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法院民事調(diào)解協(xié)議書16篇篇一

依法原則，依據(jù)法律、法規(guī)、規(guī)章和政策進(jìn)行調(diào)解，法律、法規(guī)、規(guī)章和政策沒有明確規(guī)定的，依據(jù)社會(huì)公德進(jìn)行調(diào)解;二、自愿平等原則，在雙方當(dāng)事人自愿、平等的基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)解。

事由：民事糾紛

經(jīng)村委會(huì)以及調(diào)節(jié)小組確認(rèn)以下案件事實(shí)：

20xx年4月26日晚上2時(shí)，王城村四社村民王成華在澆水過程中與王城村四社村民張希民發(fā)生口角，兩人經(jīng)旁人勸阻后分開，在澆水結(jié)束回家的時(shí)候，王成華由于懷恨在心，拿手上的'鐵鍬在張希民未加防備的情況下向張希民的頭上打了幾下，導(dǎo)致張希民住院治療50天，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用3470元，經(jīng)醫(yī)院確診為輕微腦震蕩。

經(jīng)村委會(huì)以及調(diào)節(jié)小組調(diào)解，雙方當(dāng)事人自愿達(dá)成協(xié)議如下：

一、王成華賠償張希民醫(yī)療費(fèi)用3470元，誤工費(fèi)4500元;

二、王成華在村民大會(huì)上公開向張希民道歉;

雙方當(dāng)事人一致同意，本調(diào)解協(xié)議經(jīng)雙方當(dāng)事人在調(diào)解協(xié)議上簽名、按手印起生效。

雙方當(dāng)事人簽字：

調(diào)節(jié)小組代表簽字：

20xx年5月30日

甲方： 年齡： 住址： 身份證號(hào)碼：

乙方： 年齡： 住址： 身份證號(hào)碼：

丙方：

丁方：

甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合考慮各方實(shí)際情況，就xxxx年 月 日發(fā)生在 方工地的甲方人身損害賠償問題，經(jīng)各方協(xié)商，現(xiàn)達(dá)成和解協(xié)議如下：

二、甲方于xxxx年 月 日治療終結(jié)出院，繼續(xù)康復(fù)，對(duì)此，各方予以確認(rèn);

四、方一次性補(bǔ)償給甲方業(yè)已發(fā)生和將來發(fā)生的與此事有關(guān)的醫(yī)藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、殘疾賠償金以及一切補(bǔ)償和賠償費(fèi)用總計(jì)人民幣 元整(大寫： 萬元 ); 方支付 方墊付甲方的各種費(fèi)用 元(大寫： 萬元)，甲方以及甲方有關(guān)親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請(qǐng)求，至此，各方之間在履行本協(xié)議后相互之間不再有任何債權(quán)債務(wù)糾紛。

五、、本協(xié)議經(jīng)各方簽字或者蓋章后生效。

一式 份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，見證人一份，各方身份證復(fù)印件、營(yíng)業(yè)執(zhí)照、機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件為本協(xié)議書附件。

甲方(簽字)

乙方(簽字)

丙方：

丁方 ：

見證人(簽字)

簽約日期： 年 月 日

簽約地點(diǎn)：

甲方： 身份證號(hào)碼：

乙方： 身份證號(hào)碼：

經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn) (甲方)與 (乙方)就20xx年11月2日在上班時(shí)間打架至乙方受傷賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

一、 甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費(fèi) 、誤工費(fèi) 元 、 生活費(fèi) ，等合計(jì)人民幣 ，此賠償款直接由甲方支付給乙方。

二、上述費(fèi)用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。

三、甲方 履行賠償義務(wù)后，乙方遵醫(yī)囑返回醫(yī)院復(fù)查時(shí)由甲方陪同復(fù)查，產(chǎn)生費(fèi)用由甲方負(fù)責(zé)。

四、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。

以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。

五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理。

六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù)，全面切實(shí)履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。

甲方：(簽字) 乙方：(簽字)

見證方：

年 月 日

甲方：身份證號(hào)碼：乙方：身份證號(hào)碼：

經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)甲方就20xx年10月10日在上班時(shí)間打架至乙方受傷賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費(fèi)人民幣1251.36元，此賠償款直接由甲方支付給乙方。

二、上述費(fèi)用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。

三、甲方履行賠償義務(wù)后，乙方遵醫(yī)囑返回醫(yī)院復(fù)查時(shí)由甲方陪同復(fù)查，產(chǎn)生費(fèi)用由甲方負(fù)責(zé)。

四、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。

以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。

五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理。

六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù)，全面切實(shí)履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。

甲方：(簽字)年月日乙方：(簽字)年月日

法院民事調(diào)解協(xié)議書16篇篇二

法院調(diào)解協(xié)議書該如何寫呢?下面小編整理相關(guān)范本，供大家參考!

時(shí)間：_______年______月______日_______時(shí)

地點(diǎn)：_________________________________

審判員：_________________________________

書記員：_________________________________

原告：_________________________________

被告：_________________________________

第三人：_________________________________

本院于_________年_______月________日立案受理了原告訴被告______________________一案。經(jīng)本院主持調(diào)解，雙方當(dāng)事人自愿達(dá)成如下協(xié)議：

______________________________________(協(xié)議的內(nèi)容)

______________________________________(訴訟費(fèi)用的負(fù)擔(dān))

雙方當(dāng)事人一致同意，本調(diào)解協(xié)議經(jīng)雙方當(dāng)事人在調(diào)解協(xié)議上簽名、捺印起生效。

上述協(xié)議，不違反法律規(guī)定，本院予以確認(rèn)。

原告：_________________(簽名或捺印)

被告：_________________(簽名或捺印)

第三人：_________________(簽名或捺印)

審判員：___________(簽字)

書記員：______ ____(簽字)

______年_____月________日

附：領(lǐng)取民事調(diào)解書的時(shí)間和地點(diǎn)

時(shí)間：_______________________

地點(diǎn)：_______________________

注：

1.本樣式供一審法院適用簡(jiǎn)易程序調(diào)解民事案件時(shí)使用。

2.本調(diào)解協(xié)議的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)明確、具體，便于履行。

3.當(dāng)事人要求摘抄或復(fù)制本調(diào)解協(xié)議的，應(yīng)予準(zhǔn)許。

4.當(dāng)事人要求郵寄送達(dá)民事調(diào)解書的，人民法院可以在當(dāng)事人達(dá)成調(diào)解協(xié)議的次日起十日內(nèi)將民事調(diào)解書按照開庭前當(dāng)事人提供的送達(dá)地址發(fā)送給各方當(dāng)事人。

崇( )調(diào)字第 號(hào)

上列當(dāng)事人于 年 月 日發(fā)生 糾紛， 方于 年 月 日請(qǐng)求我委調(diào)解，我委于 年 月 日開始對(duì)糾紛進(jìn)行調(diào)解。調(diào)解前，我委已告訴各方當(dāng)事人有關(guān)人民調(diào)解的性質(zhì)、原則、效力和參與調(diào)解的權(quán)利、義務(wù)。

民事訴訟將由簽訂地基層人民法院管轄，法律另有規(guī)定的.按照規(guī)定。

本協(xié)議書正本共份，各方當(dāng)事人各執(zhí)一份，本人民調(diào)解委員會(huì)存檔一份，送、 份，其效力相同。

甲方當(dāng)事人簽名：

乙方當(dāng)事人簽名：

主持人民調(diào)解員簽名：

人民調(diào)解委員會(huì)(公章)

年 月 日

本協(xié)議共 頁第 頁

回訪記錄：

年 月 日

申請(qǐng)人：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。

申請(qǐng)人：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。

申請(qǐng)事項(xiàng)：請(qǐng)人民法院依法確認(rèn)_______人民調(diào)解委員會(huì)___調(diào)字(___) ____號(hào)人民調(diào)解協(xié)議書的法律效力。

事實(shí)及理由：

注明糾紛的性質(zhì)、達(dá)成調(diào)解協(xié)議的經(jīng)過、內(nèi)容、依據(jù)的法律規(guī)定等。

此致

xxx人民法院

申請(qǐng)人：(簽字或蓋章)

年 月 日

法院民事調(diào)解協(xié)議書16篇篇三

甲方：_______________ （醫(yī)療機(jī)構(gòu)）

乙方：_________________ （患方）

甲乙雙方根據(jù)《處理?xiàng)l例》之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議：

一、患者基本情況：

1、排除了對(duì)責(zé)任人的追究。由于和解無須、甚至也無法嚴(yán)格堅(jiān)持法律規(guī)則，和解把糾紛主體的意志置于判斷糾紛主體行為合法性以及處置糾紛權(quán)益關(guān)系的法律規(guī)則之上。因此，盡管和解可以消除糾紛，，但其卻也常常排斥了本應(yīng)介入的公權(quán)力機(jī)關(guān)對(duì)相關(guān)責(zé)任人的追究。這一問題在醫(yī)療事故和解中表現(xiàn)得尤為明顯。由于醫(yī)療事故往往存在民事責(zé)任、行政責(zé)任和刑事責(zé)任的競(jìng)合，在發(fā)生競(jìng)合情況下，當(dāng)事人間的和解可能就排斥了衛(wèi)生行政部門和檢察機(jī)關(guān)對(duì)相關(guān)主體的責(zé)任追究，從而使責(zé)任人逃避法律制裁。實(shí)踐中，限制這種消極影響的辦法是為通過和解解決劃定恰當(dāng)?shù)倪m用范圍，規(guī)定屬于行政機(jī)關(guān)和檢察機(jī)關(guān)職權(quán)范圍內(nèi)的事項(xiàng)不適用和解。

2、通過和解解決醫(yī)療糾紛的局限性還表現(xiàn)在其他方面：

（1）運(yùn)作中的隨意性使得人們對(duì)和解的公平性、合法性信心不足。

（2）和解協(xié)議效力不足也容易導(dǎo)致更大的風(fēng)險(xiǎn)和重復(fù)成本。

因此，在通過和解解決醫(yī)療糾紛的時(shí)候，應(yīng)一方面鼓勵(lì)醫(yī)療糾紛當(dāng)事人采用要式和解協(xié)議，并通過公證或擔(dān)保等形式以加強(qiáng)和解協(xié)議的法律效力；另一方面應(yīng)協(xié)調(diào)和解和其他醫(yī)療糾紛解決方式之間的銜接，一旦和解破裂就及時(shí)通過其他糾紛解決方式解決醫(yī)療糾紛，如此才能更好的發(fā)揮和解在醫(yī)療糾紛解決過程中的作用。

姓名： 年齡： 性別： 籍貫： 住 址：

身份證號(hào)： 住院號(hào)：

疾病診斷：

治療結(jié)果：

二、 方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí)：

三、 醫(yī)療事故原因

四、 賠償數(shù)額

1、醫(yī)療費(fèi)： 元；

2、誤工費(fèi)： 元；

3、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)： 元；

4、陪護(hù)費(fèi)： 元；

5、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)： 元；

6、殘疾用具費(fèi)： 元；

7、喪葬費(fèi)： 元；

8、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)： 元；

9、交通費(fèi)： 元；

10、住宿費(fèi)： 元；

11、精神損害撫慰金： 元；

12、患者死亡參加喪葬活動(dòng)的患者的配偶和直系親屬所需交通費(fèi)、誤工費(fèi)、

住宿費(fèi)： 元（不超過2人）

合計(jì)： 元

五、 償款給付時(shí)間：

六、 違約責(zé)任

七、 其他

1、 出院處理：

2、 如為死亡患者，尸體處理

3、 其他

八、 上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。

甲方： 乙方：

代理人： 代理人：

日期： 日期：

見證人：

日期：

法院民事調(diào)解協(xié)議書16篇篇四

甲方：

乙方：

大河鎮(zhèn)大水昝煤礦。

案由：20__年10月10日，大水昝煤礦鍋爐工趙石成在煤礦宿舍不幸死亡，大河派出所接到報(bào)案后于20xx年10月10日及時(shí)趕現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行尸表檢驗(yàn)。經(jīng)檢驗(yàn)，全身無傷痕、無中毒跡象，排除他殺、自殺、投毒等人為因素，經(jīng)征求死者家屬意見，不作？？鑒定，初定為疾病意外死亡，大河鎮(zhèn)綜治中、大河鎮(zhèn)派出所、大河司法所、銅廠村委會(huì)于20xx年10月11日召集煤礦領(lǐng)導(dǎo)及當(dāng)事人親宿在煤礦現(xiàn)場(chǎng)調(diào)處，死者親屬申請(qǐng)法律援助并獲得批準(zhǔn)，自愿達(dá)成善后處理協(xié)議書。

一、死者趙石成的善后處理事宜由大水昝煤礦積極配合親屬處理；

三、雙方自協(xié)議簽字之日起，由親屬領(lǐng)尸離礦，擇日安葬；

六、本協(xié)議書雙方當(dāng)事人簽字后具有法律效力；

七、本協(xié)議書一式三份，大河法律援助工作站及雙方當(dāng)事人各一份。

甲方：

乙方：

日期：

法院民事調(diào)解協(xié)議書16篇篇五

甲方：

乙方：

__建筑工程公司__百貨公司建筑安裝工程合同糾紛一案，在__區(qū)人民法院主持下，雙方當(dāng)事人調(diào)解結(jié)案，調(diào)解書已于__年10月16日送達(dá)。調(diào)解協(xié)議規(guī)定乙方欠甲方建筑工程款83209。26元，于__年10月16日前一次付清。逾期不付按銀行貨款的`有關(guān)規(guī)定承擔(dān)利息；雙方互不追究其他責(zé)任?，F(xiàn)因乙方目前經(jīng)濟(jì)方面有困難，提出分期付款。經(jīng)甲、乙方反復(fù)協(xié)商，達(dá)成協(xié)議如下：

（一）甲方同意變更__區(qū)人民法院__法經(jīng)字第190號(hào)民事調(diào)解書關(guān)于乙方欠甲方建筑工程款83209。6元，于__年10月26日前一次付清”的決定。

（二）乙方于__年12月30日前，付款43209。26ig；于20__年__月__日付款40000元。

（三）甲、乙雙方均應(yīng)信守協(xié)議。乙方如不履行協(xié)議，每期拖欠的款額，每拖欠一日按30%計(jì)算滯納金。

（四）本協(xié)議書一式三份。甲、乙方各執(zhí)一份，交人民法院一份。

甲方：

乙方：

日期：

法院民事調(diào)解協(xié)議書16篇篇六

茲就乙解除與甲勞動(dòng)關(guān)系糾紛事宜，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商一致，達(dá)成如下協(xié)議，以期共同遵守。

一、對(duì)于_____之違紀(jì)事宜，甲已經(jīng)充分理解到自己的做法確實(shí)給乙造成了不良影響，甲對(duì)此向乙表示歉意，對(duì)乙因此解除勞動(dòng)關(guān)系之決定不再持有異議。

二、考慮到甲在乙工作期間的實(shí)際情況，及目前的實(shí)際處境，乙經(jīng)研究決定向甲支付一次性補(bǔ)助金，金額為人民幣兩萬元整；乙支付甲之補(bǔ)助費(fèi)用，已經(jīng)充分考慮了甲的實(shí)際情況，并本著以人為本的'原則，充分體現(xiàn)乙對(duì)甲的.人文關(guān)懷，而做出的一次性補(bǔ)助。

三、本協(xié)議書簽訂后，甲須在三日內(nèi)向區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)對(duì)雙方間的勞動(dòng)爭(zhēng)議案件提出撤回申請(qǐng)，并向乙提供該仲裁委員會(huì)制作的撤回申請(qǐng)裁定文書，乙在收到甲提供的該裁定文書后當(dāng)日支付一次性補(bǔ)助費(fèi)用。

四、乙將以工資形式支付甲一次性補(bǔ)助費(fèi)用，將該補(bǔ)助費(fèi)用直接存入所代甲開立的銀行存折，甲或者其代理人簽收領(lǐng)取該存折后即視為乙已經(jīng)履行完畢支付義務(wù)。

五、甲承諾自本協(xié)議履行完畢后，甲乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛，甲承諾不得再以任何理由向乙主張任何其他民事權(quán)利。

六、甲乙雙方約定，雙方均應(yīng)積極履行完畢本協(xié)議第三條約定的事項(xiàng)，乙應(yīng)按約定向甲或者經(jīng)其特別授權(quán)的代理人交付上述約定款項(xiàng)，甲（或者特別授權(quán)代理人）收到后應(yīng)簽署收款憑據(jù)。如果乙不按照約定履行付款義務(wù)，應(yīng)該承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。

七、本協(xié)議自雙方代理人簽字之日起生效。

八、本協(xié)議一式四份，雙方各執(zhí)一份，由乙向有關(guān)部門備案二份。

甲：______________________。

___________年___________月___________日。

乙：______________________。

___________年___________月___________日。

法院民事調(diào)解協(xié)議書16篇篇七

甲(公司)：

乙：(員工)。

茲就乙解除與甲勞動(dòng)關(guān)系糾紛事宜，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商一致，達(dá)成如下協(xié)議，以期共同遵守。

一、對(duì)于_____之違紀(jì)事宜，甲已經(jīng)充分理解到自己的做法確實(shí)給乙造成了不良影響，甲對(duì)此向乙表示歉意，對(duì)乙因此解除勞動(dòng)關(guān)系之決定不再持有異議。

二、考慮到甲在乙工作期間的實(shí)際情況，及目前的實(shí)際處境，乙經(jīng)研究決定向甲支付一次性補(bǔ)助金，金額為人民幣兩萬元整;乙支付甲之補(bǔ)助費(fèi)用，已經(jīng)充分考慮了甲的實(shí)際情況，并本著以人為本的'原則，充分體現(xiàn)乙對(duì)甲的人文關(guān)懷，而做出的一次性補(bǔ)助。

三、本協(xié)議書簽訂后，甲須在三日內(nèi)向區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)對(duì)雙方間的勞動(dòng)爭(zhēng)議案件提出撤回申請(qǐng)，并向乙提供該仲裁委員會(huì)制作的撤回申請(qǐng)裁定文書，乙在收到甲提供的該裁定文書后當(dāng)日支付一次性補(bǔ)助費(fèi)用。

四、乙將以工資形式支付甲一次性補(bǔ)助費(fèi)用，將該補(bǔ)助費(fèi)用直接存入所代甲開立的銀行存折，甲或者其代理人簽收領(lǐng)取該存折后即視為乙已經(jīng)履行完畢支付義務(wù)。

五、甲承諾自本協(xié)議履行完畢后，甲乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛，甲承諾不得再以任何理由向乙主張任何其他民事權(quán)利。

六、甲乙雙方約定，雙方均應(yīng)積極履行完畢本協(xié)議第三條約定的事項(xiàng)，乙應(yīng)按約定向甲或者經(jīng)其特別授權(quán)的代理人交付上述約定款項(xiàng)，甲(或者特別授權(quán)代理人)收到后應(yīng)簽署收款憑據(jù)。如果乙不按照約定履行付款義務(wù)，應(yīng)該承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。

七、本協(xié)議自雙方代理人簽字之日起生效。

八、本協(xié)議一式四份，雙方各執(zhí)一份，由乙向有關(guān)部門備案二份。

甲：

乙：

法院民事調(diào)解協(xié)議書16篇篇八

甲方：

乙方：

調(diào)解事由：

乙方在沒跟甲方協(xié)商下，利用塑料水管從歸顯（水源地名）進(jìn)行引水。甲方想阻攔乙方，但沒跟鄉(xiāng)村兩級(jí)反映過，就私下把乙方的水管砍成若干節(jié)，甲乙雙方從而發(fā)生爭(zhēng)議?，F(xiàn)經(jīng)鄉(xiāng)駐村工作小組從中調(diào)解，雙方同意后，達(dá)成如下協(xié)議：

一、 甲方照價(jià)賠償乙方的塑料水管。

二、 甲乙雙方共同利用塑料水管從歸顯水源處引水到水溝末端（公路上坎），在此建一個(gè)小水池，甲乙雙方再從小水池進(jìn)行引水，雙方的水管必須保持同一高度，乙方（王____、王____）必須在自家安裝自動(dòng)水塔。

三、 乙方在每年的陽歷3月至9月份期間，只能作為家庭飲用水，不能用作其它(如：養(yǎng)魚等),更不能浪費(fèi)水。

四、 乙方引來的水只允許王____、王____兩家飲用。

如有一方違反協(xié)議，雙方發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)后所造成的后果由違反協(xié)議的一方負(fù)責(zé)。

此協(xié)議一式三份，甲乙雙方來各執(zhí)一份，____鄉(xiāng)政府保存一份。

甲方：

___年___月___日

乙方：

___年___月___日

法院民事調(diào)解協(xié)議書16篇篇九

當(dāng)事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會(huì)組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù))：

申請(qǐng)人：________，男，____年____月____日出生，漢，現(xiàn)住____市____區(qū)____鎮(zhèn)____村____組。職業(yè)：____廠操作工。

被申請(qǐng)人：________，男，____年____月____日出生，漢，現(xiàn)住____市____區(qū)____鎮(zhèn)____村____組。職業(yè)：____廠經(jīng)營(yíng)者。

糾紛簡(jiǎn)要情況：

____年____月____日晚7時(shí)左右，________在____廠工作時(shí)，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴(yán)重后果，并因此花去醫(yī)療費(fèi)共計(jì)____萬余元。________拒絕為其支付醫(yī)療費(fèi)用。________在多次于其交涉未果的情況下，向本調(diào)委會(huì)提出申請(qǐng)，要求對(duì)此事進(jìn)行調(diào)解。

經(jīng)調(diào)解，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

1)由________承擔(dān)所有的醫(yī)療費(fèi)用;。

3)________與________即日起終止勞動(dòng)關(guān)系及工傷保險(xiǎn)關(guān)系。

履行協(xié)議的方式、地點(diǎn)、期限：

1)本協(xié)議簽定之時(shí)，由________一次性支付給申請(qǐng)人________現(xiàn)金_______元。

2)在________年____月____日前，由________為________付清所有的醫(yī)療費(fèi)用。

本協(xié)議一式三份，當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會(huì)各持一份。

當(dāng)事人：________(簽名或蓋章)。

調(diào)解員：________(簽名)。

____年____月____日(人民調(diào)解委員會(huì)印)。

法院民事調(diào)解協(xié)議書16篇篇十

甲方：

乙方：

鑒于患者曾于20__年__月__日至20__年月__日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭(zhēng)議，但均愿通過協(xié)商解決；甲、乙雙方本著平等、自愿、誠(chéng)實(shí)信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成本協(xié)議如下，共同遵照?qǐng)?zhí)行。

第一條本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：

__市200年度職工平均工資：__元。

__市200年度城鎮(zhèn)居民平均生活費(fèi)：__元。

__市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：__元。

第二條賠償項(xiàng)目及計(jì)算方法（略）。

第三條甲方同意于本協(xié)議生效后日內(nèi)向乙方一次性（或分期）支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。

第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已：支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

第五條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章（并公證）之日起生效。

甲方：

乙方：

日期：

法院民事調(diào)解協(xié)議書16篇篇十一

甲方：________________,公司，法定代表人：________，該公司經(jīng)理____________________。

乙方：________________，性別____，漢族，____年____月出生，現(xiàn)住_______________。

__年__月__日晚上點(diǎn)，甲方保安因____與乙方發(fā)生矛盾，導(dǎo)致甲方保安打傷乙方____。現(xiàn)甲、乙雙方根據(jù)各自的過錯(cuò)程度，經(jīng)充分協(xié)商，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

甲、乙雙方于__年__月__日時(shí)，在____(地點(diǎn))因?yàn)開___(事件發(fā)生原因)，發(fā)生口角并發(fā)生撕打，撕打過程中甲方人員用鋼管等鈍器將乙方打傷，經(jīng)過雙方平等自愿、友好協(xié)商，自愿擬定如下協(xié)議，以完結(jié)此次事件：

1、甲方向乙方一次性賠償醫(yī)療及其它費(fèi)用合約人民幣陸萬元整;(完結(jié)日期：____年____月____日)

2、乙方不再追究后續(xù)因此發(fā)生的問題(以甲方支付費(fèi)用完結(jié)日期起計(jì));

3、甲、乙雙方保證此次事件至此切結(jié)，不再因此事發(fā)生任何糾紛;

4、雙方自愿保證后續(xù)發(fā)生任何問題均不得以此次事件為事由;

5、本協(xié)議書一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。

甲方簽字：______________

______年____月_____日

乙方簽字：______________

______年____月_____日

法院民事調(diào)解協(xié)議書16篇篇十二

經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)(甲方)與(乙方)就在___________________打架至乙方受傷賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)，精神撫慰金等合計(jì)人民幣_(tái)_____________元.(大寫：______________)

二、上述費(fèi)用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。

三、甲方履行賠償義務(wù)后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費(fèi)用要求。

四、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。

五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理。

六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù)，全面切實(shí)履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。

八、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。

甲方：(簽字) ___年___月___日

乙方：(簽字) ___年___月___日

見證人：年___月___日

法院民事調(diào)解協(xié)議書16篇篇十三

地址：

法定代表人：

乙方（工人）：__，男，__歲，住________，

身份證號(hào)：

乙方于___年___月___日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復(fù)查，現(xiàn)已康復(fù)。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：

1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的與其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)元（大寫：人民幣），在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用。

2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動(dòng)關(guān)系一次性醫(yī)療補(bǔ)助金與傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等依法應(yīng)由甲方支付的全部費(fèi)用（以下合并簡(jiǎn)稱“一次性補(bǔ)助金”），合計(jì)人民幣元（大寫：）。

3、本協(xié)議簽訂后日內(nèi)，甲方向乙方支付人民幣元（大寫：），余款人民幣元（大寫：）于付清。

4、乙方收到一次性補(bǔ)助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用。乙方分配、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。

5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動(dòng)關(guān)系即行終止。同時(shí)乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動(dòng)有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。

6、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補(bǔ)助金，則每遲延一日甲方應(yīng)向乙方支付一次性補(bǔ)助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補(bǔ)助金總額的20%。

7、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補(bǔ)助金后，又以任何理由向甲方提出任何費(fèi)用與責(zé)任要求的，乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費(fèi)用，并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失，同時(shí)應(yīng)向甲方支付一次性補(bǔ)助金的20%的違約金。

8、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實(shí)意思的表示，并且公平、合理。

9、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

10、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

11、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實(shí)履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。

甲方簽章：

乙方簽字：

時(shí)間：

時(shí)間：