在日常生活中，我們經(jīng)常需要處理各種各樣的問題，有時候需要總結一下我們的經(jīng)驗和教訓。寫總結應該注重實際效果，應以問題解決為中心，實事求是。通過閱讀總結范文，可以了解不同領域、不同層次的總結寫作的風格和特點。

血液透析門診病歷范文范本篇一

性別：女。

年齡：27歲。

出生日期：1983年7月1日

居住地：北京。

電話：139xxxxxxxx（手機）。

e—mail：xxx。

最近工作[1年]。

公司：北京xx醫(yī)院。

行業(yè)：醫(yī)療/護理/保健/衛(wèi)生。

職位：中醫(yī)科醫(yī)生。

最高學歷。

學歷：碩士。

專業(yè)：臨床醫(yī)學與醫(yī)學技術。

學校：上海中醫(yī)藥大學。

自我評價。

開朗、熱情、有團隊精神。

求職意向。

到崗時間：三個月后。

工作性質：全職。

希望行業(yè)：醫(yī)療/護理/保健/衛(wèi)生，學術/科研，政府，教育/培訓，美容/保健。

目標地點：上海。

期望月薪：6000—7999/月。

目標職能：中醫(yī)科醫(yī)生，針灸、推拿，醫(yī)院管理人員，職業(yè)技術教師，專業(yè)顧問。

工作經(jīng)驗。

xx/6——xx/6：上海xx醫(yī)院（500人以上）[1年]。

所屬行業(yè)：醫(yī)療/護理/保健/衛(wèi)生。

1、參與xx醫(yī)院針灸門診夏季進行的“冬病夏治”，穴位敷貼治咳嗽、哮喘的治療實踐和臨床病例觀察。

2、參與xx醫(yī)院針灸門診冬季進行的“保健灸”療法，對脾、腎、虛寒、手足寒冷等癥狀治療實踐并進行臨床病例觀察。

3、參與xx醫(yī)院針灸門診進行的“針灸治療面癱”的病例收集和臨床療效觀察。

4、作為技術指導參與xx醫(yī)院肝病病房進行的“腕踝針對減輕tace術后反應”的臨床療效觀察。

教育經(jīng)歷。

xx/9——xx/6上海中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學與醫(yī)學技術碩士。

xx/12醫(yī)師資格證書。

語言能力。

英語（熟練）聽說（熟練），讀寫（熟練）。

英語等級：英語六級。

血液透析門診病歷范文范本篇二

二、患者住院期間的病歷，在病房要加強保管，凡借閱病歷者一律簽字。

三、病歷中各種表格均按順序排列，不得撕毀、拆散、涂改或丟失，用后必須歸還原處。

四、病歷一般不允許出病區(qū)，需要手術、特殊檢查的患者病歷應由相關科室人員負責攜帶。患者出院或死亡后，病歷按出院要求順序排列整齊，送病案室保管。

文檔為doc格式。

血液透析門診病歷范文范本篇三

一 透析病歷管理必須符合衛(wèi)生部批準的中華醫(yī)學會腎臟病學分 會制定的透析登記管理要求。

二 必須配備電腦及上網(wǎng)條件。透析病歷由醫(yī)院（醫(yī)療機構）按相關要求統(tǒng)一保存。

三 認真填寫血液透析記錄單每一項，填寫者須簽名。

四 病人在透析過程中各種指標數(shù)據(jù)運行情況、生命體征、出現(xiàn)病情變化及特殊的治療處理措施，應及時認真做好記錄。住院病人應同時做好病程護理記錄工作。

五 血液透析記錄單由專人保管，定期裝訂歸檔。

六 血液凈化中心所有院內、院外的有關資料文件由護士長傳達后保存歸檔。

1、 科室配備電腦及上網(wǎng)條件，按要求進行病例信息報送，如實登記患者姓名、年齡、住址、身份證號碼、聯(lián)系電話等。

2、 保證血透病歷的完整性，1份完整的血透病歷包括首次透析病程記錄、血液透析記錄單、病程記錄、透析病人用藥單、化驗黏貼單、談話簽字單。

3、 血透醫(yī)生接診新病人后必須認真詢問病史、仔細體格檢查，血透前必須簽署血液透析治療知情同意書，8小時內必須書寫首次透析病程記錄，以后根據(jù)病人的病情變化、實驗室和影像學檢查結果書寫病程記錄，至少每月1次，保留黏貼門診血透病人的'各種化驗檢查單，用藥單要體現(xiàn)出治療方案，如透析處方、病人的飲食、長期用藥，治療方案有更改時要隨時記錄。

4、 血透護士必須按要求認真完整填寫血液透析記錄單。透析時生命體征變化、各項透析參數(shù)、不良反應、透析時用藥情況等。

5、 長期血透病人的病歷資料。病歷資料存放在血透室資料間，血透病歷保存30年。

6、 科室成立血透病歷質控小組，每月對血透病人登記情況、血透病歷的完整性、規(guī)范性進行檢查，并進行相應整改。

血液透析門診病歷范文范本篇四

每個應屆畢業(yè)生在學校畢業(yè)前都需要進行畢業(yè)實習，以下是由中國人才網(wǎng)提供一篇實習心得范文，提供給應屆畢業(yè)生寫心得時參考所用。更多實習材料盡在shixi/。

二門診的一周很快就過去了，這七天里，我對社區(qū)醫(yī)院的環(huán)境有了一個粗略的印象，也讓我有了一些思考。

大概是受小的時候家屬區(qū)里的醫(yī)務室的溫馨環(huán)境的影響，我一直在心中保留著做一個社區(qū)醫(yī)生的小愿望。因為我覺得社區(qū)醫(yī)生有更多的時間和精力和患者的家庭形成良好的信任和情感基礎，這在中國這一特定的環(huán)境下，非常有助于提高患者的就醫(yī)依從性。門診的患者每天來來去去，其中有很多患者，不過是走馬觀花的看醫(yī)生，并沒有好的依從性，這一點對于中國廣大的慢性病患者是非常不好的;還有一些患者對于醫(yī)生有著強烈的不信任感，這與現(xiàn)在的醫(yī)療大環(huán)境不無關系，但也與醫(yī)生因為自身工作繁忙，沒有時間和精力與患者進行良好的溝通有關。對于這兩點問題，我一直認為，有責任感和醫(yī)術高超的社區(qū)醫(yī)生是一種解決問題的方法。

在社區(qū)門診的這些天，讓我對這一點有了更多的信心，因為我在這里收獲了很多知識和感動。

二門診的老師們，學識都很淵博，很受患者尊重。這也是我很喜歡全科醫(yī)生的一點，他們看上去都親切而低調，但他們卻是有著大醫(yī)院?？漆t(yī)生不能小覷的廣博的知識，看似信手拈來的功夫，卻是患者就診的第一道守護者。雖然看每個病人的時間還是有限，但是他們還是比?？漆t(yī)生多了一份熱情和親切，對患者的教育和指導也要多一些。尤其是很多患者已經(jīng)在大醫(yī)院就過醫(yī)，他們在二門診開藥的同時，醫(yī)生們也不錯過任何宣教的機會，這一點，使我更加堅信，也許大醫(yī)院的醫(yī)生對于最新的知識有著更深入的了解，用藥更有把握，但是社區(qū)醫(yī)生在患者教育這方面所起的作用是絕不亞于他們的。

很遺憾，給我安排入戶的那天并沒有入戶，所以我失去了一次很好的深入了解社區(qū)醫(yī)生工作的機會。但是那天在兒童保健的智力篩查門診，我還是更加深刻的感受到了社區(qū)醫(yī)生在患者的基礎保健工作中的不可替代的重要作用，也讓我回憶起了小時候在家屬區(qū)里醫(yī)務室里疫苗接種或是看病的溫馨經(jīng)歷?？梢韵胍姡霊暨@種更加體貼周到的醫(yī)療行為，對于很多醫(yī)療觀念比較淡薄的患者的母嬰健康保障是非常有必要的。

當然二門診有很多好處，我還是感受到了一些不得不面對的問題。總體上，二門診還是北醫(yī)三院的一部分，所以綜合水平是很好的，這帶來了很多除了一萬五千人的社區(qū)居民以外的臨近的社區(qū)患者。雖然很多患者在家門口就能看上病，十分方便，但是如此龐大的患者群體，每個診室還是門庭若市，患者還是要等待，醫(yī)生們也是很忙碌，每個病人獲得的時間并沒有比大醫(yī)院多上多少，醫(yī)生們與患者也并不是特別熟悉，對患者的宣教也不是特別有效，這一點讓我覺得還是有點小遺憾的。但是這個也許是國內現(xiàn)在醫(yī)療條件不均衡下的必然產(chǎn)物，所有好的醫(yī)院都是人山人海，二門診也不除外。依托著三院的強大的支持，二門診的醫(yī)生們有了較好的再教育的條件，但是相對于大醫(yī)院的專科醫(yī)生，他們還是少了許多參加高水平研討會和國際會議等高水平的學習機會。所以在治療上，很可能會有一些與專科醫(yī)生不同的治療意見，這點不僅會不利于患者的治療，也不利于全科醫(yī)生自己的成長。與此相應的，在這個化驗檢查對高精醫(yī)療檢驗儀器高度依賴的時代，社區(qū)醫(yī)院與大醫(yī)院也有一定差距，這個也是限制社區(qū)醫(yī)院的診療范圍的一個因素吧。

新的醫(yī)療改革正在進行，我這短短一周的實習感受使我相信，社區(qū)醫(yī)院作為醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，會越來越受到重視，獲得越來越多的醫(yī)療資源，發(fā)揮越來越大的作用。

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血液透析門診病歷范文范本篇五

門診病歷和處方的書寫規(guī)范（需完善）。

（1）主訴：病人最痛苦的主要癥狀或體征及持續(xù)時間。

（2）現(xiàn)病史：主癥發(fā)生的時間、病情發(fā)展變化的情況、診治經(jīng)過及必要的既往病史。（3）望、聞、切診：與診斷有關的望、聞、切診的陽性所見，必要的體格檢查等，舌象（舌體、舌質、舌苔、舌底脈絡），脈象。（兩周歲以下小兒需查指紋）。

（4）實驗室檢查及特殊檢查結果。

（5）辯證分析：歸納四診所得的主癥、陽性體征、舌象、脈象等，扼要分析病位、病因、證候屬性、病機轉化。（6）診斷：含中醫(yī)?。òY）名、證名及西醫(yī)病名。（7）治法：根據(jù)辨證寫出指導用藥的立法。

（8）方藥：運用成方可寫方名及加減。自擬方可不寫方名。每行寫四味藥，藥物名稱右上角寫特殊煎服法，右下角寫劑量“g”或“克”。

（9）醫(yī)師簽全名（右下方）。

記錄前一次診療后四診變化情況，如治法及方藥發(fā)生變動，應做到簡要辯證分析。如有上級醫(yī)師的政治意見亦應記錄在案。

處方管理的一般規(guī)定。

處方標準由衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定，處方格式由省級衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一制定，處方由醫(yī)療機構按照規(guī)定的標準和格式印制。醫(yī)生書寫處方應當符合下列規(guī)則：

1、患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。

2、每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟帯?/p>

3、字跡清楚，不得涂改；如需修改，應當在修改處簽名并注明修改日期。

4、藥品名稱應當使用規(guī)范的中文名稱，無中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機構或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫醫(yī)學教育網(wǎng)搜集整理名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。

5、應當填寫患者實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。

6、西藥和中成藥可以分別或同一張?zhí)幏介_具，但中藥飲片應當單獨開具處方。

7、開具西藥、中成藥，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。

8、中藥飲片處方的書寫，一般應當按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應當在藥品名稱之前寫明。麻醉藥品和一類精神藥品處方必須有患者身份證編號（和代辦人姓名、性別、年齡、身份證編號）。

9、藥品用法用量應當按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應當注明原因并再次簽名。

10、除特殊情況外，應當注明臨床診斷。

11、開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。

12、處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應當與院內藥學部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應當重新登記留樣備案。同時藥品劑量與數(shù)量應用阿拉伯數(shù)字書寫。劑量應當使用法定劑量單位。

13、藥品超劑量使用要注明原因及再次簽名，普通處方用藥不超過7日量，急診處方不超過3日量，慢性病可適當延長使用天數(shù)但必須注明原因。

14、處方用紙符合要求：急診處方-淡黃色，普通處方-白色，麻醉處方-淡紅色，一類精神藥品處方-淡紅色，二類精神藥品處方-白色。

15、審核、調配、醫(yī)生簽章等清晰規(guī)范。

血液透析門診病歷范文范本篇六

姓名：年齡：歲性別：民族：族職業(yè)：科別：就診時間：年月日主訴：

既往史：藥物過敏史：現(xiàn)病史：體格檢查：輔助檢查：診斷：1.中醫(yī)診斷：

2.西醫(yī)診斷：

處理：

1.治療原則：

2.治療處方：

3.煎法：

4.注意事項：

5.調護。

醫(yī)生簽名：

血液透析門診病歷范文范本篇七

一、住院病歷應由護士長進行管理，護士長不在時由值班護士負責，醫(yī)護人員均按管理要求執(zhí)行。

二、患者住院期間的病歷，在病房要加鎖保管、嚴格交接，凡借閱病歷者一律簽字。

三、病歷中各種表格均按順序整齊排列，不得撕毀、拆散、涂改或丟失，用后必須歸還原處。

四、病歷一般不允許出病房。需要手術、特殊檢查的患者病歷應由相關科室人員負責攜帶。患者出院或死亡后，病歷按出院要求順序排列整齊，送病案室保管。

文檔為doc格式。

血液透析門診病歷范文范本篇八

主訴：頸部痛不適伴右上肢疼痛麻木3天。

脈象：脈弦。

查體：頸部活動受限活動度可，頸項肌緊張，左右雙側壓痛，右臂叢神經(jīng)牽拉試驗陽性，右側壓頸試驗（spurling試驗）陽性，右前臂、虎口區(qū)、手指痛覺減弱，左右上肢肌力正常，病理征陰性。

輔助檢查：頸椎mri提示：c6/7椎間盤突出。診斷：中醫(yī)診斷：痹癥（氣滯血瘀）。

西醫(yī)診斷：神經(jīng)根型頸椎病處理：（處方引用）。

腰椎間盤突出癥。

主訴：腰痛伴左下肢痹痛8天。

脈象：脈弦細。

查體：腰椎活動受限活動度可，雙側腰骶部壓痛，下腰部壓痛、叩擊痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高試驗陽性，雙4字試驗陰性，左小腿及足部皮膚痛覺減退，左踇趾背伸肌力減弱病理征陰性。

輔助檢查：腰椎mri提示：l4/5椎間盤突出。診斷：中醫(yī)診斷：痹癥（肝腎虧虛）。

西醫(yī)診斷：腰椎間盤出癥處理：（處方引用）。

股骨頭缺血性壞死。

主訴：右髖關節(jié)疼痛、跛行、活動受限1月。

脈象：脈弦細。

查體：跛行，右髖部壓痛，右髖關節(jié)活動受限，以內旋及外展受限明顯，內收肌壓痛，4字試驗陽性。

輔助檢查：骨盤x光提示：右股骨頭壞死。診斷：中醫(yī)診斷：骨痹/骨蝕（肝腎虧虛）。

西醫(yī)診斷：股骨頭缺血性壞死/股骨頭無菌性壞死處理：（處方引用）。

膝關節(jié)疾病主訴：左膝關節(jié)疼痛、腫脹7天。

脈象：脈細。

查體：左膝關節(jié)腫脹，膝關節(jié)內側、外側處壓痛、活動無受限，浮髕征陽性，麥氏試驗陰性研磨試驗陰性，髕骨摩擦試驗陽性，側方應力試驗陰性，抽屜試驗陰性。輔助檢查：左膝關節(jié)x光提示：膝關節(jié)退變、增生。診斷：中醫(yī)診斷：膝痹/痹癥（肝腎虧虛）。

西醫(yī)診斷：骨性膝關節(jié)炎/單側原發(fā)性膝關節(jié)?。ㄗ螅┨幚恚海ㄌ幏揭茫?/p>

肩周炎。

脈象：脈弦細。

查體：右肩前、后方，肩峰下、三角肌止點、肱二頭肌長頭腱部壓痛，上臂外展、外旋、后伸時疼痛加劇，肩關節(jié)外展、內旋、外旋受限，左右上肢感覺、肌力及肌張力正常，hoffmannn征陰性。

輔助檢查：右肩關節(jié)x光提示：右肩關節(jié)退變、增生。診斷：中醫(yī)診斷：肩痹/痹癥（氣滯血瘀）。

西醫(yī)診斷：肩周炎（右）處理：（處方引用）。

肱骨外上髁炎。

主訴：右肘關節(jié)外側疼痛3天。

脈象：脈弦細。

查體：右肱骨內外上髁壓痛，局部腫脹，右肘關節(jié)活動受限活動度正常。輔助檢查：右肩關節(jié)x光提示：右肩關節(jié)退變、增生。診斷：中醫(yī)診斷：肘痹/痹癥（氣滯血瘀）。

西醫(yī)診斷：肱骨外上髁上炎（右）處理：（處方引用）。

骨折病。

主訴：外傷致右腕部疼痛、關節(jié)活動受限1天。

脈象：脈弦。

查體：右腕關節(jié)軟組織高度腫脹，右腕部外觀畸形，捫及骨擦感，明顯觸痛，腕關節(jié)活動明顯受限，手指活動尚可。

輔助檢查：dr提示：右橈骨遠端骨折，斷端明顯移位、成角。診斷：中醫(yī)診斷：右橈骨遠端骨折/上肢骨折（氣滯血瘀）。

西醫(yī)診斷：右橈骨遠端骨折處理：（處方引用）。

膽囊炎。

主訴：進油膩食物后右上腹疼痛兩天，加重12小時。

脈象：脈弦。

查體：腹平坦，腹式呼吸存在，右上腹部壓痛，可觸及境界下清的包塊，墨菲氏征陽性。肝脾觸及，肝區(qū)輕度叩痛，肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，移動性濁音陰性，無振水音。輔助檢查：血常規(guī)：wbc18x10`9/l。腹部b超檢查：肝臟正常大小，肝內外膽管無擴張。膽囊明顯增大，膽囊壁增厚，膽囊頸部可見1.5cm的強回聲光團伴后方聲影。腹部x線檢查：未見膈下游離氣體，無液氣面。

診斷：中醫(yī)診斷：膽脹/膽石（肝膽濕熱）。

西醫(yī)診斷：1.急性膽囊炎2.膽囊結石處理：（處方引用）。

膽結石。

主訴：突發(fā)上腹部疼痛2天。

脈象：脈弦。

查體：腹平坦，腹式呼吸減弱。右上腹壓痛陽性。右上腹可觸及腫大之膽囊，觸礁痛明顯。肝區(qū)叩痛陽性。

輔助檢查：腹部b超肝臟增大，肝內膽管擴張。膽總管直徑2.0cm，膽總管未端可見2個強回聲光團，直徑分別為2.3cm及2.0cm，后方伴聲影。診斷：中醫(yī)診斷：膽石癥（肝膽濕熱）。

西醫(yī)診斷：1.膽總管結石處理：（處方引用）。

闌尾炎。

主訴：轉移性右下腹部疼痛3小時。

脈象：脈弦。

查體：腹平坦，右下腹麥氏點固定壓痛、反跳痛。

輔助檢查：x線檢查腹部透視未見膈下游離氣體。尿常規(guī)未見明顯異常。診斷：中醫(yī)診斷：腸癰（濕熱雍滯/）。

西醫(yī)診斷：急性闌尾炎處理：（處方引用）。

腎結石。

主訴：右側腰腹部疼痛3小時。

病史：3小時前無明顯誘因出現(xiàn)右側腰腹部疼痛，疼痛向會陰部放射，無惡心、嘔吐，精神、納眠可，二便調。

舌象：舌淡紅、苔黃膩。

脈象：脈弦。

查體：腹軟，右側輸尿管走行區(qū)輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋緣下未觸及，未及異常包塊，腹部移動性濁音陰性，雙腎區(qū)不飽滿，腰肋凹存在，腎臟未觸及，右腎區(qū)輕叩痛，腸鳴音正常。

輔助檢查：泌尿系平片：右腎結石。泌尿系b超提示：右腎輸尿管結石并右腎輕度積水。診斷：中醫(yī)診斷：石淋（濕熱蘊結）。

西醫(yī)診斷：右腎輸尿管結石并右腎輕度積水處理：（處方引用）。

前列腺增生。

主訴：尿頻、尿不盡5個月。

病史：5個月前無明顯誘因出現(xiàn)尿頻，尿不盡現(xiàn)象，無尿痛及腰痛癥狀，飲食、睡眠可，二便調。

舌象：舌淡紅、苔薄白。

脈象：脈沉細。

查體：外生殖器發(fā)育正常，無畸形，尿道口紅腫，余未見異常。輔助檢查：b超檢查提示：前列腺增大。診斷：中醫(yī)診斷：癃閉（脾腎陽虛）。

西醫(yī)診斷：前列腺增生癥處理：（處方引用）。

鼻出血。

主訴：左側鼻腔反復、間斷出血3天。

脈象：脈洪。

查體：鼻外觀無畸形，左側鼻腔可見活動性出血，吸引器吸凈積血及凝血塊后可見鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏區(qū)黏膜有一活動性出血點，下鼻甲不大，右側鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，無異常分泌物。輔助檢查：無。

診斷：中醫(yī)診斷：鼻衄（胃火熾盛）。

西醫(yī)診斷：鼻出血處理：（處方引用）。

急性化膿性鼻竇炎。

主訴：右側頭痛、流膿涕、鼻塞1周余。

脈象：脈弦。

查體：右側鼻粘膜腫脹、充血，鼻腔內大量膿性分泌物，麻黃素收縮鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔膿液，見右側中鼻道仍有膿液，中鼻道充血狹窄。鼻中隔高位右偏。右側頜面部紅腫壓痛。左側鼻腔無明顯充血，無膿涕。輔助檢查：無。

診斷：中醫(yī)診斷：鼻淵（肺經(jīng)郁熱）。

西醫(yī)診斷：急性化膿性鼻竇炎處理：（處方引用）。

白內障。

主訴：雙眼視力漸進性下降2年。

病史：2年前始出現(xiàn)雙眼視力下降，無眼紅眼痛及視物變形，進行性加重，未作治療。飲食、睡眠可，二便調。

舌象：舌淡紅、苔薄白。

脈象：脈細。

查體：視力：右眼0.06，左眼0.08。眼睛飽滿，無突出、內陷、萎縮，無內斜、外斜、上下斜，運動自如。晶體后囊白色不均勻混濁，玻璃體及眼底窺及不清。輔助檢查：無。

診斷：中醫(yī)診斷：圓翳內障（脾氣虛弱）。

西醫(yī)診斷：年齡相關性白內障（雙側）處理：（處方引用）。

血液透析門診病歷范文范本篇九

門診的病歷是醫(yī)務人員對患者疾病進行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動過程的記錄，那么對病歷有什么管理規(guī)定呢?下面本站小編給大家介紹關于門診病歷管理規(guī)定的相關資料，希望對您有所幫助。

(一)門診病歷是門診醫(yī)療工作的原始記錄，凡門診病人不論初診復診都應建立門診病歷，現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)院采用的門診病人自管自帶不存檔的做法，是不符合門診管理制度的，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，有時會增加新的矛盾。為了有利于醫(yī)療科研、觀察病情，凡不建立門診病歷檔案的醫(yī)院也應專門建立?？苹驅２〉拈T診病歷保管制度。門診病歷要求用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、剪貼、顛倒，醫(yī)師要簽全名。門診病歷一般項目如病人姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或家庭地址等內容在掛號時就應填寫清楚。醫(yī)師要將病人主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷、治療和處理意見等記載于病歷上。每次診察都要填寫曰期，病情急重者還要填寫時間。若要請求他科會診，應將請求目的和本科初步意見填上，若要住院或轉診者也要填寫住院原因或轉診摘要。

(二)嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

(三)除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病歷。

(四)因科研、教學需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診醫(yī)療機構的有關部門同意后查閱。閱后應當立即歸還，不得復印、不得帶走、不得泄漏患者隱私。

(五)建立住院病歷編號制度，住院病歷應當標注頁碼。

(六)患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責集中、統(tǒng)一保管。

(七)住院病歷因醫(yī)療活動或復印、復制等需要帶離病區(qū)時，應當由病區(qū)指定專門人員負責攜帶和保管(但必需按病歷查閱、復印、復制的程序審批)。

(八)住院病歷在病區(qū)期間，如因科室管理不當，而誘發(fā)的醫(yī)療糾紛，其造成的損失由科室承擔，并追究相關人員的責任。

血液透析門診病歷范文范本篇十

（一）凡出院（死亡）72小時后的病案都應回收到病案室，復印病歷有關資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。

（二）只允許患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險機構、公安和司法機關，持有效證件復印病歷的有關資料。

（三）要求復印者需出具有效證件，到病案室按章辦理復印有關資料事宜。

（四）復印或者復制病歷資料時，應當有病案室工作人員和申請者在場，復印或者復制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，需加蓋病案室證明印章方視為有效。

（五）嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病歷，()外單位因科研、教學需要查閱病歷時，需經(jīng)醫(yī)務科批準后方可在病案室查閱。

（六）病案只限于本院臨床、教學、科研人員借閱，且不得隨意帶出病案室。如必須借出時，需辦理借閱手續(xù)，并在2周內歸還，過期歸還者按違規(guī)處罰。

（七）為科研或教學大批量借閱病案時，須事先與病案室約定時間，由病案室按時供給，每次借閱不得超過三十份，并保留在病案室指定的柜內，一個月后歸檔。

（八）病案室受理復印或者復制病歷資料完畢后，能夠按照省物價部門規(guī)定向申請者收取工本費，并出據(jù)發(fā)票。

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血液透析門診病歷范文范本篇十一

門診的病歷是醫(yī)務人員對患者疾病進行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動過程的記錄，那么對病歷有什么管理規(guī)定呢?下面小編給大家介紹關于門診病歷管理規(guī)定的相關資料，希望對您有所幫助。

(一) 門診病歷是門診醫(yī)療工作的原始記錄，凡門診病人不論初診復診都應建立門診病歷，現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)院采用的門診病人自管自帶不存檔的做法，是不符合門診管理制度的，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，有時會增加新的矛盾。為了有利于醫(yī)療科研、觀察病情，凡不建立門診病歷檔案的醫(yī)院也應專門建立專科或專病的門診病歷保管制度。門診病歷要求用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、剪貼、顛倒，醫(yī)師要簽全名。門診病歷一般項目如病人姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或家庭地址等內容在掛號時就應填寫清楚。醫(yī)師要將病人主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷、治療和處理意見等記載于病歷上。每次診察都要填寫曰期，病情急重者還要填寫時間。若要請求他科會診，應將請求目的和本科初步意見填上，若要住院或轉診者也要填寫住院原因或轉診摘要。

(二)嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

(三)除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病歷。

(四)因科研、教學需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診醫(yī)療機構的有關部門同意后查閱。閱后應當立即歸還，不得復印、不得帶走、不得泄漏患者隱私。

(五)建立住院病歷編號制度，住院病歷應當標注頁碼。

(六)患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責集中、統(tǒng)一保管。

(七)住院病歷因醫(yī)療活動或復印、復制等需要帶離病區(qū)時，應當由病區(qū)指定專門人員負責攜帶和保管(但必需按病歷查閱、復印、復制的程序審批)。

(八)住院病歷在病區(qū)期間，如因科室管理不當，而誘發(fā)的醫(yī)療糾紛，其造成的損失由科室承擔，并追究相關人員的責任。

病歷檔案簡稱病案，又稱病歷，是指醫(yī)務人員對病人疾病診斷治療過程形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，它客觀地、完整地、連續(xù)地記錄了病人的病情變化及診療經(jīng)過，是臨床進行科學診斷治療的基礎資料，是維護醫(yī)患權益的重要依據(jù)。近年來,重慶市涪陵區(qū)緊緊圍繞服務民生這一主線，強化病歷檔案的收集、整理和指導、監(jiān)督，極大地提高了病歷檔案整理質量，方便了醫(yī)患的利用。

一、病歷檔案的內容

病歷檔案包括門診病歷、住院病歷檔案及醫(yī)療事故檔案、死亡檔案等四個方面。一般醫(yī)院病歷主要分為門診病歷和住院病歷2類，而將醫(yī)療事故病歷和死亡病歷作為特殊的住院病歷處理。

(一)門診病歷檔案主要包括患者的病歷本、門診化驗單、x光檢查報告單、b超報告、心電圖報告等記錄以及醫(yī)生診斷的結論、各種治療處方，同時包括門診中西處方的存根。

(二)一般住院病歷檔案主要包括門診醫(yī)生開出的住院證及其初診的結論;住院部醫(yī)生觀察的各種記錄、化驗報告單、x光片、心電圖、腦電圖、b超、ct等檢查記錄材料及其診斷結論等;護理人員對病人的觀察、治療護理所做各項記錄;需做手術的患者產(chǎn)生的諸如術前會診結論、手術方案、手術同意書、麻醉記錄單、術中意外情況的處理方案等文字材料。

(三)醫(yī)療事故檔案主要包括病人的病情和醫(yī)生的治療方案、醫(yī)治過程中形成的所有記錄，以及事故發(fā)生后，事故鑒定委員會的鑒定結論、傷殘等級評定證書，有些事故還含有法醫(yī)進行尸體解剖形成的`尸體勘驗筆錄。

(四)死亡檔案主要包括搶救病人的全部記錄，以及寫有死亡時間、地點等內容的通知單。

二、病歷的建立與整理

(一)凡門診病人均應建立門診病歷。醫(yī)院門診是病人的首診，也是形成病歷檔案最多的地方，門診部應詳細填寫門診病歷首頁、病歷袋、病人姓名索引卡片、病歷供調卡片、掛號證。門診病歷辦理完結后應由相關部門及時收回，并查對姓名、編號及各種報告單，如遇姓名、編號，不符時應及時查對更正，將無誤之病歷及各種報告單按序按位粘貼整齊，裝入病歷袋內，按序號排列上架保存。

(二)凡住院病人均應建立完整的住院病歷。住院病歷由入、出院管理處負責填寫住院病歷首頁的有關內容、住院號碼及入院卡片，將門診病歷、住院病歷一起協(xié)同病人送至病房。病人出院或死亡時，其住院病歷應由主治醫(yī)師寫好出院記錄、總結或死亡記錄，由護士送到入出院管理處，由病案室辦理交接手續(xù)后統(tǒng)一收回。病案室管理人員應將收回的病歷進行排序整理。

住院病歷材料排序為：住院病歷首頁-出院總結、死亡記錄及尸體解剖記錄、死亡通知單-住院病史-入院記錄-病程記錄(包括轉科交接記錄，按日期順序排列)-護理記錄-麻醉記錄-手術記錄-會診記錄-各種檢查、化驗報告單(按時間及類別粘貼整齊)-長期醫(yī)囑-臨時醫(yī)囑-特殊記錄(包括理療、放射治療、中醫(yī)、針灸等治療記錄)-體溫表(即體溫、脈搏、呼吸記錄單)等。醫(yī)療事故病歷，還應附加事故鑒定委員會的鑒定結論、傷殘等級評定證書、尸體解剖形成的尸體勘驗筆錄等材料。

(三)整理要求：在整理病歷檔案時，應檢查病歷是否完整，有無涂改不清，病歷首頁的病人姓名、年齡、籍貫、婚姻狀況、職業(yè)、住址等自然情況填寫是否齊全完整、住院天數(shù)、診斷、轉歸及手術愈合等項是否符合要求。按順序排列好后，將左邊及上邊取齊裝訂，放置在各科病歷架上，代上級醫(yī)師審核簽字后，根據(jù)病歷編號按序上架保存。

三、病歷檔案的編號

病人就診之始，醫(yī)院就要給病人編號，以便建立病歷檔案。醫(yī)院給病人分配的號碼是獨立的，該病人在就診過程中產(chǎn)生的所有材料都記載了這一編號。目前較常用的病歷檔案編號主要有：

(一)統(tǒng)一編號法：門診病歷、住院病歷(含醫(yī)療事故及死亡病歷)統(tǒng)一拉通編號。此法優(yōu)點是每個病例只有一個編號，一個醫(yī)院只有一套病人姓名索引，避免因門診病歷號與住院病歷混淆不清而造成的查找和歸檔的困難。

(二)兩號集中制：門診病歷與住院病歷分別按兩個系統(tǒng)編號，當病人住院后原門診病歷并入住院病歷內，病人出院后由原門診復查或再住院時，均以住院號為準查找病歷，原門診號即行作廢或暫留空號，給其他門診病人使用。

(三)兩號分開制：即門診病歷與住院病歷分別編號，分別管理。適合于門診部、住院部舉例較遠的醫(yī)院。

四、病歷檔案保管期限

根據(jù)衛(wèi)生部《全國醫(yī)院工作條例、醫(yī)院工作制度與醫(yī)院工作人員職責》規(guī)定：“住院病案原則上永久保存”。因此，大多數(shù)醫(yī)院對病歷檔案保管期限的劃分原則是：住院病案確定為保存，門診病歷確定為30年。滿30年的病歷檔案經(jīng)病案管理委員會鑒定后決定處理，有價值的繼續(xù)保存，無價值的登記后予以銷毀。

血液透析門診病歷范文范本篇十二

二、中醫(yī)科病員的入院、出院、飲食、護理均由中醫(yī)決定。診斷、治療以中醫(yī)方法為主，必要時可請西醫(yī)協(xié)助。

三、中醫(yī)可按病員病情簽署診斷、病假、死亡等有關醫(yī)療*。根據(jù)理、法、方、*的原則，認真書寫中醫(yī)或中西醫(yī)結合病歷(包括門診病歷)。病歷記載要完整、準確、整潔，要簽全名。

四、對于年老、經(jīng)驗豐富的中醫(yī)，應配備水平較高的青、壯年中醫(yī)或西學中醫(yī)師，作為助手，繼承并整理其學術經(jīng)驗，積極開展中醫(yī)的科研工作。

五、承擔中醫(yī)和西醫(yī)學習中醫(yī)的教學工作，認真帶好進修、實習人員，定期開展中醫(yī)學術活動。

六、積極采集民間土、單、驗方，進行整理、篩選、驗*，對確有療效的要推廣應用。

七、積極弘揚中醫(yī)的特長，如針灸、推拿、正骨、男科、婦科、皮膚科等，設?？崎T診方便群眾就醫(yī)。

八、院外處方，原則上不轉抄，只能供參考。醫(yī)師未見患者，一概不得開處方和抄方。

九、對于特殊的煎*方法及服*時間，醫(yī)師要向患者交代清楚，并在處方上注明。

十、中醫(yī)治療的住院患者，是否需要隨診，由會診醫(yī)師確定，并認真做好記錄，定期隨診。各科中醫(yī)隨診的患者，出院前三天經(jīng)治醫(yī)師通知隨診醫(yī)師停開中*，以免造成浪費。

十一、在弘揚中醫(yī)特長的同時，有選擇地吸收和應用西醫(yī)的成功經(jīng)驗，不斷探索中西。

血液透析門診病歷范文范本篇十三

呼吸內科病歷書寫與其他內科相同，但應注意以下幾點：

（一）病史。

1．一般項目中職業(yè)應寫明具體工種，因不少工作與呼吸系統(tǒng)疾患有關，如坑道工、磨粉工等易患矽肺。

2．現(xiàn)病史對呼吸系統(tǒng)癥狀描寫應格外詳細具體，如咳嗽應詢明時間、頻率；咯痰則須明確痰量及其性狀，是否帶血；咯血則須明確每次血量、持續(xù)時間、伴發(fā)癥狀；呼吸困難則應詢問起始時間、頻率、吸氣性抑或呼氣性、程度、緩解方法等。要親眼觀察痰的量及性狀，嗅痰的氣味，住院過程中每天觀察。

3．過去史應詳詢呼吸系統(tǒng)疾患及其治療史，并應注意該病與目前疾患的關系，不論過去病史年限多久，如目前未愈，均應在現(xiàn)病史中記述，如已痊愈或有相當一段時間無癥狀休征，則應放在過去史中。

4．個人史應特別注意職業(yè)、工種、居住環(huán)境條件和特殊愛好。吸煙應寫清年限，每日吸煙支數(shù)及戒煙情況。

（二）體格檢查應注意呼吸頻率、深淺、類型、體位，包括呼吸困難的類型?？谇挥绕鋺⒁恺X病，口腔粘膜及扁桃體大小，是否附有膿性分泌物等。注意頜下、頸部及鎖骨上淋巴結有無異常。胸部應作為重點詳細檢查，肺部的陽性和陰性體征均應逐項具體記明，特別要寫明羅音的部位、大小、性質，并應與胸膜摩擦音、腸鳴音及其他夾雜音鑒別。住院病人應每天檢查，觀察變化情況。由于心、肺密切相關，心臟體征也應仔細檢查和描寫，包括心尖搏動部位、心界大小、心尖部心音強弱、雜音。老年人由于動脈硬化或高血壓，一般a2＞p2。但肺氣腫、肺心病時由于肺動脈高壓，可表現(xiàn)a2＞p2或p2=a2，故應注意p2和a2的關系；慢支、肺氣腫、肺心病時應注意劍突下搏動、心音及雜音情況。注意聽頸靜脈回流情況。背部檢查應在胸腹部檢查結束后，與腎區(qū)叩擊痛、脊柱檢查等一起進行，以免病人反復起坐和躺下，增加病人負擔。檢查肝臟要注意下界，也要檢查上界，要注意浮腫情況，包括下肢、腰骶部。不應忘記檢查指、趾端發(fā)紺情況，杵狀指、趾等。

（三）檢驗及其他檢查血紅蛋白、紅細胞和白細胞計數(shù)及其分類，在診斷肺部疾患中也有重要參考價值。如肺氣腫、肺心病引起缺氧時，血紅蛋白和紅細胞可能增加，而白細胞計數(shù)增加，提示可能有肺部感染。呼吸道感染者，可能時均應作痰涂片鏡檢、痰培養(yǎng)；下呼吸道感染者，應取深部咯出之痰，或以環(huán)甲膜穿刺取分泌物作培養(yǎng)。一般抗菌治療不易奏效者，還應作厭氧培養(yǎng)及真菌培養(yǎng)。在有條件的單位，除痰培養(yǎng)外，均應同時作血培養(yǎng)。痰、血培養(yǎng)應反復多次，尤其是痰培養(yǎng)應3次以上，并應注意挑選膿性部分培養(yǎng)，無痰時可行超聲霧化后取痰。年輕人的肺部疾患應注意除外結核，反復多次痰找耐酸桿菌。老年人，尤其是痰中帶血者，應除外肺癌，應反復多次痰查癌細胞，必要時應作纖維支氣管鏡檢查，對長期咯棕黃色痰者，勿忘記取痰找肺吸蟲卵。其他，如血沉，肝、腎功能測定，在某些肺部疾患時也可能有一定程度的改變，應酌情檢查。血清學檢查對肺炎病例而有支原體、鉤體或病毒感染可疑者，酌情送檢冷凝集試驗、鉤體凝溶試驗、流感及腺病毒等血清學檢查對診斷是很有幫助的。胸部x線檢查是必不可少的，可行胸部透視或胸部后前位攝片，必要時可拍攝側位片、ct片和體層片等。

肺部疾患時可同時影響或并發(fā)其他臟器病變，或引起身體其他部位的損害；肺部疾患也可能為全身疾患的一部分，或其他臟器的病變累及肺部，因此在詢問病史、體格檢查、檢驗及器械檢查時，均應開闊思路，綜合分析、判斷，而不能僅局限于胸部疾患。

血液透析門診病歷范文范本篇十四

三年以上工作經(jīng)驗|女|27歲(1983年7月1日)。

居住地：北京。

電話：139********(手機)。

e-mail：585858@。

最近工作[1年]。

公司：北京xx醫(yī)院。

行業(yè)：醫(yī)療/護理/保健/衛(wèi)生。

職位：中醫(yī)科醫(yī)生。

最高學歷。

學歷：碩士。

專業(yè)：臨床醫(yī)學與醫(yī)學技術。

學校：上海中醫(yī)藥大學。

自我評價。

開朗、熱情、有團隊精神。

求職意向。

到崗時間：三個月后。

工作性質：全職。

工作經(jīng)驗。

2009/6--2010/6：上海xx醫(yī)院(500人以上)[1年]。

所屬行業(yè)：醫(yī)療/護理/保健/衛(wèi)生。

1、參與xx醫(yī)院針灸門診夏季進行的“冬病夏治”，穴位敷貼治咳嗽、哮喘的治療實踐和臨床病例觀察。

2、參與xx醫(yī)院針灸門診冬季進行的“保健灸”療法，對脾腎虛寒、手足寒冷等癥狀治療實踐并進行臨床病例觀察。

3、參與xx醫(yī)院針灸門診進行的“針灸治療面癱”的病例收集和臨床療效觀察。

4、作為技術指導參與xx醫(yī)院肝病病房進行的“腕踝針對減輕tace術后反應”的臨床療效觀察。

教育經(jīng)歷。

2007/9--2010/6上海中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學與醫(yī)學技術碩士。

2008/12醫(yī)師資格證書。

語言能力。

英語(熟練)聽說(熟練)，讀寫(熟練)。

英語等級：英語六級。

血液透析門診病歷范文范本篇十五

項目。

基本要求。

一般項目處方內容及用法合理用藥其它考核內容及方法。

扣分標準。

處方書寫要求由具有處方資格的醫(yī)師書寫，字跡清晰，藥品易辨認。麻醉處方。

書寫由有麻醉處方資格醫(yī)師書寫。處字跡不清、藥品名不易辨認一處扣3分。修改、方中修改、增加、減少之處均需要醫(yī)師簽名。

增減之處無簽名或簽名不全一處扣2分。

門診處方：姓名、性別、年齡、日期、科別、住址、診斷住院處方：

缺一項扣0.5姓名、性別、年齡、日期、住院病歷號、科別、診斷麻醉處方要求填寫身份證分。麻號碼(患者及代辦人)

醉處方不符合要求一處扣5分。

處方內容包括：藥物名稱(不得用兩種文字，分子式，自編縮寫，錯別字)、劑型、數(shù)。

未按規(guī)定書寫扣2分。

根據(jù)病情合理用藥。

有配伍禁忌扣1分，不利相互作用的扣1分。

調劑者、核對者簽全名。少一項扣1分，簽名不清、不全扣1分。

項目。

一般項目10分。

首次記錄分。

復診記錄5分。

疑難病例考核內容及方法扣分標準。

一般項目齊。

分；未填寫藥物過敏史扣。

5鐘；分；診療過程中新發(fā)現(xiàn)有藥物過敏史應寫明具體藥物名稱，無藥物過敏史則填寫“無”；診療過程藥物過敏時，未按要求增補過敏藥物名稱等扣5分。中發(fā)現(xiàn)藥物過敏時，應及時增補過敏藥物名稱、注明時間并簽名。

首診記。

錄

主訴；癥狀、部位、時間完整，簡明扼不完整一項扣5分；不能反映主要疾病發(fā)展經(jīng)過及。

要?，F(xiàn)病史；簡述疾病發(fā)展經(jīng)過、診療過程扣5分；無重要鑒別資料扣5診療過程，及重要的鑒別診斷資料，涉及其它醫(yī)療機構的，應記錄其他醫(yī)療機構名分；敘述層次不清扣3稱。應敘述層次清分。缺既往史扣5分。楚。

既往史；與本次就診相關的疾病史和家族史。

不完整一項扣5分；超過20個字扣。

3復診記分。不能反映主要疾病發(fā)展經(jīng)過及。

錄

敘述層次不清扣3分。

疑難病。

屬疑難病例，而未請上級醫(yī)師或?？漆t(yī)師會診扣10分。

例同。

5分。

體檢檢一醫(yī)師接診同一病癥三次未確診者，必須請上級醫(yī)院或專科醫(yī)師會診并記錄。

簡明記錄陽性體征、重要的陰性體無體格檢查記錄扣20查征；

復診體檢：重點記錄陽分；缺漏影響診斷的重20分。

輔助檢查0分。

初步診斷10分。

診療意見15分。

簽名分。

特殊檢查(治療)及門(急)診手術知情同意書60分。

性體征及體征變化。

要體征一處扣5分。

記錄就診前在其他或者本醫(yī)療機構己進行的檢查。在其他醫(yī)療機構檢查的，缺記一處扣。

21應記錄醫(yī)療機構名稱、檢查時間、項目、檢查編號(ct、病理檢查)及結果，有無報分；缺醫(yī)療機構名告單等。

稱等項目一處各0.5分，未做檢查的除外。

診斷正確、主次排列有序，診斷用語規(guī)。

范；診斷難確定的，應在診斷名稱后診斷不確切，依據(jù)不充分扣5分；主次排列顛倒扣1分；診斷加“？”。

用語不規(guī)范扣2分；在難以確定的診斷名稱后未加“？”的，扣5分。

根據(jù)初步診斷決定需要進行的檢查、治。

療。處理意見中所用藥物要寫明劑型、不合理、不正確、不及時一處扣。

必要時可要求患者簽名。應注明是否需要復診及并且要求患者簽字扣5分。復診要求。

5清晰可辨認，簽全名。

簽名無法辨認的扣3分；不簽全名扣3分不簽名扣5分。

門、急診手術，特殊檢查(治療)前，須履行知情同意談話制度，要求患者(或。

無相關資料的科室扣30。

代理人)在知情同意書或記錄上簽。

分；相關資料項目不全一字。特殊檢查、治處扣1分；缺登記一例扣5療(手術)談話記錄填寫完整。

分；特殊檢查(治療)或手術前無知情同意談話及簽字者一例扣5分。

無留觀記錄扣10分；無簽名扣5分；簽名不全或上級醫(yī)師無。

名。急診搶救病人應隨時記錄搶救情冠簽一處扣3分。留觀記錄不完整一項扣。

2況，包括搶救日期與時間、病情變化及相應的搶救措施、檢查結果、參與搶救醫(yī)師分；的姓名、職稱及意見等。因搶救未能及時書寫記錄的，應在搶救后即時據(jù)實補記(不未及時記錄搶救記錄扣10分，記錄不完整一項扣2分，無醫(yī)得超過6小時)，并注明搶救及記錄時間。危重病人應記錄與家屬談話情況內容，且?guī)熀灻?分，簽名不全扣3分。要求病人家屬簽字。記錄醫(yī)師簽全名，如有上級醫(yī)師參與搶救應冠簽名。

病歷規(guī)范化過程中應注意的問題：

1、保證書寫的時效性；

3、保證記錄的完整性；

4、保護患者的隱私權；

5、病歷記錄要充分體現(xiàn)醫(yī)生履行的告知義務并要求病人或家屬簽具明確意見。

（四）、檢查申請單評分標準。

1、檢查申請單書寫要求用規(guī)定筆墨書寫，字跡清楚。

2、檢查申清單項目填寫齊全，無缺項（姓名、年齡、性別、住址、住院號、臨床診斷印象、科別、簽名、日期）。

3、醫(yī)師書寫檢查申請單，要書寫仔細并且有?？撇轶w情況、陽性體征及必要的陰性體征。

血液透析門診病歷范文范本篇十六

姓名：

性別：

年齡：

科別：

＿年＿月＿日。

（一般信息按門診通用病歷要求填寫）。

主訴：病人最痛苦的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。病史：主癥發(fā)生的時間、病情發(fā)展變化的情況，診治經(jīng)過。既往史：必要的、特殊的既往史、藥物食物過敏史等。體格檢查：（包括望、聞、切診內容）。

與診斷有關的望、聞、切診的陽性所見，必要的體格檢查等。

舌象（舌體、舌質、舌苔、舌底脈絡）。

脈象（兩周歲以下小兒需察食指絡脈）。實驗室檢查及特殊檢查結果。

辨證分析：歸納四診所得的主癥、陽性體征、舌象、脈象等，扼要分。

析病位、病因、證候屬性、病機轉化。

診斷：含中醫(yī)病（癥）名，證名及西醫(yī)病名診斷?？蓪懸伤圃\斷，但。

門診三次，仍未確診者，應請上級醫(yī)師會診，協(xié)助診斷。治法：根據(jù)辨證寫出指導用藥的理法。

中醫(yī)治療：

1、方：運用成方可寫方名及加減，自擬方可寫自擬方名。

或標示“自擬方”字樣。

藥：每行寫四味藥，藥物名稱右上角寫特殊煎、服法，右下角寫劑量“g”可寫“克”。藥方下面寫劑數(shù)、用法、用量頻次、特殊注意事項等。

2、中成藥。

3、非藥物療法。

醫(yī)囑：進一步診治建議、護理、飲食宜忌、不適隨診、復診建議。

等。

醫(yī)師簽名（蓋章）：×××初診記錄。

中醫(yī)門診復診病歷規(guī)范。

復診日期：

主觀癥狀的變化情況描述：

客觀體征的變化情況記錄：包含望、聞、切診內容。檢查結果：必要的檢查結果，沒有可不填辯證分析：對病情變化的簡要病機分析：

診斷或更正診斷：含中醫(yī)?。òY）名，證名及西醫(yī)病名診斷。治法：根據(jù)辨證寫出指導用藥的理法。

中醫(yī)治療：

1、方：運用成方可寫方名及加減，自擬方可寫自擬。

方名或標示“自擬方”字樣。

藥：每行寫四味藥，藥物名稱右上角寫特殊煎、服法，右下角寫劑量“g”可寫“克”。藥方下面寫劑數(shù)、用法、用量頻次、特殊注意事項等。

2、中成藥。

3、非藥物療法。

醫(yī)囑：

醫(yī)師簽名（蓋章）：×××復診記錄。

范例。

姓名：劉××性別：女年齡：29歲。

科別：內科時間：1994年2月5日（初診）。

主訴：尿頻、尿急、尿痛伴腰痛4天。

病史：患者訴4天前外出旅游回來，即出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，伴少腹脹、腰痛，公司醫(yī)務室給予氟呱酸0.2克，每日三次，效果不佳，遂來我院門診就診，現(xiàn)癥見尿頻、尿急、尿痛，腰酸痛，少腹脹，下肢乏力，口干多飲，納差，大便稀。無畏寒、發(fā)熱等癥。

望、聞、切診：神志清楚，精神不振，面色紅。語言清晰，呼吸均勻。舌體大小適中，活動靈活，舌質紅，舌苔薄黃而膩，舌底脈絡未見迂曲，脈滑數(shù)。

既往史：既往體健，否認藥物食物過敏史。

體格檢查：t36.5°c，bp16/10kpa，心肺未見異常。雙腎區(qū)有叩擊痛及壓痛，雙下肢無水腫。

實驗室檢查：

血常規(guī)：hb113g/lwbc10.5×109/ln0.80l0.20。

尿常規(guī)：glu+pro+wbc0～5個/hprbc0～4個/hp。

辨證分析：患者系外出旅游后，出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛伴腰痛4天，雙腎區(qū)有叩擊痛及壓痛，雙下肢無水腫，舌質紅，舌苔薄黃而膩，脈滑數(shù)。歸納四診所得，本病當屬濕熱下注之淋證。病位在腎及膀胱，病性屬實?？傄驖駸嵝岸厩秩氚螂祝N結下焦，致膀胱氣化不利，乃成此證。

診斷：中醫(yī)診斷：淋證（濕熱下注）。

西醫(yī)診斷：急性腎盂腎炎。

治法：清熱利濕通淋。

方：八正散加減：

藥：木通10g車前仁20g（包煎）扁蓄10g滑石20g（包煎）。

梔子10g。

瞿麥10g。

茯苓10g。

黃柏10g鳳尾草30g甘草5g。

4劑，頭煎加水400ml，水煎20分鐘，取汁200ml，二煎加水300ml，取汁150ml，兩煎混合，日一劑，分二次口服。

醫(yī)囑：

1.避風寒，慎起居，飲食宜清淡。

2.按時服藥，忌房事。

3.四天后復診。

4.不適隨診。

血液透析門診病歷范文范本篇十七

姓名：

xxx。

居住地：

電話：

139********（手機）。

e-mail：

xxxxxxxxxx。

最近工作[1年]。

公司：北京xx醫(yī)院。

行業(yè)：醫(yī)療/護理/保健/衛(wèi)生。

職位：中醫(yī)科醫(yī)生。

學歷：碩士。

專業(yè)：臨床醫(yī)學與醫(yī)學技術。

學校：上海中醫(yī)藥大學。

開朗、熱情、有團隊精神。

到崗時間：三個月后。

工作性質：全職。

希望行業(yè)：醫(yī)療/護理/保健/衛(wèi)生醫(yī)|學術/科研，政府，教育/培訓，美容/保健。

目標地點：上海。

目標職能：中醫(yī)科醫(yī)生，針灸、推拿，醫(yī)院管理人員，職業(yè)技術教師，專業(yè)顧問。

20xx/6——20xx/6：上海xx醫(yī)院（500人以上）[1年]。

所屬行業(yè)：醫(yī)療/護理/保健/衛(wèi)生。

1、參與xx醫(yī)院針灸門診夏季進行的“冬病夏治”，穴位敷貼治咳嗽、哮喘的治療實踐和臨床病例觀察。

2、參與xx醫(yī)院針灸門診冬季進行的“保健灸”療法，對脾腎虛寒、手足寒冷等癥狀治療實踐并進行臨床病例觀察。

3、參與xx醫(yī)院針灸門診進行的?！搬樉闹委熋姘c”的病例收集和臨床療效觀察。

4、作為技術指導參與xx醫(yī)院肝病病房進行的“腕踝針對減輕tace術后反應”的臨床療效觀察。

20xx/9——20xx/6上海中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學與醫(yī)學技術碩士。

證書2008/12醫(yī)師資格證書。

英語（熟練）聽說（熟練），讀寫（熟練）。