總結(jié)能幫助我們從過去的經(jīng)驗(yàn)中吸取教訓(xùn)，避免犯同樣的錯(cuò)誤。在總結(jié)過程中，可以提出一些自己的思考和建議。接下來是一些建立良好人際關(guān)系的小竅門，希望能幫助大家提升交往能力。

司法調(diào)解申請(qǐng)書+格式篇一

在申請(qǐng)人與××因離婚糾紛一案的審理中，申請(qǐng)人申請(qǐng)對(duì)雙方的子女進(jìn)行親子鑒定。

事實(shí)與理由。

在申請(qǐng)人與××因離婚糾紛一案的審理中，案號(hào)因需要查清案件事實(shí)等事由，依據(jù)我國法律的相關(guān)規(guī)定，申請(qǐng)人申請(qǐng)進(jìn)行親子鑒定。

當(dāng)事人狀況：

父親：姓名，性別，出生年月日，民族，住址，工作單位及職務(wù)，郵編，聯(lián)系電話。

母親：姓名，性別，出生年月日，民族，住址，工作單位及職務(wù)，郵編，聯(lián)系電話。

兒子：姓名，性別，出生年月日。

此致

xx市××區(qū)人民法院。

申請(qǐng)人：

xx年xx月xx日。

司法調(diào)解申請(qǐng)書+格式篇二

****交警隊(duì)：

于****年****月***日***時(shí)***分，在************發(fā)生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請(qǐng)求貴隊(duì)對(duì)交通事故損害賠償進(jìn)行調(diào)解。

請(qǐng)求事項(xiàng)。

1......................................................

2......................................................

3.......................................................

申請(qǐng)人****。

年***月***日***。

文檔為doc格式。

司法調(diào)解申請(qǐng)書+格式篇三

法定代表人：___________________，職務(wù)：________________院長。

申請(qǐng)事項(xiàng)。

1、申請(qǐng)法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)_____________醫(yī)院對(duì)_____________患者的診療行為進(jìn)行醫(yī)療事故司法鑒定。

3、_____________醫(yī)院對(duì)_____________患者的診療過錯(cuò)行為與_____________患者的死亡后果如果有因果關(guān)系，對(duì)其參與度進(jìn)行鑒定。

事實(shí)和理由。

申請(qǐng)人訴_____________醫(yī)院醫(yī)療損害賠償一案，_______________人民法院已經(jīng)立案。為查明事實(shí)，明確責(zé)任，現(xiàn)申請(qǐng)人依法申請(qǐng)法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)_____________醫(yī)院的診療行為進(jìn)行醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定，請(qǐng)法院依法核準(zhǔn)。

此致

_______________人民法院。

申請(qǐng)人：_________________。

司法調(diào)解申請(qǐng)書+格式篇四

第十三條當(dāng)事人一方申請(qǐng)調(diào)解的，應(yīng)當(dāng)向調(diào)解機(jī)構(gòu)提交書面申請(qǐng)，并按被申請(qǐng)人人數(shù)提交副本。

（一）申請(qǐng)人和被申請(qǐng)人的單位名稱、地址以及法定代表人的姓名、職務(wù)；

（二）委托代理人的姓名、性別、單位、職務(wù)和住址；

（三）爭(zhēng)議的主要事實(shí)和證據(jù)；

（四）調(diào)解請(qǐng)求和理由。

第十四條調(diào)解機(jī)構(gòu)收到申請(qǐng)書后，經(jīng)審查，對(duì)符合本辦法規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)在五日內(nèi)將申請(qǐng)書副本發(fā)送被申請(qǐng)人。被申請(qǐng)人在收到申請(qǐng)書副本后五日內(nèi)用書面答復(fù)是否同意調(diào)解。對(duì)不符合規(guī)定的或者被申請(qǐng)人答復(fù)不同意調(diào)解的，調(diào)解機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自接到申請(qǐng)書或答復(fù)書之日起七日內(nèi)通知申請(qǐng)人不予受理，并說明理由。

被申請(qǐng)人在收到申請(qǐng)書副本后逾期不作答復(fù)的，應(yīng)視為不同意調(diào)解。

第十五條第三人對(duì)當(dāng)事人爭(zhēng)議的標(biāo)的有獨(dú)立請(qǐng)求權(quán)的或與調(diào)解結(jié)果有利害關(guān)系的，可以申請(qǐng)參加調(diào)解或由調(diào)解機(jī)構(gòu)通知其參加調(diào)解。

第十六條當(dāng)事人可以委托一人或二人代理參加調(diào)解。代理人在參加調(diào)解時(shí)，應(yīng)當(dāng)向調(diào)解機(jī)構(gòu)提交委托代理書。委托代理書必須載明委托事項(xiàng)和權(quán)限，經(jīng)法定代表人簽字并加蓋單位公章。

第十七條在調(diào)解期間當(dāng)事人雙方可自行和解。申請(qǐng)人可以放棄或者變更調(diào)解請(qǐng)求，被申請(qǐng)人也可以另行提出調(diào)解請(qǐng)求。

第十八條經(jīng)調(diào)解達(dá)成協(xié)議的，應(yīng)當(dāng)制作《商業(yè)經(jīng)濟(jì)糾紛調(diào)解書》，調(diào)解書的內(nèi)容不得違背國家有關(guān)法律、法規(guī)和政策，不得損害社會(huì)公共利益和他人合法權(quán)益。

第十九條調(diào)解書經(jīng)當(dāng)事人雙方簽字后生效。一方不簽字的視為調(diào)解不成。當(dāng)事人雙方應(yīng)當(dāng)在調(diào)解書生效后十五日內(nèi)或調(diào)解書約定期限內(nèi)主動(dòng)履行。

當(dāng)事人一方不按期履行義務(wù)，另一方當(dāng)事人可向原調(diào)解機(jī)構(gòu)申請(qǐng)監(jiān)督執(zhí)行。

調(diào)解機(jī)構(gòu)接到監(jiān)督執(zhí)行申請(qǐng)書后，應(yīng)當(dāng)在五日內(nèi)通知義務(wù)方當(dāng)事人，在指定的期限內(nèi)履行。逾期不履行，是本系統(tǒng)的可以根據(jù)有關(guān)規(guī)定對(duì)義務(wù)方的法定代表人給予處分或提出處分建議，原應(yīng)履行的義務(wù)不得免除；不是本系統(tǒng)的，可向有關(guān)部門建議給予處分，并由有關(guān)部門督促義務(wù)方繼續(xù)履行調(diào)解書規(guī)定的義務(wù)。

第二十條調(diào)解機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到申請(qǐng)書之日起三個(gè)月內(nèi)終結(jié)調(diào)解；調(diào)解不成的，應(yīng)當(dāng)終止調(diào)解。

申請(qǐng)人向調(diào)解機(jī)構(gòu)請(qǐng)求撤回調(diào)解申請(qǐng)或被申請(qǐng)人請(qǐng)求終止調(diào)解的，調(diào)解機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)許。

第二十一條經(jīng)調(diào)解不成的，或者調(diào)解協(xié)議生效前反悔的，當(dāng)事人可按國家規(guī)定向有關(guān)部門申請(qǐng)仲裁或提起訴訟。

第二十二條調(diào)解發(fā)生的實(shí)際費(fèi)用開支，由申請(qǐng)人墊付。調(diào)解終結(jié)，按當(dāng)事人雙方責(zé)任分擔(dān)，具體數(shù)額，由調(diào)解機(jī)構(gòu)決定。

當(dāng)事人請(qǐng)求撤回、終止調(diào)解的，調(diào)解經(jīng)濟(jì)糾紛的實(shí)際開支，由請(qǐng)求人負(fù)擔(dān)或由調(diào)解機(jī)構(gòu)決定由當(dāng)事人按比例分擔(dān)。

司法調(diào)解申請(qǐng)書+格式篇五

尊敬的法官：

您好！

我是xx，滿19歲，現(xiàn)住xx路xx號(hào)。非常感謝您對(duì)我的關(guān)注和幫助。

事情的經(jīng)過是：xxx（此處可陳述事情經(jīng)過）。盡管我無能為力，但由于律師和訴訟費(fèi)用的不足，使得我難以保證正義。

鑒于此，我在此處申請(qǐng)司法救助，希望您能夠?yàn)槲姨峁椭?。我來到法庭表達(dá)自己的立場(chǎng)，呼吁對(duì)此案發(fā)生的不公正對(duì)待進(jìn)行充分調(diào)查，以便引導(dǎo)社會(huì)公正和正義。

本人將遵守有關(guān)司法救助的有關(guān)規(guī)定，積極投入其中，嚴(yán)格按照要求完成申請(qǐng)工作，執(zhí)行司法救助的相關(guān)規(guī)定，以維護(hù)司法公平和正義事業(yè)。

最后，我再次真誠地感謝您，并懇請(qǐng)您能夠給予必要的支持。

此致

敬禮

司法調(diào)解申請(qǐng)書+格式篇六

申請(qǐng)人：

申請(qǐng)事項(xiàng)。

一、對(duì)申請(qǐng)人的傷殘狀況作出傷殘等級(jí)鑒定;。

二、對(duì)申請(qǐng)人誤工期限、護(hù)理期限進(jìn)行鑒定;(部分地區(qū)不給鑒定，南方有的地區(qū)有鑒定的)。

事實(shí)與理由。

訴一案，經(jīng)住院治療被確診為右脛骨外髁粉碎性骨折，傷情比較嚴(yán)重。申請(qǐng)人至今活動(dòng)很困難。從20xx年x月xx日事故發(fā)生以來，申請(qǐng)人至今持續(xù)誤工。申請(qǐng)人需要休養(yǎng)、需要護(hù)理。故申請(qǐng)貴院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)請(qǐng)求事項(xiàng)給予鑒定，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。

此致

xx市xx區(qū)人民法院。

申請(qǐng)人：王。

20xx年6月15日。

司法調(diào)解申請(qǐng)書+格式篇七

法定代表人：小明職務(wù)：總經(jīng)理。

申請(qǐng)事項(xiàng)：

請(qǐng)求貴院委托相關(guān)機(jī)構(gòu)就張三提供的勞動(dòng)合同上加蓋的印章的真實(shí)性作出司法鑒定，從而確定該勞動(dòng)合同的真實(shí)性，并追究其偽造公司印章及其合同的法律責(zé)任。

申請(qǐng)理由：

張三于2003年7月30日至。

2004年3月19日在申請(qǐng)人公司任業(yè)務(wù)經(jīng)理職，其在職期間不能勝任該職工作，無法完成申請(qǐng)人交付的工作任務(wù)，還以聯(lián)系業(yè)務(wù)為借口，通過欺騙的方式借支各項(xiàng)費(fèi)用，總額為7400元。張三在職期間不但沒有為公司創(chuàng)造利益，反而因其各種不負(fù)責(zé)任的言行給公司抹黑，造成申請(qǐng)人客戶流失，給申請(qǐng)人造成了巨大的經(jīng)濟(jì)損失和不良影響。

2004)番法民初字第4578號(hào))。

當(dāng)時(shí)，由于申請(qǐng)人訴張三名譽(yù)侵權(quán)糾紛的訴訟請(qǐng)求得到一審判決(案號(hào)：(2004)番法民初字第3345號(hào))的支持。申請(qǐng)人考慮到張三系自然人，按照判決向其追償八萬余元的經(jīng)濟(jì)損失可能性較小;其次，申請(qǐng)人在私下得到張三朋友的說情，表示愿意對(duì)其不良言行所造成的經(jīng)濟(jì)損失及其不良影響作出讓步;再者，申請(qǐng)人為了避免因此造成更大的經(jīng)濟(jì)損失，也會(huì)影響公司正常的運(yùn)營和社會(huì)聲譽(yù)?；谝陨显?，申請(qǐng)人于2005年4月23日向貴院提出撤訴申請(qǐng)。

由于各種原因，貴院于2006。

年2月16日通知申請(qǐng)人重新開庭審理此案，張三又拿出所謂的勞動(dòng)合同作為申請(qǐng)人向其承諾相關(guān)報(bào)酬和提成的依據(jù)，但在申請(qǐng)人與其發(fā)生勞動(dòng)關(guān)系期間，并未作出其所出具的合同內(nèi)容的承諾和約定。另外，申請(qǐng)人一再的容忍和退讓只是得到張三不思悔改的誣告，嚴(yán)重干擾了申請(qǐng)人正常的生產(chǎn)經(jīng)營秩序，必然會(huì)給申請(qǐng)人帶來更大的經(jīng)濟(jì)損失。

申請(qǐng)人認(rèn)為，張三所持有的勞動(dòng)合同內(nèi)容及印章系屬其偽造，并非申請(qǐng)人真實(shí)意思表示，因此，特向貴院提出申請(qǐng)，請(qǐng)貴院依法調(diào)取天河區(qū)公安分局申請(qǐng)人公章備案資料，同時(shí)向貴院提出司法鑒定的申請(qǐng)。

綜上所述，申請(qǐng)人請(qǐng)求貴院委托有關(guān)部門對(duì)張三提供的勞動(dòng)合同加蓋的印章作出司法鑒定，確定該印章的真實(shí)性，從而確定張三應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的偽造公司印章以及勞動(dòng)合同的相關(guān)法律責(zé)任。

此致

廣州市番禺區(qū)人民法院。

申請(qǐng)人：廣州市××××裝飾工程有限公司。

二oo六年三月四日。

司法調(diào)解申請(qǐng)書+格式篇八

申請(qǐng)人姓名:性別:年齡:。

工作單位:。

地址:。

聯(lián)系方式:。

名稱:。

住所:郵編:。

法定代表人:。

聯(lián)系方式:。

被申請(qǐng)人姓名:性別:年齡:。

工作單位:。

地址:。

聯(lián)系方式:。

名稱:。

住所:郵編:。

法定代表人:。

聯(lián)系方式:。

我單位/我_________________因____________發(fā)生爭(zhēng)議，依據(jù)《電力爭(zhēng)議調(diào)解暫行辦法》之規(guī)定，現(xiàn)向貴會(huì)(局)提出調(diào)解申請(qǐng)。

爭(zhēng)議事項(xiàng):。

事實(shí)及理由:。

相關(guān)證據(jù):。

此致

申請(qǐng)人(簽名或蓋章):。

司法調(diào)解申請(qǐng)書+格式篇九

在推行依法治國的當(dāng)今社會(huì),作為查清案件事實(shí)的一種客觀公正的科學(xué)手段,司法鑒定在訴訟活動(dòng)中的作用越來越重要。那么司法鑒定。

申請(qǐng)書。

的格式是怎么樣你知道嗎?本站小編為你整理了一些司法鑒定申請(qǐng)書，希望你喜歡。

申請(qǐng)人：

被申請(qǐng)人：

請(qǐng)求目的：

依法對(duì)某醫(yī)學(xué)中心對(duì)被申請(qǐng)人作出法醫(yī)臨床司法鑒定書進(jìn)行重新鑒定。

事實(shí)與理由：

一、某醫(yī)學(xué)司法鑒定中心并沒有嚴(yán)格按照《司法通則(試行)》對(duì)被申請(qǐng)人進(jìn)行鑒定，存在嚴(yán)重違法行為。

第一，某醫(yī)學(xué)司法鑒定中心接受被申請(qǐng)人委托作出司法鑒定書違法。

《司法鑒定程序通則(試行)》第十四條規(guī)定司法接受司法機(jī)關(guān)、仲裁案件當(dāng)事人的司法鑒定委托。在訴訟案件中，在當(dāng)事人負(fù)有舉證責(zé)任的情況下，司法鑒定機(jī)構(gòu)也可以接受當(dāng)事人的司法鑒定委托。當(dāng)事人委托司法鑒定時(shí)一般通過律師事務(wù)所進(jìn)行。某醫(yī)學(xué)司法鑒定中心沒有接受司法機(jī)關(guān)的指定，在被申請(qǐng)人還沒有提起訴訟的情況下為其進(jìn)行鑒定違法。

第二，某醫(yī)學(xué)司法鑒定中心并沒有要求被申請(qǐng)人重新拍片確認(rèn)傷情，依據(jù)沒有注明拍片時(shí)間和片子編號(hào)的x片作出鑒定結(jié)論違法。

被申請(qǐng)人受傷經(jīng)過康復(fù)治療后，傷勢(shì)可以有所好轉(zhuǎn)，青島九鼎醫(yī)學(xué)司法鑒定中心應(yīng)當(dāng)要求被申請(qǐng)人重新拍片，根據(jù)恢復(fù)情況作出鑒定結(jié)論。另外，被申請(qǐng)人提供的x片沒有拍片時(shí)間和片子編號(hào)，無法證實(shí)是針對(duì)被申請(qǐng)人傷情所拍的，某醫(yī)學(xué)司法鑒定中心卻據(jù)此認(rèn)定被申請(qǐng)人傷情，依據(jù)何在!!

二、法院對(duì)法醫(yī)臨床司法鑒定書予以采納，程序違法。

申請(qǐng)人在對(duì)司法鑒定書進(jìn)行質(zhì)證時(shí)，僅表示對(duì)真實(shí)性沒有異議，對(duì)內(nèi)容是否有異議并沒有明確表態(tài)司法鑒定書內(nèi)容部分并沒有經(jīng)過當(dāng)事人質(zhì)證程序，根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》規(guī)定，未經(jīng)質(zhì)證的證據(jù)不能作為定案的依據(jù)，法院采納程序違法。

三、申請(qǐng)人對(duì)被申請(qǐng)人單方委托鑒定機(jī)構(gòu)作出的鑒定結(jié)論有權(quán)申請(qǐng)重新鑒定。

第二十八條規(guī)定，申請(qǐng)人有權(quán)申請(qǐng)重新鑒定。

綜上所述，為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，確保司法的公正，特申請(qǐng)重新鑒定，望批準(zhǔn)。

此致

某中級(jí)人民法院。

申請(qǐng)人：

醫(yī)療糾紛推薦律師：郭明飛律師。

合同。

糾紛、勞動(dòng)糾紛、房地產(chǎn)案伯、知識(shí)產(chǎn)權(quán)糾紛，有豐富的法律實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。為人誠實(shí)守信?，F(xiàn)為中國船舶重工集團(tuán)七o三研究所、哈爾濱工業(yè)大學(xué)下屬多家高科技公司、遠(yuǎn)達(dá)藥業(yè)集團(tuán)、哈爾濱水務(wù)投資有限公司等30余單位和大型企業(yè)集團(tuán)的法律顧問。

申請(qǐng)人：某某省某某市第十建筑工程有限公司濟(jì)南分公司。

負(fù)責(zé)人：何某某，職務(wù)：經(jīng)理。

地址：濟(jì)南市經(jīng)十西路宋園新區(qū)。

申請(qǐng)事項(xiàng)。

請(qǐng)求法院依法委托相關(guān)司法鑒定機(jī)構(gòu)，依法對(duì)本案所涉兩張。

借條。

的真?zhèn)芜M(jìn)行鑒定;依法對(duì)兩張借條上公章、私人章的加蓋時(shí)間進(jìn)行鑒定;依法對(duì)兩張借條打印文字的時(shí)間及與加蓋印章的時(shí)間先后順序進(jìn)行鑒定。

申請(qǐng)理由。

原告彭某某訴申請(qǐng)人民間借貸糾紛一案，已經(jīng)貴院立案審理，本案原告彭某某用于起訴的證據(jù)是兩張借條，但是，申請(qǐng)人從未向彭某某借過款，該兩張借條存在明顯的瑕疵，是彭某某利用掌握公司印章的便利條件偽造的，該兩張借條不能作為法院認(rèn)定案件事實(shí)的證據(jù)。所以，申請(qǐng)人特依法提出鑒定申請(qǐng)，請(qǐng)求貴院依法委托相關(guān)司法鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)本案所涉兩張借條的真實(shí)性進(jìn)行鑒定，以便于法院查清案件事實(shí)，作出公正的判決。

此致

濟(jì)南市槐蔭區(qū)人民法院。

申請(qǐng)人。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求法院依法委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)楊某某進(jìn)行精神疾病司法鑒定。

事實(shí)和理由：

申請(qǐng)人因謝某某、西安某某客運(yùn)責(zé)任有限公司道路交通事故致?lián)p病危，20xx年12月4日在西安市交大一附院做了顱骨缺損修補(bǔ)手術(shù)(具體見住院病歷)。

術(shù)后因昏迷、休克等癥，又被該院確診為外傷性癲癇。至今，有確切見證人見證和送醫(yī)院就診記錄的癲癇病發(fā)作已有三次。發(fā)病時(shí)，口吐白沫，眼睛上翻，隨后休克昏迷。不發(fā)病時(shí)，亦經(jīng)常精神呆滯，頭疼頭暈，惡心抑郁?，F(xiàn)因申請(qǐng)人的精神健康狀況直接關(guān)系到本案的審理，所以申請(qǐng)法院依法指定司法鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行司法精神病鑒定，并進(jìn)行傷殘等級(jí)鑒定，以便查清本案事實(shí)，確定賠償依據(jù)。

請(qǐng)予批準(zhǔn)。

此致

西安市雁塔區(qū)人民法院。

申請(qǐng)人：某某。

20xx年7月15日。

司法調(diào)解申請(qǐng)書+格式篇十

申請(qǐng)人：

地址：郵編：電話：

法定代表人：

委托代理人:電話：

被申請(qǐng)人：

地址：郵編：電話：

法定代表人：

委托代理人:電話：

1、……。

2、……。

事實(shí)與理由：

…….

此致

申請(qǐng)人：(簽字蓋章)。

二oo年月日。

【注】：調(diào)解申請(qǐng)書應(yīng)附有爭(zhēng)議合同、單證等證明材料，且均應(yīng)按順序填寫在證據(jù)清單上。

司法調(diào)解申請(qǐng)書+格式篇十一

申請(qǐng)人：×××，男/女，××××年××月××日出生，×族，……(寫明工作單位和職務(wù)或者職業(yè))，住……。聯(lián)系方式：……。

法定代理人/指定代理人：×××，……。

委托訴訟代理人：×××，……。

申請(qǐng)人：×××，男/女，××××年××月××日出生，×族，……(寫明工作單位和職務(wù)或者職業(yè))，住……。聯(lián)系方式：……。

法定代理人/指定代理人：×××，……。

委托訴訟代理人：×××，……。

(以上寫明申請(qǐng)人和其他訴訟參加人的姓名或者名稱等基本信息)。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

確認(rèn)申請(qǐng)人×××與×××于××××年××月××日達(dá)成的……(寫明調(diào)解協(xié)議名稱)有效。

事實(shí)和理由：

××××年××月××日，申請(qǐng)人×××與×××經(jīng)……(寫明調(diào)解組織名稱)主持調(diào)解，達(dá)成了如下調(diào)解協(xié)議：……(寫明調(diào)解協(xié)議內(nèi)容)。

申請(qǐng)人出于解決糾紛的'目的自愿達(dá)成協(xié)議，沒有惡意串通、規(guī)避法律的行為；如果因?yàn)樵搮f(xié)議內(nèi)容而給國家、集體或他人造成損害的，愿意承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任和其他法律責(zé)任。

此致

××××人民法院。

附：調(diào)解協(xié)議及調(diào)解組織主持調(diào)解的證明等材料。

申請(qǐng)人(簽名或者蓋章)。

××××年××月××日。

司法調(diào)解申請(qǐng)書+格式篇十二

民事調(diào)解制度是在查明事實(shí)的基礎(chǔ)上，根據(jù)自愿和合法的原則，主持并促使當(dāng)事人雙方達(dá)成協(xié)議協(xié)商解決的制度。今天本站小編為大家整理了一些民事調(diào)解。

申請(qǐng)書。

格式范文，歡迎參閱。

申請(qǐng)人：

地址：郵編：電話：

法定代表人：

委托代理人:電話：

被申請(qǐng)人：

地址：郵編：電話：

法定代表人：

委托代理人:電話：

1、……。

2、……。

事實(shí)與理由：

…….

此致

申請(qǐng)人：(簽字蓋章)。

二oo年月日。

合同。

單證等證明材料，且均應(yīng)按順序填寫在證據(jù)清單上。

xx縣公安局xx派出所：

本人李，系永建轄區(qū)xx村委會(huì)x村村民，20xx年12月26日21時(shí)許，本村村民楊及家人因口角和我發(fā)生爭(zhēng)吵，隨后，楊及家人用木棒將我打傷，導(dǎo)致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費(fèi)87911.04元，還產(chǎn)生了其他相關(guān)費(fèi)用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心(20xx)臨床鑒字第339號(hào)鑒定意見書及(20xx)臨床鑒字第340號(hào)鑒定意見書鑒定，我的傷情為輕傷，后續(xù)治療費(fèi)4500——5000元。

鑒于對(duì)方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴(yán)重侵害，導(dǎo)致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費(fèi)，對(duì)方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費(fèi)用。為定紛止?fàn)?，順?yīng)目前我國的“大調(diào)解”居民，構(gòu)建和諧社會(huì)，我懇請(qǐng)你們幫助，對(duì)本案的醫(yī)療費(fèi)及其他費(fèi)用及相關(guān)賠償問題進(jìn)行調(diào)解。

特此申請(qǐng)。

此呈。

xx縣公安局xx派出所。

申請(qǐng)人：李。

20xx年02月27日。

申請(qǐng)人姓名:性別:年齡:。

工作單位:。

地址:。

聯(lián)系方式:。

名稱:。

住所:郵編:。

法定代表人:。

聯(lián)系方式:。

被申請(qǐng)人姓名:性別:年齡:。

工作單位:。

地址:。

聯(lián)系方式:。

名稱:。

住所:郵編:。

法定代表人:。

聯(lián)系方式:。

我單位/我_________________因____________發(fā)生爭(zhēng)議，依據(jù)《電力爭(zhēng)議調(diào)解暫行辦法》之規(guī)定，現(xiàn)向貴會(huì)(局)提出調(diào)解申請(qǐng)。

爭(zhēng)議事項(xiàng):。

事實(shí)及理由:。

相關(guān)證據(jù):。

此致

申請(qǐng)人(簽名或蓋章):。

司法調(diào)解申請(qǐng)書+格式篇十三

申請(qǐng)人：

性別：

年齡：

工作單位：

住址：

(單位應(yīng)寫明單位全稱、地址、法定代表人或負(fù)責(zé)人姓名和職務(wù))。

被申請(qǐng)人：

性別：

年齡：

工作單位：

住址：

(單位應(yīng)寫明單位全稱、地址、法定代表人或負(fù)責(zé)人姓名和職務(wù))。

申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人因糾紛，現(xiàn)申請(qǐng)人申請(qǐng)勞動(dòng)調(diào)解委員會(huì)進(jìn)行調(diào)解，申請(qǐng)調(diào)解的事實(shí)、理由和請(qǐng)求如下：

一、事實(shí)和理由。

此致

調(diào)解委員會(huì)。

申請(qǐng)人：

司法調(diào)解申請(qǐng)書+格式篇十四

地址：________________聯(lián)系電話：________________。

申請(qǐng)事項(xiàng)。

申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

事實(shí)和理由。

________________年________________月________________日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診，經(jīng)b超探察為膽結(jié)石，并住院接受被申請(qǐng)人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。________________年________________月________________日，申請(qǐng)人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。________________年________________月________________日，申請(qǐng)人被開腹修補(bǔ)膽總管及左右肝管失敗。________________年________________月________________日，申請(qǐng)人因膽管損傷，腹腔感染，雙側(cè)胸腔積液，切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血，重度營養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長達(dá)60多天的全力搶救和治療后，保住了性命?，F(xiàn)在康復(fù)階段，半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù)。

根據(jù)上述事實(shí)，申請(qǐng)人認(rèn)為：

一，________________年________________月________________日，申請(qǐng)人被推進(jìn)手術(shù)臺(tái)，接受腹腔鏡取石手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3cm)，被申請(qǐng)人沒有及時(shí)改變手術(shù)方案，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請(qǐng)人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請(qǐng)人并未及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)就結(jié)束了手術(shù)。被申請(qǐng)人違反醫(yī)療常規(guī)，未對(duì)申請(qǐng)人做細(xì)致全面的正確診斷而盲目手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問題也未及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結(jié)石，毫無客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導(dǎo)致申請(qǐng)人膽肝管損傷的事實(shí)充分說明了是被申請(qǐng)人的過失行為所致。

二，________________年________________月________________日，申請(qǐng)人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行了開腹縫補(bǔ)膽管手術(shù)，荒唐的是，被申請(qǐng)人不能勝任膽管修補(bǔ)手術(shù)，卻堅(jiān)持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進(jìn)行膽汁引流，又將切口縫合，導(dǎo)致申請(qǐng)人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生，又不及時(shí)將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)院的情況下，任由申請(qǐng)人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術(shù)后第二天就離開病房前往個(gè)舊的被申請(qǐng)人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果，完全是被申請(qǐng)人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請(qǐng)人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒有盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。

三，術(shù)后被申請(qǐng)人未及時(shí)進(jìn)行切口清創(chuàng)和引流，導(dǎo)致申請(qǐng)人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染，被申請(qǐng)人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，是造成申請(qǐng)人人身多重?fù)p害的主要原因之一。

四，被申請(qǐng)人未履行告知義務(wù)，在明知申請(qǐng)人病情已經(jīng)很嚴(yán)重的情況下，沒有及時(shí)告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果，使申請(qǐng)人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護(hù)理，造成申請(qǐng)人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。

綜上所述，被申請(qǐng)人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療及護(hù)理常規(guī)，診查失誤，手術(shù)錯(cuò)誤，搶救不力，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理，未履行告知義務(wù)，造成申請(qǐng)人人身損害，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險(xiǎn)，但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù)。)因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由，為了更加清晰明確地證實(shí)被申請(qǐng)人的過錯(cuò)行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)，請(qǐng)求貴局給予依法鑒定。

此致

________________人民法院。