫(yī)藥技術(shù)操作符合中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)相關(guān)性感染預(yù)防與控制等有關(guān)規(guī)定。

（五）中醫(yī)診所名稱符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》的相關(guān)規(guī)定。

（六）符合環(huán)保、消防的相關(guān)規(guī)定。

（七）能夠獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任。

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》規(guī)定不得申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)的單位和個(gè)人，不得舉辦中醫(yī)診所。

三、申請(qǐng)材料

（一）《中醫(yī)診所備案信息表》；

（二）中醫(yī)診所主要負(fù)責(zé)人有效身份證明、醫(yī)師資格證書(shū)、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)；

（三）其他衛(wèi)生技術(shù)人員名錄、有效身份證明、執(zhí)業(yè)資格證件；

（四）醫(yī)療機(jī)構(gòu)平面設(shè)計(jì)圖；

（五）中醫(yī)診所管理規(guī)章制度；

（六）醫(yī)療機(jī)構(gòu)用房產(chǎn)權(quán)證明或用房合同；

（七）設(shè)備清單；

（八）醫(yī)療廢物處理方案、診所周邊環(huán)境情況說(shuō)明；

（九）消防應(yīng)急預(yù)案；

（十）符合環(huán)保、消防相關(guān)規(guī)定的認(rèn)定資料。

注：以上備案人應(yīng)當(dāng)如實(shí)提供有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)其備案材料實(shí)質(zhì)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。

診所增加項(xiàng)目申請(qǐng)書(shū)范本二

甲方：_________________乙方：_________________

甲方因家庭原因不方便按時(shí)在診所工作，為了更好的為當(dāng)?shù)鼐用裉峁┙】捣?wù)，甲乙雙方本著自愿平等、互惠互利的原則，現(xiàn)將原甲方名下_______________交由甲乙雙方共同經(jīng)營(yíng)，為明確合作期間的權(quán)利和義務(wù)，甲乙雙方自愿訂立協(xié)議如下：_________________

1、診所工作以甲方為輔乙方為主，甲方自由安排上班時(shí)間，乙方需按國(guó)家及上級(jí)主管部門規(guī)定時(shí)間正常上班。

2、在執(zhí)業(yè)期間嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《護(hù)士條例》等有關(guān)法律、法規(guī)，從業(yè)人員必須持證上崗。

3、合伙期限為_(kāi)_____年，自_______________至________________止，乙方給付甲方固定分紅______萬(wàn)元(大寫(xiě)________________)，首款______萬(wàn)元(大寫(xiě)_____________)，余款__________萬(wàn)元(大寫(xiě)________________)與合同終止時(shí)交付甲方。

4、合伙期間，診所年審及上級(jí)檢查督導(dǎo)，甲方應(yīng)予以協(xié)調(diào)配合。

5、乙方在合伙期內(nèi)獨(dú)立核算、自主經(jīng)營(yíng)、盈虧自負(fù)，并承擔(dān)其醫(yī)療行為的一切責(zé)任，如發(fā)生重大醫(yī)療事故、違法違紀(jì)行為所造成的所有經(jīng)濟(jì)損失和法律責(zé)任由乙方獨(dú)立承擔(dān)。

6、甲乙雙方合伙期間均不得將診所轉(zhuǎn)租他人、不得以門診名義借貸、不得用門診部進(jìn)行債務(wù)擔(dān)保、抵押。

7、本協(xié)議自甲乙雙方簽字之日起即具有法律效力，甲乙雙方必須認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行，任何一方不得違約。

8、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。

甲方：_________________乙方：_________________

________年____月____日________年____月____日

診所增加項(xiàng)目申請(qǐng)書(shū)范本三

本診所在市衛(wèi)生局及區(qū)衛(wèi)生局的正確領(lǐng)導(dǎo)和關(guān)心支持下，認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹“xx大”精神，高舉“理論旗幟”，堅(jiān)持以 “三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)，緊緊圍繞為人民服務(wù)的精神，扎實(shí)做好診所的各項(xiàng)工作，積極參加衛(wèi)生部門的各種崗位培訓(xùn),努力發(fā)揚(yáng)中醫(yī)中藥的特長(zhǎng),為地區(qū)的衛(wèi)生事業(yè)作出了貢獻(xiàn),現(xiàn)具體工作總結(jié)如下。

在市區(qū)衛(wèi)生局及有關(guān)部門的領(lǐng)導(dǎo)下,積極參加各種衛(wèi)生系統(tǒng)政治思想教育, 認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹“xx大”精神，高舉“理論旗幟”，堅(jiān)持以“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)。認(rèn)真學(xué)習(xí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的有關(guān)內(nèi)容,高度重視個(gè)體醫(yī)療在醫(yī)療活動(dòng)中出現(xiàn)的醫(yī)療糾紛問(wèn)題,按醫(yī)師法的規(guī)定的范圍開(kāi)展行醫(yī),不超范圍行醫(yī)。全面按照市區(qū)衛(wèi)生局的精神開(kāi)展各項(xiàng)工作。在工作中視患者為親人,急患者所急,想患者所想, 全心全意為患者服務(wù)。xx年-20xx年救治患者達(dá)千人,無(wú)一例醫(yī)療糾紛發(fā)生，并且受到患者的一致好評(píng)，使患者就診量在不斷增加。

自己在工作中,不斷的研究中醫(yī)學(xué)理論,并且與實(shí)踐相結(jié)合.在近40年的醫(yī)療工作中,中醫(yī)強(qiáng)調(diào)的是要達(dá)到內(nèi)部肌體功能的自身協(xié)調(diào)平衡，增強(qiáng)免疫力，削弱和排除致病的不利因素。激活有利的內(nèi)因,調(diào)解平衡狀態(tài)，消除疾病，保持健康。本人能夠很好運(yùn)用中醫(yī)為廣大患者服務(wù)，充分挖掘和發(fā)揮中醫(yī)藥“簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉”的特色與優(yōu)勢(shì)，努力為群眾提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。在治療慢性疾病中充分發(fā)揮了中醫(yī)的特色，治愈患者達(dá)數(shù)百人。并在工作中也感到了中醫(yī)的博大精深，自己深深的體會(huì)要為患者更好的服務(wù)就要不斷的加強(qiáng)醫(yī)療理論的學(xué)習(xí)。

本人持證上崗，按執(zhí)業(yè)范圍行醫(yī)，并根據(jù)繼續(xù)教育相關(guān)規(guī)定及規(guī)定，執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍管理辦發(fā),本人定期參加呼倫貝爾市,年-20xx年在市醫(yī)院,防疫站等會(huì)議室，學(xué)習(xí)了肺結(jié)核、乙肝，非典，手足口病，愛(ài)滋病，鼠疫等傳染病的防治管理辦法及醫(yī)藥管理品質(zhì)的報(bào)告。培訓(xùn)工作取得了良好效果，診斷治療水平得到了提高。

20xx年月9月13至20xx年年9月16日，由區(qū)衛(wèi)生局、區(qū)防疫站4人組成的醫(yī)療檢查小組，對(duì)全區(qū)個(gè)體醫(yī)療診所開(kāi)展了全面檢查，檢查中發(fā)現(xiàn)的主要問(wèn)題：一是個(gè)體醫(yī)療診所醫(yī)藥處方填寫(xiě)不完善。二是對(duì)中醫(yī)診所的藥品開(kāi)展品質(zhì)檢查。三是中藥飲片品質(zhì)把關(guān)不嚴(yán)。通過(guò)檢查，有效地促進(jìn)了中藥飲片的管理，和處方填寫(xiě)的不足，使區(qū)個(gè)體醫(yī)療診所在管理地方及藥品品質(zhì)當(dāng)中得到了提升。本診所發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，即時(shí)整改，杜絕一切隱患。

本診所還存在不足，房屋布局不合理，中醫(yī)和中醫(yī)藥知識(shí)的宣傳不足，今后在工作中，大力推動(dòng)傳統(tǒng)中醫(yī)的健康成長(zhǎng)，并且為廣大患者提供品質(zhì)好，價(jià)低廉的醫(yī)療服務(wù)，爭(zhēng)創(chuàng)通過(guò)優(yōu)秀的個(gè)體診所。

診所增加項(xiàng)目申請(qǐng)書(shū)范本四

根據(jù) 同志的申請(qǐng)和本診所的工作需要,本診所決定聘用,雙方同意鑒定如下合同:

一、該同志必須堅(jiān)持四項(xiàng)基本原則,遵紀(jì)守法、執(zhí)行診所的一切規(guī)章制度,服從診所分配的各項(xiàng)工作,團(tuán)結(jié)同志、勤奮工作、努力完成各項(xiàng)工作任務(wù)。

二、乙方聘用期間的主要工作崗位是: 。

三、乙方要樹(shù)立全心全意為患者服務(wù)的思想,不怕苦不怕累,要有奉獻(xiàn)精神,做到服務(wù)態(tài)度好、服務(wù)質(zhì)量高。

四、乙方要認(rèn)真學(xué)習(xí)本專業(yè)理論知識(shí)并聯(lián)系臨床實(shí)際,不斷提高醫(yī)護(hù)技術(shù)水平,要嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)范,謹(jǐn)慎工作, 杜絕發(fā)生任何差錯(cuò)事故。

五、今年聘用的每月基本工資暫定為: 元 ,以后若能續(xù)聘可以逐年增加工資。享受每月出勤補(bǔ)助,節(jié)假日加班補(bǔ)助。年終獎(jiǎng)金和每月獎(jiǎng)金可根據(jù)工作表現(xiàn)、貢獻(xiàn)大小,單位(甲方)效益的情況而定。

`六、工作表現(xiàn)好,能勝任崗位工作,可以連續(xù)聘用,但每年必須重新修訂合同。

七、聘用者若不能勝任工作或違反上述合同規(guī)定,診所可以將其解聘。

八、此合同一式兩份,雙方各執(zhí)一份,自簽字之日起生效。 聘期: 年 月 日至 年 月 日止。

用人單位(甲方)簽字:

被聘用者(乙方)簽字: 蓋章：

年 月 日 年 月 日

診所增加項(xiàng)目申請(qǐng)書(shū)范本五

轉(zhuǎn)讓方(甲方)： 電話號(hào)碼：

受讓方(乙方)： 電話號(hào)碼：

甲乙雙方本著平等互利的原則，經(jīng)協(xié)商一致，就甲方將其權(quán)屬的南寧牙韓華內(nèi)科診所的經(jīng)營(yíng)權(quán)及所有權(quán)，轉(zhuǎn)讓給乙方并就有關(guān)事項(xiàng)達(dá)成如下協(xié)議：

一、診所基本情況

本協(xié)議轉(zhuǎn)讓的診所位于 ，診所(一樓)面積約為110平方米，法定代表人為，所有制形式為個(gè)體，診療科目為內(nèi)科，目前經(jīng)營(yíng)場(chǎng)地為租賃(附租賃協(xié)議)。診所證照編號(hào)為：pdy61176-945010817d2112有效期至20xx年10月22日，與法人合同有效期至20xx年11月3日，房租有效期至 年 月 日。

二、轉(zhuǎn)讓范圍及價(jià)款

1、雙方一致同意，甲方向乙方轉(zhuǎn)讓上述診所的所有權(quán)及經(jīng)營(yíng)權(quán)。

2、該診所轉(zhuǎn)讓價(jià)格(包括診所內(nèi)現(xiàn)有設(shè)備及設(shè)施)共計(jì)73800元整(柒萬(wàn)叁仟捌佰元整)。

3、法人、護(hù)士、藥士合同及房屋租賃合同甲方負(fù)責(zé)按原來(lái)的價(jià)格幫助從新協(xié)調(diào)簽訂三年以上。

4、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字蓋章之日起，該診所的所有權(quán)和經(jīng)營(yíng)權(quán)便歸乙方所有，該診所內(nèi)現(xiàn)有的設(shè)施及設(shè)備的所有權(quán)，同樣歸乙方所有。

5、本協(xié)議簽訂之日起，本診所所發(fā)生的經(jīng)營(yíng)費(fèi)用由乙方承擔(dān)。本協(xié)議簽訂前發(fā)生的經(jīng)營(yíng)費(fèi)用由甲方承擔(dān)。

6、該協(xié)議簽訂之日起，該診所所發(fā)生的醫(yī)療事故等責(zé)任由乙方承擔(dān)。該協(xié)議簽訂前發(fā)生的醫(yī)療事故等責(zé)任由甲方承擔(dān)。

三、轉(zhuǎn)讓款的支付方式

本轉(zhuǎn)讓協(xié)議書(shū)經(jīng)甲乙雙方簽訂后，乙方一次向甲方支付人民幣73800元整(柒萬(wàn)叁仟捌佰元整)，同時(shí)甲方協(xié)助乙方進(jìn)行診所相關(guān)手續(xù)的辦理。(另加3000元的藥士掛證費(fèi)用，共計(jì)76800元整)。

四、爭(zhēng)議管轄

如本協(xié)議書(shū)在甲乙雙方履行中產(chǎn)生分歧，由雙方友好協(xié)商解決;協(xié)商不成，向所在地人民法院提起訴訟。

五、附件

1、甲方營(yíng)業(yè)執(zhí)照原件，甲方與法人、護(hù)士、藥士簽訂的合同

2、甲乙雙方的身份證復(fù)印件

3、診所房屋租賃合同

六、本協(xié)議自雙方簽字之日起生效，具有同等法律效力，協(xié)議書(shū)一式兩份，雙方各執(zhí)壹份。

甲方簽字： 乙方簽字：