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私人賠付協(xié)議書篇一

甲方：法定監(jiān)護人：

乙方：法定監(jiān)護人：

經雙方協(xié)商一致，現(xiàn)(甲方)與(乙方)就____年____月____日在學校發(fā)生的學生傷害事故，經地方公安派出所及校方多次調解，本著平等、自愿、公平原則，經友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：

一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣________元，此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。

二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

三、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

四、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

六、本協(xié)議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。

七、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。

八、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關。

甲方：(簽字)乙方：(簽字)見證人：

年月日年月日年月日。

私人賠付協(xié)議書篇二

乙方：___________________________。

身份證號碼：_____________________。

_____年_____月_____日______時左右，甲方因_________________(原因)導致乙方受傷?，F(xiàn)甲、乙雙方本著平等、自愿原則，經協(xié)商一致，就賠償事宜達成如下協(xié)議：

乙方收到賠償金后給甲方出具收據(jù)。

甲方(簽字)：____________________。

乙方(簽字)：____________________。

簽訂日期：______年____月___日

私人賠付協(xié)議書篇三

依據(jù)《侵權責任法》等相關法律規(guī)定，甲乙雙方就路人甲在交通事故中發(fā)生人身損害賠償事宜達成一次性賠償協(xié)議書，供雙方謹守遵行：

一次性賠償包含但不限于乙方的醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、傷殘賠償金和精神撫慰金。

一次性賠償金采用銀行轉賬(金額較大時建議采用銀行轉賬)方式支付給乙方;乙方在協(xié)議書上簽字時應親筆書寫一份收條。

乙方及其親屬不得再以訴訟、非訴訟方式向甲方主張任何權利。乙方保證提供的全部資料具有真實性、合法性、完整性。

乙方需提供其名下的銀行賬戶：因乙方過錯提供銀行賬戶引起的糾紛由乙方自行解決且甲方無需再次支付賠償金(銀行轉賬用)。

協(xié)議書一式三份，甲方執(zhí)兩份、乙方執(zhí)一份，每份具有同等法律效力。

甲方：乙方：

電話：電話：

日期：日期：

私人賠付協(xié)議書篇四

甲方（保險人）：

乙方（被保險人）：

呦呦車生活先行賠付保障計劃目的在于為呦呦用戶營造一個安全、可信的生活服務網絡環(huán)境，讓用戶放心的使用呦呦車生活達成各種生活服務需求。

呦呦客戶在接受服務或進行交易的過程中與相關商家產生糾紛并受到直接經濟損失，通過在線申訴并充分舉證，，用戶可以依據(jù)相關仲裁流程向呦呦車生活申請先行賠付。

1、用戶應為呦呦車生活注冊用戶。

2、用戶使用相關呦呦車生活信息服務，的信息時均應為登錄狀態(tài)。

3、用戶點擊的信息后與發(fā)布信息的相關商家發(fā)生了交易或接受了其服務。注：如果用戶點擊瀏覽的信息是呦呦車生活提供了線上登記預約功能的信息，用戶必須先行完成在線登記預約并最終與相關商家進行交易或接受服務，方可申請先行賠付。如果用戶點擊瀏覽的信息，呦呦車生活未提供線上登記預約功能，則用戶點擊瀏覽信息并完成交易或服務即可申請先行賠付。

4、用戶在與相關商家進行交易或接受其服務時，或在交易或服務結束后的質保期/保修期/服務保障期等期限（上述統(tǒng)稱“保障期”）內發(fā)生以下情況可及時發(fā)起維權，申請先行賠付：

a.用戶交付定金、訂金、保證金、押金等而沒有得到商品或服務且相關商家拒不退還的，或交易、服務結束后在用戶未違約的情況下相關商家預付押金無故拒不退還押金、訂金等的。

b.進行交易或接受服務過程中相關商家不履行約定、違反約定給用戶造成損失的，或損害用戶的消費者利益的。

c.交易或服務結束后，在相關商家承諾的保障期內出現(xiàn)問題商家拒不負責，用戶因此遭受直接損失的。

5、用戶應在以下期限內提起先行賠付申請并同時提供相關證據(jù)材料：

a．一般情況下，應在完成在線預約/點擊瀏覽信息后的30天內；

b.特殊情況下：

ii如相關商家承諾有保障期，且用戶在保障期內遭受損失的，如果用戶可提交有效完整的商家承諾保障期證明，則可在保障期內提起申請。注：如不滿足b款規(guī)定的特殊情況要求的，均適用a款賠付時效的規(guī)定。

6、賠付額度：全額賠付用戶所遭受的直接損失。

先行賠付中心-申請賠付-舉證-仲裁-賠付基于以上維權申請流程，呦呦車生活依照以下細則進行賠付執(zhí)行：

1、用戶需提交的舉證材料：

a.主張賠付定金、訂金、押金等的，須有相關證據(jù)證明已支付定金、訂金或押金等（如定金合同、押金條、收據(jù)等）。

b.主張交易/服務過程中相關商家不履行約定、違約或損害消費者利益的，需提供雙方簽訂的協(xié)議及商家違約、損害消費者利益的相關證據(jù)。

c.主張交易/服務結束后在相關商家承諾的服務保障期內出現(xiàn)問題相關商家拒不負責的，需提供相關商家承諾的保障期證明，產品或服務質量問題、售后問題的證據(jù)，以及用戶進行維修、維護或為減小損失支付的其他費用等所受直接損失的證明。

d.維權證據(jù)范圍：包括但不限于合同協(xié)議、收據(jù)、押金條、監(jiān)控錄像、通話記錄、權威機構檢測報告等任何有效證據(jù)。

2、相關商家舉證時限：用戶提供證據(jù)后，商家如3天不提供舉證，則認為相關商家對用戶證據(jù)無異議，同意呦呦車生活根據(jù)已掌握證據(jù)進行判斷并作出處理。

3、呦呦車生活仲裁/判定：呦呦車生活將在雙方充分舉證或商家3天舉證期結束后的3天內進行仲裁。

4、呦呦車生活賠付：仲裁判定為符合賠付條件的，呦呦車生活將在結束仲裁后的15天內向用戶支付先行賠付款項。

滿足以下任一情況的，呦呦車生活將不提供先行賠付服務，不負責先行賠付：

1、用戶非為個人消費目的而進行的購物或支付行為。

2、用戶與相關商家共同騙取賠付，將不予賠付。在不予賠付的同時，呦呦車生活將保留追究相關人員法律責任的權利。

3、用戶點擊信息時未處于登錄狀態(tài)的。

4、呦呦車生活提供了線上登記預約功能的信息，用戶未先行完成線上登記預約的，不屬于呦呦車生活先行賠付范圍。

5、用戶提供證據(jù)不充分，無法證明相關商家責任的，呦呦車生活將不予賠付。

6、用戶超出賠付發(fā)起時限提交賠付申請。

8、用戶已獲相關商家賣家或第三方賠付或補償?shù)?，呦呦車生活不予賠付。

7、因用戶的'故意行為、重大過失行為、違法行為而導致的經濟損失，呦呦車生活不予賠付。10、其他呦呦車生活認為不應承擔賠付的情形。

1、呦呦車生活有權向相關商家對賠付金額進行追償。

2、呦呦車生活有權對被執(zhí)行維權、存在欺詐行為的相關商家進行關停賬戶、撥付其賬戶內余額優(yōu)先作為賠付金額等處理。

1、呦呦車生活僅有義務根據(jù)先行賠付規(guī)則向用戶索要相關證據(jù)，但并無義務對用戶證據(jù)的真實性與準確性及交易的實際情況做進一步調查。

2、由于用戶過錯導致的仲裁錯誤，呦呦車生活不對用戶承擔補償責任。并且一旦發(fā)現(xiàn)用戶存在騙取賠付的行為，呦呦車生活保留追索權。

3、用戶未在有效賠付時效內發(fā)起先行賠付申請并及時提交完整證據(jù)的，視為用戶主動放棄先行賠付申請的權利。

1、本協(xié)議相關的一切爭議的解決均適用中華人民共和國法律；

2、如本協(xié)議的任何條款被視作無效或無法執(zhí)行，不影響其余條款的法律效力；

3、呦呦車生活對本協(xié)議及相關先行賠付保障計劃的所有內容享有法律范圍內的最終解釋權。

4、本協(xié)議是《呦呦車生活先行賠付保障協(xié)議》（簡稱“總協(xié)議”）的有效必要組成部分，本協(xié)議中未約定的條款，以總協(xié)議中的規(guī)定為準并按總協(xié)議處理。

甲方（保險人）：

負責人或授權代表：

日期：

乙方（被保險人）：

法定代表人或授權代表：

日期：

私人賠付協(xié)議書篇五

交通事故基本事實及雙方責任：

年 月日，甲方駕駛出租車（川yt0593）在巴州區(qū)回風大道廣電中心新天地廣場路段處發(fā)生意外交通事故，造成乙方之子（張月嚴）受傷。由巴中市公安局交通警察快處中心認定：甲方負全責任。經甲、乙雙方充分協(xié)商一致達成如下協(xié)議：

一、甲方賠償給乙方一切后續(xù)治療費用計人民幣2000。00元，另人保財險公司賠償給乙方各項費用6000。00元人民幣，兩項共計金額8000。00元人民幣（捌仟元整人民幣）。

二、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結賠償，以后雙方再無任何糾紛。

三、本協(xié)議自雙方當事人簽名按印后生效。

四、本協(xié)議一式二份雙方各存一份。

甲方：____乙方：____

____年____月____日____年____月____日

私人賠付協(xié)議書篇六

甲方（保險人）：

乙方（被保險人）：

先行賠付制度為確保萬客樂超市海天店規(guī)范合理的經營秩序，切實保障消費者的合法權益，樹立超市的良好聲譽，按照國家有關法律的規(guī)定，堅持公平、公正的原則，對于在本超市內出售的商品實行“先行賠付”制度。

一、消費者須提供超市的購物小票及購物清單，且商品或服務在質保期內，家具、小家電等商品在產品的“三包”期內（“三包”期限國家有規(guī)定的，按國家規(guī)定執(zhí)行；國家沒有規(guī)定的，按一年執(zhí)行），經超市認定或國家權威質檢部門鑒定，確認超市提供的商品或服務存在質量問題后，由超市先行賠付。

二、當消費者認為在超市購買的商品有質量問題時，可直接找超市客服部門投訴。超市接到投訴后，立刻派人進行質量認證，分清質量責任。對于重大疑難的投訴，征得雙方同意后可委托國家有關權威質檢部門進行鑒定，鑒定前雙方將鑒定費用保證金暫交由雙方指定的第三方暫時保管，鑒定費用由最后確定的責任方承擔，第三方退還無責任方保證金。

三、當確定質量或服務責任由超市承擔時，由超市調解，供貨商和消費者之間應充分友好協(xié)商解決，賠償消費者相關的損失：

1、當消費者和供貨商雙方都接受調解達成一致時，由供貨商向消費者賠付。

2、當消費者接受調解，但供貨商不接受時，由超市出具《質量投訴處理決定》，通知供貨商限期執(zhí)行。當供貨商在規(guī)定期限內沒有履行時，由超市先向消費者進行賠付。

3、當供貨商接受調解，但消費者不接受，消費者可申請仲裁或向法院提起訴訟。若供貨商對仲裁決定或法院判決拖延、拒絕或無力履行時，由超市先向消費者進行賠付。

4、當確定應承擔質量或服務責任的供貨商已經退場聯(lián)系不上時，由超市直接與消費者協(xié)商。當雙方意見一致時，由超市向消費者先行賠付；當消費者不接受時，消費者可申請仲裁或向法院提起訴訟。由超市依據(jù)仲裁決定或法院判決先向消費者進行賠付。

四、根據(jù)我國目前相關法律、法規(guī)規(guī)定，先行賠付以直接損失為主，兼顧考慮間接損失（以國家相關規(guī)定為準）。

五、根據(jù)我國目前相關法律、法規(guī)規(guī)定，先行賠付主要是無條件修復、更換，當確實無法修復或更換時，才進行現(xiàn)金補償。

六、下列情況不屬于先行賠付范圍：

1、達成調解協(xié)議并已執(zhí)行，且無新情況、新理由的。

2、法院、仲裁機構或其他行政機關已處理的。

3、消費者知道或應該知道自己的權益受到侵害超過質保期限的。

4、消費者無法證實自己權益受到侵害的。

5、經營者之間購、銷活動的糾紛。

6、不符合國家法律、法規(guī)有關規(guī)定的。

甲方（保險人）：

負責人或授權代表：

日期：

乙方（被保險人）：

法定代表人或授權代表：

日期：

私人賠付協(xié)議書篇七

身份證號碼：

住址：___________。

聯(lián)系電話：___________。

乙方：___________。

身份證號碼：___________。

住址：___________。

聯(lián)系電話：___________。

__年__月__日__時__分，甲方____駕駛的____與乙方____駕駛的____在____路段發(fā)生相撞導致交通事故，造成乙方受傷，車輛損害。經____市公安局交通警察支隊_______大隊第_______號《交通事故認定書》認定：雙方負責任。

經甲、乙雙方充分協(xié)商一致達成如下協(xié)議：

乙方：___________。

_____年____月____日。

私人賠付協(xié)議書篇八

甲方：

身份證號:。

車牌號:。

乙方：

身份證號：

車牌號：

甲、乙雙方于20______年10月21日7點45分在___橋西南角發(fā)生了交通刮蹭事故，雙方車輛均有輕微劃痕，甲、乙車輛中無人受傷。

經保險公司定損處理甲方車定損金額為710元，考慮到甲方是出租車司機，屬于營運車輛，乙方主動承擔甲方車輛由于修車所造成的損失（車份錢）。經甲乙雙方協(xié)商同意賠償1300元（含定損的710元）。甲方保證今后絕不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各種名義補助、補償?shù)荣M用，后續(xù)事宜及費用均由甲方自行處理和承擔此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再存在任何權利義務。

此協(xié)議的調解過程符合國家法律，是雙方經平等協(xié)商、互諒互讓的.，雙方在協(xié)議履行完畢后均不得反悔。同時雙方鄭重承諾放棄向司法機關、其他有權管理機關提起訴訟、仲裁等一切救濟措施的權利。

甲方在收取乙方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的修車費用票據(jù)、其他費用票據(jù)、各相關證件等全部交付給乙方，并保證票據(jù)材料的真實性，由此造成的乙方向保險公司索賠失敗，甲方應雙倍退還乙方不實部分。在乙方向投保保險公司理賠時，甲方有義務協(xié)助乙方提供相關證件、票據(jù)等資料。

此協(xié)議一式兩份，經甲乙雙方簽字后生效。雙方在協(xié)議中的承諾不能違背，如有違背，則違約方須向守約方支付違約金人民幣10000元。

甲方：

乙方：

日期：20______年10月24日

私人賠付協(xié)議書篇九

甲方：_____，男，漢族，云南省大理州__縣__鎮(zhèn)__村人。身份證號__________駕駛證號_____，系_____號面包車駕駛員。

乙方：_____，女，漢族，云南省大理州__縣__鎮(zhèn)__村人。身份證號__________駕駛證號_____，系該交通事故受害人。

____年____月____日晚，甲方駕駛一輛白色面包車在大理州__縣__鎮(zhèn)__村把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚，甲方立即將乙方送至__縣醫(yī)院緊急救治。住院期間，乙方家人一直陪伴照顧。____年____月____日，乙方治愈出院。現(xiàn)雙方友好協(xié)商，并經雙方家屬同意，就該交通事故的相關賠償事宜協(xié)議如下：

一、乙方住院期間已經產生的醫(yī)療費用及其他必要費用全部由甲方承擔。

二、出院后，甲方一次性付給乙方營養(yǎng)費____元、誤工費_____元、護理費____元、住院伙食補助費_____元、復查費____元等費用，合計_______元。

三、以上各項費用一次性付清。自此，甲方的賠償責任完全消除，乙方自愿承擔該事故可能導致的隱形傷害風險，不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關的任何其它賠償責任。

四、本協(xié)議一式三份，雙方各持一份，交警大隊備案一份。

甲方(簽字)：____乙方(簽字)：____

____年____月____日____年____月____日

私人賠付協(xié)議書篇十

甲方：

乙方：

事件概括：20__年7月3日22時35分，___(甲方)駕駛小客車由東向西行至___路與___路交叉口西____處時，車輛與騎自行車在機動車道行駛的___相撞，造成___搶救無效死亡?，F(xiàn)___(甲方)與___的所有近親屬(乙方)就___死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：

帳號為：________。

以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。同時，乙方所有近親屬不再追究甲方任何責任。

八、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議。

本協(xié)議一式___份，甲乙雙方每人各執(zhí)一份。

甲方：

乙方：

代表：

代表：

__年__月__日。

私人賠付協(xié)議書篇十一

甲方：

乙方：

丙方：

________年11月4日，甲方駕駛xx號小型普通客車與由乙方駕駛xx號普通二輪摩托車（搭乘丙方）在德昌縣交通路郵電賓館路段相撞，造成乙方、丙方受傷住院，兩車受損的交通事故。

現(xiàn)經當事雙方協(xié)商，達成以下協(xié)議：

1、乙方、丙方住院期間醫(yī)療費用由甲方全部承擔（費用已付），傷情自負；

2、兩車車損修復費用及取車費用由甲方承擔（費用已付）；

4、此事故就此協(xié)商了結結案，當事雙方不得因此事故再發(fā)生任何糾紛；

5、此協(xié)議自簽字之日起生效。

甲方簽字：

乙方簽字：________。

丙方簽字：________________。

________年________月________日。

私人賠付協(xié)議書篇十二

對于____年____月____日發(fā)生的交通事故，經甲、乙雙方充分協(xié)商一致達成如下協(xié)議：

一、甲方自愿賠償乙方住院費2000元整。護理費、誤工費、后續(xù)治療各項損失賠償計人民幣捌仟元整（小寫：8000.00元）。費用共計壹萬元整（小寫：10000.00元）

二、損失賠償包括乙方的護理費、誤工費、后續(xù)治療費等各項損失賠償。

三、本協(xié)議簽定時，甲方支付乙方5000.00元，余款在交警大隊簽訂責任認定書后支付。乙方的`具體配合工作是指本協(xié)議第七條的約定。乙方不配合甲方工作的，甲方有權拒絕支付剩余款項。

四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。

五、本協(xié)議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。

六、在甲方賠償乙方后，在甲方向保險公司理賠時，乙方應積極配合甲方和保險公司的工作，內容包括做傷殘鑒定、提供所有票據(jù)等等，如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時，乙方應當返還相當于保險公司理賠給甲方的金額。

七、本協(xié)議自雙方當事人簽字后生效。

八、 本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方及交警部門各執(zhí)一份。

甲方：____乙方：____

____年____月____日____年____月____日

私人賠付協(xié)議書篇十三

甲方（單位）：

乙方（雇員）：身份證號：

乙方于20xx年10月在工作期間不慎發(fā)生傷害事故，腳部受傷。事后，甲方立即將乙方送往醫(yī)院治療，并妥善處理與解決乙方受傷事宜。20xx年3月28日，經乙方主動提出，要求甲方給予一次性賠償傷害費用，甲乙雙方本著平等自愿、友好協(xié)商一致的原則，達成如下協(xié)議：

1、甲乙雙方此日簽訂的賠償協(xié)議。

2、經甲乙雙方友好協(xié)商同意，甲方向乙方一次性辦結和賠償一次性醫(yī)療補助金、誤工費、營養(yǎng)費等費用，由甲方給予乙方的全部費用（以下合并簡稱“一次性補助金”），合計人民幣60000元（大寫：陸萬元整），由甲方在協(xié)議雙方簽字時一次性付完。

4、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動、傷害有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

6、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方與中間人各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

7、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，雙方當事人應均以此為斷，全面切實履行所有約定項目與內容，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關。

甲方（手?。┖炞郑阂曳剑ㄊ钟。┖炞郑褐虚g人簽字：

日期：年月日

私人賠付協(xié)議書篇十四

乙方為甲方水龍頭生產中心組員工，從事工作，年月日，在工作過程中疏忽造成工傷事故，導致，受傷后，甲方及時將乙方送至順德和平創(chuàng)傷外科醫(yī)院治療，經醫(yī)院證明現(xiàn)已康復，醫(yī)療終結。通過勞動能力鑒定，鑒定人傷為十級傷殘。

1、通過勞動能力鑒定，鑒定人傷為十級傷殘。

2、乙方醫(yī)療終結前醫(yī)療費用______元（______千______百______拾______元），由甲方承擔。

3、甲方處于人道主義，根據(jù)勞動法規(guī)定，十級傷殘的賠償一次性傷殘補助：______個月工資（已由社保局支付）、由公司支付一次性就業(yè)補助：______個月工資及一次性醫(yī)療補助：______個月工資，按人工傷事故前的平均工資______元/月核計。共支付______個月工資：5×1800=9000元。

4、另支付調養(yǎng)期間的補貼7天×20元/天=140元。

5、總賠付金額為：9000+140=9140元（玖仟壹佰肆拾元正）。

6、乙方從收到甲方上述款日起，甲乙雙方解除勞動合同，雙方不再以此事來追究任何責任，此事終結。

7、本協(xié)議一式叁份，甲乙雙方證明人簽收蓋章后產生法律效力，受法律保護。

甲方法人代表（簽名蓋章）：______乙方：______

甲方見證人簽名：____________

日期：____________日期：____________

私人賠付協(xié)議書篇十五

法定代表人：__________________。

職務：__________________。

委托代理人：__________________。

乙方(勞動者)：___年___月___日出生，___族。

住址：__________________。

職業(yè)：__________________。

身份證號碼：__________________。

委托代理人：__________________。

一、乙方系甲方單位職工，因工作原因于___年___月___日在________地發(fā)生____工傷事故。為妥善解決乙方工傷待遇及善后有關事宜，甲乙雙方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，依據(jù)《工傷保險條例》和其他法律法規(guī)的有關規(guī)定，經協(xié)商達成協(xié)議如下，共同遵守：

二、補償金額：

甲方一次性向乙方支付補償金人民幣元。在甲方支付上述費用后，乙方放棄向甲方主張任何賠償費用的權利。

三、付款期限：

___年___月___日至___年___月___日。

四、違約責任：

1、甲方遲延付款的，乙方有權要求甲方一次性支付余款，并有權要求甲方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付逾期付款利息。

2、因任何一方違約而導致仲裁或訴訟的，應當向對方支付違約金。違約金的標準為對方因違約方的違約行為而受到的全部經濟損失，包括但不限于守約方依裁決或判決而支付的全部費用。五、爭議解決方式：

甲乙雙方如因履行本協(xié)議發(fā)生爭議，應當友好協(xié)商解決。協(xié)商不成時，則將爭議提交勞動爭議仲裁委員會仲裁裁決。

甲方(簽章)：__________________。

委托代理人(簽字)：__________________。

乙方(簽字)：__________________。

委托代理人(簽字)：__________________。

簽訂時間：___年___月___日。