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工傷追加部位申請(qǐng)書(shū)范本一

協(xié)議人：(以下簡(jiǎn)稱乙方)

乙方于____年被甲方聘為該廠工人。____年____月____日____，乙方在工作的車間廠房蓋瓦時(shí)，不慎從房頂上摔下致頭部受傷。事發(fā)后，甲方將乙方送到醫(yī)院進(jìn)行治療15日，并支付了全部醫(yī)療費(fèi)用。____年____月____日，乙方再次到醫(yī)院做后續(xù)醫(yī)療手術(shù)，現(xiàn)已痊愈。為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》，經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：

一、由甲方一次性賠償乙方后續(xù)醫(yī)療費(fèi)、工傷傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補(bǔ)助業(yè)、工傷期間工資、護(hù)理費(fèi)、伙食費(fèi)、交通費(fèi)、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)雀黜?xiàng)費(fèi)用共計(jì)肆萬(wàn)捌仟元整(.00元);

二、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后，雙方勞動(dòng)關(guān)系立刻解除;

三、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后，乙方自愿放棄賠償差額權(quán)利;

四、乙方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利;

五、本協(xié)議一式叁份，雙方各持一份，律師事務(wù)所留存一份備查，自雙方簽章之日起生效。

甲方：乙方：

____年____月____日____年____月____日

工傷追加部位申請(qǐng)書(shū)范本二

今年，我局在省廳和**市下，以讓更多的人享受社會(huì)保障為，弱勢(shì)群體的權(quán)益，加大工傷保險(xiǎn)的征管，了較快發(fā)展。是國(guó)務(wù)院《安全生產(chǎn)許可條例》頒布實(shí)施，搶抓機(jī)遇，了工傷保險(xiǎn)在小礦山企業(yè)的工作。今年我市新增參保企業(yè)141家，新增參保3545人，工傷保險(xiǎn)基金凈增390萬(wàn)元，覆蓋了國(guó)有集體企業(yè)、高危行業(yè)、小礦山企業(yè)的職工。工傷保險(xiǎn)基金年平均征繳率 今年，我局在省廳和**市下，以讓更多的人享受社會(huì)保障為，弱勢(shì)群體的權(quán)益，加大工傷保險(xiǎn)的征管，了較快發(fā)展。是國(guó)務(wù)院《安全生產(chǎn)許可條例》頒布實(shí)施，搶抓機(jī)遇，了工傷保險(xiǎn)在小礦山企業(yè)的工作。今年我市新增參保企業(yè)141家，新增參保3545人，工傷保險(xiǎn)基金凈增390萬(wàn)元，覆蓋了國(guó)有集體企業(yè)、高危行業(yè)、小礦山企業(yè)的職工。工傷保險(xiǎn)基金年平均征繳率95%，基金結(jié)余400余萬(wàn)元，保障了全市工傷工亡職工家屬待遇的發(fā)放，了社會(huì)的穩(wěn)定。下面，將的主要做法匯報(bào)如下:

我市屬典型的資源型城市。全市有礦山企業(yè)353個(gè)，鐵礦254個(gè)，煤礦99個(gè)，從事礦山企業(yè)生產(chǎn)人員2.1萬(wàn)人，從事產(chǎn)業(yè)及產(chǎn)業(yè)人員1萬(wàn)余人。近年來(lái)，小礦山企業(yè)工傷工亡事故增多，從事礦山生產(chǎn)的農(nóng)民工在因工致傷致殘后，生活上和精神上經(jīng)受了難以想像的。有些業(yè)主想方設(shè)法逃避賠償責(zé)任，侵害職工正當(dāng)利益的嚴(yán)重，工傷糾紛案件居高不下。為此，安全生產(chǎn)，從穩(wěn)定的勞動(dòng)關(guān)系入手，把弱勢(shì)群體的利益上升到密切與關(guān)系的來(lái)抓，把那些最迫切需要工傷保險(xiǎn)的農(nóng)民工納入社會(huì)保障覆蓋范圍。為這項(xiàng)工作，加大宣傳，在新聞媒體刊登工傷保險(xiǎn)政策問(wèn)答，發(fā)放宣傳單、刊登工傷保險(xiǎn)專版專刊，電視宣傳等，了宣傳效應(yīng)。另一，有些業(yè)主現(xiàn)在礦山企業(yè)日子不好過(guò)，安全生產(chǎn)要求，每年停工停產(chǎn)長(zhǎng)，又不給更多的優(yōu)惠政策，錯(cuò)誤地參加工傷保險(xiǎn)會(huì)使人工成本，加重企業(yè)的負(fù)擔(dān)，有無(wú)工傷、工亡事故都要交錢，不劃算的思想。

上門去做礦主的工作，從工傷無(wú)過(guò)錯(cuò)賠付到勞動(dòng)能力鑒定，使業(yè)主真正認(rèn)識(shí)到了參加工傷保險(xiǎn)的好處，使職工了工傷保險(xiǎn)的“保護(hù)傘”作用。還幫助企業(yè)算大賬和長(zhǎng)遠(yuǎn)賬，用貼切典型的事例教育，從企業(yè)的長(zhǎng)遠(yuǎn)生存與發(fā)展看問(wèn)題，算工傷保險(xiǎn)分散風(fēng)險(xiǎn)、互利互惠的社會(huì)大賬。有些企業(yè)為職工購(gòu)買了商業(yè)保險(xiǎn)，不愿意參加工傷保險(xiǎn)，解釋工作，使業(yè)主理解社會(huì)保險(xiǎn)的不可替代作用，商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)保險(xiǎn)的界限。措施了礦山企業(yè)的參保性和性。

年初，武安市政府將工傷保險(xiǎn)擴(kuò)面列入實(shí)施“民心工程”的位置。市委常委會(huì)、市長(zhǎng)辦公會(huì)全市安全生產(chǎn)，把小煤、鐵礦參加工傷保險(xiǎn)列入日程，人勞局、安監(jiān)局、冶金局、煤炭局等直接，職責(zé)，合力，工傷保險(xiǎn)。我局了企業(yè)參保登記、申報(bào)、繳費(fèi)和申報(bào)工傷待遇的流程，安全、冶金、煤炭對(duì)即將復(fù)工生產(chǎn)的小礦山企業(yè)的參保工作督促檢查。規(guī)定小鐵礦、小煤礦等高危行業(yè)在安全檢查和復(fù)工生產(chǎn)時(shí)，向主管提交社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的“參加工傷保險(xiǎn)”的證明。凡未參加工傷保險(xiǎn)的小礦山企業(yè)，安全、冶金、煤炭不予批準(zhǔn)復(fù)工和生產(chǎn)，將參加工傷保險(xiǎn)頒發(fā)安全生產(chǎn)許可證和恢復(fù)生產(chǎn)的必要條件。這項(xiàng)措施，了小礦山企業(yè)的參保。

小礦山工傷保險(xiǎn)在我市尚屬首次運(yùn)行，在全國(guó)也經(jīng)驗(yàn)可循，邊摸索邊實(shí)施。在實(shí)施過(guò)程中，我市依據(jù)《**市小礦山企業(yè)工傷保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌辦法(試行)》的意見(jiàn)，了工傷保險(xiǎn)金由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單獨(dú)列賬，封閉運(yùn)行。按以支定收，收支平衡的原則費(fèi)率，并小礦山安全風(fēng)險(xiǎn)較高的情況，對(duì)工傷事故率高低浮動(dòng)費(fèi)率。雇主繳納的原則，小煤礦從業(yè)人員每人每月xx0元繳費(fèi);小鐵礦暫按每人每月80元的標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi);采石場(chǎng)暫按每人每月40元繳費(fèi)。參加小礦山工傷保險(xiǎn)的職工因工死亡后，直系親屬?gòu)墓ｋU(xiǎn)基金中**市上年度職工平均工資領(lǐng)取6個(gè)月的喪葬補(bǔ)助金，供養(yǎng)親屬按職工本人工資:配偶每月40%，其它直系親屬每人每月為30%，撫恤金總額不超過(guò)職工生前的工資。一次性工亡補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為48至60個(gè)月**市上年度職工月平均工資;供養(yǎng)親屬撫恤金自愿一次性結(jié)清的，不同標(biāo)準(zhǔn)最高支付不超過(guò)xx萬(wàn)元。對(duì)因工致殘的可選擇一次性結(jié)清待遇的，一級(jí)xx萬(wàn)元、二級(jí)9萬(wàn)元、三級(jí)8萬(wàn)元、四級(jí)7萬(wàn)元的標(biāo)準(zhǔn)一次性結(jié)清后終止工傷保險(xiǎn)關(guān)系。五至十級(jí)傷殘職工不愿一次結(jié)清待遇的一至四級(jí)傷殘職工仍按《工傷保險(xiǎn)條例》和《河北省工傷保險(xiǎn)實(shí)施辦法》規(guī)定的待遇，了高危行業(yè)職工的權(quán)益。

規(guī)范管理，我市“實(shí)名制”制度。在辦理過(guò)程中，每名參保人員向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)近期照片、身份證復(fù)印件，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)逐人檔案，便于查對(duì)。還將企業(yè)繳費(fèi)高低與其工傷事故狀況起來(lái)，對(duì)安全生產(chǎn)企業(yè)的評(píng)定工作，把繳費(fèi)與安全生產(chǎn)起來(lái)，對(duì)安全生產(chǎn)連續(xù)無(wú)事故的企業(yè)，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn);安全生產(chǎn)的礦山企業(yè)加大處罰，直至停產(chǎn)整頓，以工傷保險(xiǎn)全市的安全生產(chǎn)，工傷事故的，地保護(hù)勞動(dòng)者的生命和健康安全，降低保險(xiǎn)費(fèi)用的支出。在事故，要求企業(yè)工傷工亡事故后在24小時(shí)內(nèi)報(bào)勞動(dòng)保險(xiǎn)行政。接到報(bào)案后，工傷經(jīng)辦，保險(xiǎn)行政事故調(diào)查，勘查現(xiàn)場(chǎng)，確認(rèn)工傷。今年來(lái)，現(xiàn)場(chǎng)勘查40多次，了非工傷申報(bào)多起。還了監(jiān)督機(jī)制。工傷報(bào)案后，組織由兩個(gè)的工作人員參加工傷認(rèn)定，了工傷認(rèn)定的性，了非工傷原因基金支出的風(fēng)險(xiǎn)。在工傷基金的管理上，嚴(yán)把基金支付關(guān)。工傷職工治療是“實(shí)報(bào)實(shí)銷”，工傷職工參加了工傷保險(xiǎn)，“工傷保險(xiǎn)的錢不花白不花”，產(chǎn)生了小病大治，輕傷住院等，還人借工傷治療為由，購(gòu)買藥品“搭車報(bào)銷”。情況，審核，對(duì)每報(bào)銷憑據(jù)，按工傷藥品目錄審核，對(duì)每起工傷事故都了檔案，規(guī)范了工傷事故支付待遇程序。在審批工傷事故賠償待遇，了經(jīng)辦人審核，保障中心主任復(fù)核，主管局長(zhǎng)審批等多項(xiàng)監(jiān)督制度，了基金安全運(yùn)營(yíng)。

為工傷保險(xiǎn)的健康發(fā)展，著手科學(xué)的預(yù)防機(jī)構(gòu)，長(zhǎng)效運(yùn)行機(jī)制。設(shè)立工傷預(yù)防機(jī)構(gòu)。在工傷保險(xiǎn)科設(shè)立了工傷預(yù)防機(jī)構(gòu)，組成人員由熟悉礦山企業(yè)安全生產(chǎn)的安監(jiān)人員、礦業(yè)專家和工傷保險(xiǎn)員參加礦山企業(yè)的安全預(yù)防工作。對(duì)參保企業(yè)工傷預(yù)防制度的情況監(jiān)督檢查，適時(shí)工傷預(yù)防安全教育，組織企業(yè)對(duì)從事工傷保險(xiǎn)人員培訓(xùn)，對(duì)事故分析和，降低了工傷事故的。制定事故預(yù)防的規(guī)章制度。要求參保的礦山企業(yè)安全生產(chǎn)的法律法規(guī)，在工傷預(yù)防制定的措施，如企業(yè)在生產(chǎn)過(guò)程中的安全標(biāo)準(zhǔn)和措施，從事高危行業(yè)工作人員的職責(zé)和義務(wù)，安全生產(chǎn)管理的制度和規(guī)定，并把制度懸掛在礦山企業(yè)處。工傷保險(xiǎn)獎(jiǎng)勵(lì)制度。獎(jiǎng)勵(lì)定額繳納了工傷保險(xiǎn)基金，又重大傷亡事故的小鐵礦和小煤礦。獎(jiǎng)勵(lì)對(duì)工傷保險(xiǎn)和安全生產(chǎn)工作的企業(yè)和個(gè)人，預(yù)防事故、鞭策后進(jìn)、鼓勵(lì)先進(jìn)的。四是工傷康復(fù)工作。成立工傷康復(fù)機(jī)構(gòu)，在城區(qū)指定了4家醫(yī)院工傷職工的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并設(shè)立藥品使用目錄，對(duì)工傷職工康復(fù)性治療費(fèi)用支付詳細(xì)的規(guī)定，在基金安全的，委托醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)服務(wù)等措施，最大限度地幫助工傷職工恢復(fù)身體功能，生存質(zhì)量，幫助重新回歸社會(huì)，減輕社會(huì)和家庭負(fù)擔(dān)。

我市的工傷保險(xiǎn)工作了成績(jī)，但面臨的任務(wù)依然艱巨，還需加度，把工作做深、做細(xì)。將讓更多人參加社會(huì)保險(xiǎn)，讓更多的人享受社會(huì)保障不動(dòng)搖，把弱勢(shì)群體利益心上，抓在手上，努力工傷保險(xiǎn)的長(zhǎng)效機(jī)制。

工傷追加部位申請(qǐng)書(shū)范本三

甲方：xx勞動(dòng)服務(wù)專業(yè)合作社

乙方：，性別，年齡，身份證號(hào)：住址：，聯(lián)系電話：。

乙方于年月 日發(fā)生工傷事故，依據(jù)國(guó)家法律法規(guī)及地方法規(guī)等有關(guān)規(guī)定，甲、乙雙方對(duì)相關(guān)的法律法規(guī)和是否屬于工傷及其處理結(jié)果均已清楚的了解。為了解決賠償事宜，雙方本著公平合理、互諒互讓、誠(chéng)實(shí)守信的原則，經(jīng)自愿、平等協(xié)商一致，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議內(nèi)容：

一、賠償金額：甲方向乙方支付醫(yī)療費(fèi)元;其他費(fèi)用元，共計(jì)元。乙方在簽訂本協(xié)議時(shí)已將全部款項(xiàng)元取得。

二、乙方應(yīng)將涉及本事故的醫(yī)療、交通、陪護(hù)等一切票據(jù)，以及工傷認(rèn)定報(bào)告，鑒定書(shū)等一切文書(shū)同時(shí)交與甲方。自本協(xié)議簽訂之日起，乙方自愿放棄其他賠償要求。乙方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生、解除所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利，乙方不得另行向甲方主張任何權(quán)利，甲方也不再承擔(dān)任

何義務(wù)，雙方再無(wú)任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責(zé)任。

三、違約責(zé)任：

因任何情形一方違約，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц对馁M(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通、通訊費(fèi)、誤工費(fèi)、公證費(fèi)、律師費(fèi)。

甲方：乙方：

時(shí)間：時(shí)間：

工傷追加部位申請(qǐng)書(shū)范本四

甲方：_________________家具有限公司

乙方：________________(身份證號(hào)______________________)，系死亡職工________________之父。

(身份證號(hào)_____________________ )，系死亡職工____________之母。

___________(身份證號(hào)______________________)，系死亡職工____________之妻。

________________(身份證號(hào)?)，系死亡職工_______________之長(zhǎng)女。

法定代理人：____________ (身份證號(hào)______________________)，系鄒____________之母。

________________(身份證號(hào) ________________)，系死亡職工______________之次女。

法定代理人：____________ (身份證號(hào)___________________________)，系鄒____________之母。

為妥善處理_____________死亡的善后事宜，雙方在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲、乙雙方依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定并本著人道主義精神，經(jīng)協(xié)商一致確定，由甲方一次性支付乙方________________全體親屬喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬補(bǔ)助金、家屬交通食宿費(fèi)用、__________經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、_______________社保補(bǔ)貼等全部費(fèi)用共計(jì)_____________元。

三、由乙方__________全體親屬向保險(xiǎn)公司辦理團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)金理賠事宜，并向保險(xiǎn)公司提供相關(guān)資料，甲方向保險(xiǎn)公司提供保單，保險(xiǎn)金賠付額以保險(xiǎn)公司認(rèn)定的金額為準(zhǔn)。

四、自本合同簽訂之日起甲方已履行了補(bǔ)償給付義務(wù)。

五、乙方自愿放棄申請(qǐng)工傷認(rèn)定、仲裁、訴訟及其他勞動(dòng)者權(quán)利。

六、甲方支付的補(bǔ)償款項(xiàng)由乙方__________全體親屬自行分配，如由此引發(fā)爭(zhēng)議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無(wú)關(guān)。

七、本協(xié)議系雙方真實(shí)意思表示。

九、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生法律效力，協(xié)議一式兩份，具有同等法律效力，甲方執(zhí)一份，乙方執(zhí)一份。

甲方：_________________家具有限公司(蓋印)

乙方：______________(簽名捺印)

簽訂時(shí)間：______________年 _____月 _______日

工傷追加部位申請(qǐng)書(shū)范本五

員工姓名：_______________身份證號(hào)碼：_______________

單位名稱：_______________

__________年__________月__________日簽定勞動(dòng)

合同日期：_______________年__________月__________日至______________年__________月__________日止。

申請(qǐng)不購(gòu)買社保日期：_______________年__________月__________日至______________年__________月__________日止。

本人進(jìn)入____________________有限公司(以下簡(jiǎn)稱“公司”)后，成為該公司正式員工，現(xiàn)就本人有關(guān)社保購(gòu)買事宜做出如下承諾和要求(申請(qǐng)和承諾)：

一、本人作為公司正式員工，由于個(gè)人原因不愿意繳納社會(huì)保險(xiǎn)，工傷保險(xiǎn)除外，因此，自愿要求公司不要為本人在就職期間除工傷保險(xiǎn)外的其他社會(huì)保險(xiǎn)。

二、本人承諾因公司按照本承諾書(shū)要求未為本人購(gòu)買社會(huì)保險(xiǎn)的，因此而導(dǎo)致本人未享受到社保待遇的后果和責(zé)任完全由本人承擔(dān)，給自己和公司造成的所有損失和法律責(zé)任一律與公司無(wú)關(guān)，一切后果自負(fù)。

三、本人在做出本承諾書(shū)后，不得在事后以公司未為本人購(gòu)買社會(huì)保險(xiǎn)為由要求與公司提前解除勞動(dòng)合同或要求公司承擔(dān)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。

四、本人簽訂本承諾書(shū)完全出于自身真實(shí)意愿，自簽訂之日起，即時(shí)生效。

員工(名字)：_______________

(按手印)

____________年__________月__________日

工傷追加部位申請(qǐng)書(shū)范本六

用人單位:_____

勞動(dòng)者:姓名:_____，身份證號(hào):_____，電話:_____根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》、《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》、《工傷保險(xiǎn)條例》、《西安市人民政府辦公廳關(guān)于實(shí)施〈工傷保險(xiǎn)條例〉和〈陜西省實(shí)施〈工傷保險(xiǎn)條例〉若干規(guī)定〉的通知》等法律、法規(guī)的規(guī)定，用人單位與勞動(dòng)者在平等、自愿的基礎(chǔ)上，就勞動(dòng)者傷殘補(bǔ)償事宜，達(dá)成如下協(xié)議，以共同遵守、履行。

第一條_____年_____月_____日____時(shí)左右，_____在__________，做______________________________工作時(shí)，發(fā)生_______________。_____年_____月_____日經(jīng)西安市人社局認(rèn)定，勞動(dòng)者的此次事故屬于工傷事故。

第二條經(jīng)雙方充分協(xié)商，勞動(dòng)者同意放棄申請(qǐng)工傷傷殘?jiān)u定的權(quán)利，由用人單位參照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)給予勞動(dòng)者相應(yīng)的一次性補(bǔ)償。

第三條經(jīng)用人單位與勞動(dòng)者雙方的充分協(xié)商，勞動(dòng)者同意由用人單位給予其如下工傷待遇:

(1)醫(yī)療費(fèi)及后續(xù)治療費(fèi)用為:__________;

(2)誤工費(fèi)(含醫(yī)療期間及出院之后的康復(fù)期)為:__________;

(3)其他費(fèi)用(含住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性傷殘醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等)為:_______________;

(4)前述費(fèi)用計(jì)人民幣:_______________。

對(duì)于前款約定的補(bǔ)償款，甲方應(yīng)于本協(xié)議生效之日起3日內(nèi)全額支付給勞動(dòng)者，不得拖延;勞動(dòng)者本人應(yīng)領(lǐng)取該補(bǔ)償款，不得委托他人代為領(lǐng)取，若委托他人，應(yīng)帶給經(jīng)公證的授權(quán)委托書(shū)。

第四條自_____年_____月_____日起，用人單位與勞動(dòng)者之間的勞動(dòng)合同關(guān)系即行終止，各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系也同時(shí)終止，雙方之間也無(wú)其他任何其他債權(quán)、債務(wù)關(guān)系。勞動(dòng)者應(yīng)當(dāng)于本協(xié)議生效之日起3日內(nèi)辦理解除勞動(dòng)關(guān)系的相關(guān)手續(xù)(如工作交接等)。

第五條勞動(dòng)者在本協(xié)議生效后，同意不再就此事以任何理由向用人單位主張任何補(bǔ)償請(qǐng)求，若勞動(dòng)者違反本協(xié)議的約定，則同意由將已經(jīng)收取的前述補(bǔ)償費(fèi)用全額退還給用人單位。

第六條本協(xié)議約定的前述補(bǔ)償為一次性補(bǔ)償，勞動(dòng)者在取得補(bǔ)償款后，同意不再以此為由要求用人單位支付其他費(fèi)用或者補(bǔ)償，也不再以此為由妨礙用人單位正常的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，否則，應(yīng)當(dāng)補(bǔ)償因此給用人單位造成的一切經(jīng)濟(jì)損失。

第七條本協(xié)議自雙方簽章之日起生效。

第八條本協(xié)議一式四份，用人單位執(zhí)三份，勞動(dòng)者執(zhí)一份，具有同等法律效力。

第九條因本協(xié)議發(fā)生的爭(zhēng)議，由用人單位所在地勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)進(jìn)行仲裁。

第十條本協(xié)議于_____年_____月_____日簽訂于甲方辦公室。

用人單位(蓋章):勞動(dòng)者(簽字):__________

經(jīng)辦人(簽字):__________

工傷追加部位申請(qǐng)書(shū)范本七

工傷職工姓名：______________;性別：______________年齡：______________歲籍貫：_________________省__________市職業(yè)：_________________;身份證件號(hào)碼：_________________;家庭住址：_____________

申請(qǐng)方名稱：_________________(單位申請(qǐng)寫(xiě)明單位名稱,個(gè)人申請(qǐng)寫(xiě)明個(gè)人姓名)

申請(qǐng)方聯(lián)系人：______________;申請(qǐng)方聯(lián)系電話：_____________

工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn)：______________

用人單位名稱及地址：______________工傷認(rèn)定時(shí)間：_________________年__________月__________日

請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_______________(時(shí)間)受傷為工傷。

事實(shí)與理由：_________________

申請(qǐng)人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生__________工作事故，致使申請(qǐng)人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為_(kāi)_________，現(xiàn)已住院治療__________個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

申請(qǐng)方名稱：_________________

_________________年__________月__________日