人生充滿了各種各樣的選擇，我們應(yīng)該學(xué)會(huì)慎重考慮并做出正確的決策。在總結(jié)的過(guò)程中，我們可以通過(guò)對(duì)自己的評(píng)價(jià)和反思，找到提升自己的方法和途徑。希望這些總結(jié)范文能給大家提供一些思路和啟示。

困難補(bǔ)助申請(qǐng)書(shū)200字篇一

某研究所負(fù)責(zé)同志：

我是一名下崗職工，原是我所某室的一名科員。由于各科室的.重組分流，我被裁了下來(lái)，一月只能領(lǐng)到１２０元的生活費(fèi)。下崗之后，我積極主動(dòng)地四處尋找工作，但由于我年齡偏大，原來(lái)在辦公室工作無(wú)什么一技之長(zhǎng)。加上我又是一名女同志，所以雖然跑了幾十個(gè)單位，但終究無(wú)人聘用。我參加過(guò)三次人才交流會(huì)，但也因以上所述原因，沒(méi)能找到工作。

我一家五口人，一個(gè)兒子在外地上學(xué)，我年邁的父母也跟我們生活。他們只有我這一個(gè)女兒，這樣家里的日常開(kāi)銷(xiāo)很大，我和丈夫原有的一點(diǎn)積蓄，在我下崗找工作這段時(shí)間內(nèi)，也已消耗怠盡。然而不幸的是上個(gè)月，我的丈夫又不幸出了車(chē)禍，雖保往了性命，但至今還躺在醫(yī)院的病床上，神志時(shí)好時(shí)壞，為了給他治病，短短的一個(gè)月里，我已欠下了一萬(wàn)四千元的債務(wù)，親戚朋友那里幾乎借了一圈。丈夫的廠里見(jiàn)我們?nèi)绱说木狡龋o我們提供了些幫助，工資可以照常發(fā)放。這多少讓我心里好受一些，但家里的漏洞實(shí)在太大，而丈夫的病依舊需要花錢(qián)。我一個(gè)下崗的女工實(shí)在難以支撐，但我只有咬緊牙關(guān)設(shè)法渡過(guò)難關(guān)。在許多好心人的幫助下，我已在我們街區(qū)一處租了一間屋子，準(zhǔn)備開(kāi)一間小賣(mài)鋪，希望借此可以有些收入，但需要有至少五千元的啟動(dòng)費(fèi)，這五千元對(duì)我是個(gè)天文數(shù)字呀。我周?chē)娜艘呀o了我不少的幫助，我已不能再?gòu)埧谙蛩麄兘桢X(qián)。在萬(wàn)般無(wú)奈的情況下我想到了你們，我知道現(xiàn)在一切都處在轉(zhuǎn)折的節(jié)骨眼上，你們可能會(huì)有你們的難處，但我想這五千元對(duì)你們來(lái)說(shuō)可能并不算什么，可對(duì)我卻可以救活一個(gè)家庭，因此今天特向你們申請(qǐng)，希望能以借款的方式為我提供這五千元錢(qián)，另外希望在經(jīng)濟(jì)上可以給點(diǎn)困難補(bǔ)助。我想，作為一位在單位干了１９年的老職工，你們會(huì)考慮的，衷心地感謝你們。

李瑞英

×年×月×日

困難補(bǔ)助申請(qǐng)書(shū)是指生活和經(jīng)濟(jì)非常困難的個(gè)人向集體、上級(jí)組織或有關(guān)單位申請(qǐng)給予經(jīng)濟(jì)幫助的一種申請(qǐng)書(shū)。

困難補(bǔ)助申請(qǐng)書(shū)一般由標(biāo)題、稱呼、正文、結(jié)尾和落款五部分組成。

這類(lèi)申請(qǐng)書(shū)的標(biāo)題一般也是寫(xiě)在第一行中間位置，以醒目的字體寫(xiě)出來(lái)。標(biāo)題由文種和申請(qǐng)事由共同構(gòu)成。如“困難補(bǔ)助申請(qǐng)”。也有的直接以“申請(qǐng)救濟(jì)”作為標(biāo)題的。

稱呼寫(xiě)在標(biāo)題下一行，頂格，稱呼后加冒號(hào)。所謂稱呼即要寫(xiě)出所要申請(qǐng)的單位名稱或領(lǐng)導(dǎo)的稱呼。有的還要在名稱前加上修飾語(yǔ)。如“尊敬的校學(xué)生處領(lǐng)導(dǎo)同志”等。

正文要求闡明自己申請(qǐng)的理由。寫(xiě)困難補(bǔ)助申請(qǐng)需將自己的生活情況、家庭負(fù)擔(dān)、下崗情況等一些困難都寫(xiě)出來(lái)，該部分要有理有據(jù)地寫(xiě)。正文的最后還要寫(xiě)出自己的希望或?qū)懗觥疤卮松暾?qǐng)”字樣。

結(jié)尾即要寫(xiě)些表示敬意的話。如“此致——敬禮”等字樣。

落款寫(xiě)在全文右下方，署上申請(qǐng)者的姓名并注上申請(qǐng)日期。

困難補(bǔ)助申請(qǐng)書(shū)200字篇二

尊敬的xxxx領(lǐng)導(dǎo);您好!

我叫xx，現(xiàn)年xx歲，家住xxxxxxxx院內(nèi)。本人下崗多年，因家庭經(jīng)濟(jì)困難，經(jīng)過(guò)再三考慮，特申請(qǐng)貧困補(bǔ)助。我的家庭是一個(gè)三口之家：丈夫、孩子還有我。我下崗后因年齡大，沒(méi)有多少文化、沒(méi)有本錢(qián)，又沒(méi)有一技之長(zhǎng)，加上身體也不好，只能干一些低收入的活;孩子xx_，xx歲，身體也不好，經(jīng)常看病吃藥，現(xiàn)在xxxx_上中學(xué)。由于現(xiàn)在社保基金數(shù)比例越來(lái)越高，所申請(qǐng)的社保金補(bǔ)貼也一直沒(méi)有批，所以我每月微薄的收入，交了養(yǎng)老金和醫(yī)保后就所剩無(wú)幾?，F(xiàn)在的物價(jià)特別高，壓得我們喘不過(guò)氣。家庭的艱辛深刻影響著我們的健康和未來(lái)。全家人的生活十分拮據(jù)，讓我非常的揪心，不知道明天的路在何方。

幸好，我聽(tīng)說(shuō)我們的這種情況可以申請(qǐng)貧困補(bǔ)助，我異常高興，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光，可以救我們的家庭于水火。全家人商量之后，為維持我們家庭的基本生活，特申請(qǐng)貧困救濟(jì)補(bǔ)助。我有理由相信黨和政府會(huì)給我們解決實(shí)際困難，解決我們的生活危機(jī)，向我們伸出援助之手。懇請(qǐng)批準(zhǔn)為盼。

此致

敬禮!

20xx年12月4日。

困難補(bǔ)助申請(qǐng)書(shū)200字篇三

我是第八中學(xué)的一名學(xué)生，我叫x。來(lái)自。家里有八十多歲的奶奶，父親、母親和我四人。由于奶奶，母親身體長(zhǎng)期患病，喪失勞動(dòng)能力，父親靠在外給人打零工，一年也只能掙到3000~4000元收入，根本無(wú)法供我讀書(shū)。目前家里為了我繼續(xù)讀書(shū)，已欠親戚朋友兩萬(wàn)余元的欠款。到目前為止，我們還住著祖父60年代建造的不足80平方米兩間平房.

鑒于這個(gè)家庭狀況，我多次向父母提出輟學(xué)回家，為他們分擔(dān)一些負(fù)擔(dān)，可每次都遭到?jīng)]讀過(guò)書(shū)的父母嚴(yán)厲指責(zé)。

為了繼續(xù)在這里讀書(shū)，所以，特向尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)申請(qǐng)貧困資助，希望大家能幫幫我，幫幫我的家庭，您的恩情我會(huì)永遠(yuǎn)記在心里，我一定會(huì)努力完成學(xué)業(yè)，并用我最切實(shí)際的行動(dòng)回報(bào)社會(huì)。謝謝您!

希望得到你們的幫助為盼!貧困生資助申請(qǐng)書(shū)到此結(jié)束。

此致

敬禮!

困難補(bǔ)助申請(qǐng)書(shū)200字篇四

縣民政局：

我是xx鎮(zhèn)xx村下東邊組村民xxx蘭，54歲，現(xiàn)有家庭人口2人(丈夫xxx和我)，xxx年7月x日，xx邊村民小組突降大雨，并伴隨著陣陣大風(fēng);由于我家居住的正房的墻只是用土基夯的，并且因?yàn)榻?jīng)濟(jì)困難，多年來(lái)都沒(méi)有進(jìn)行修繕;陣陣大風(fēng)把雨水直接吹到土基墻上，加上由于住房地勢(shì)不好，房后排水溝不能很好排水，因此在雨水沖刷和排水溝水的侵襲下，造成6間屋的土基墻坍塌。土基墻坍塌后，一直到雨季結(jié)束后，才請(qǐng)師傅重新拓制土基，在周?chē)従拥膸兔ο掠职褖黄饋?lái)。因?yàn)榧抑兄皇莾晌焕先?，做什么都要?qǐng)人，所以修建屋墻先后近兩個(gè)月，共花維修費(fèi)約xxx余元，家中收入主要靠種植農(nóng)作物，沒(méi)其它經(jīng)濟(jì)來(lái)源，家庭生活十分困難，這些錢(qián)大部份都還欠著，因此特向民政局申請(qǐng)，請(qǐng)求給予補(bǔ)助，望領(lǐng)導(dǎo)能給予批準(zhǔn)為盼。謝謝!

此致

敬禮!

申請(qǐng)人：

xx年xx月xx日

困難補(bǔ)助申請(qǐng)書(shū)200字篇五

尊敬的院領(lǐng)導(dǎo)和各位老師:

我是××工程××班的`××,我的家在××,地處偏遠(yuǎn)交通不便,又地出草原邊界丘陵地區(qū),耕地較少畜牧業(yè)也不發(fā)達(dá),加之自從上大學(xué)以來(lái)來(lái)華北地區(qū)連年干旱少雨農(nóng)牧業(yè)都受到了致命的打擊,家庭生活已經(jīng)十分貧困,本來(lái)我們這個(gè)國(guó)家級(jí)貧困縣的人均收入在200元以下，××年開(kāi)學(xué)時(shí)候攥著眾多親友幫忙湊齊的學(xué)費(fèi),才有機(jī)會(huì)來(lái)這里上學(xué),接下來(lái)的兩年為了我的學(xué)費(fèi)父母含辛茹苦拼命勞作可是仍然杯水車(chē)薪,只好再次四處求借,如今不富裕的親朋好友都已經(jīng)竭盡全力了.每當(dāng)開(kāi)學(xué)之初看見(jiàn)父母為我的學(xué)費(fèi)發(fā)愁而唉聲嘆氣，偷偷落淚時(shí)候，每當(dāng)看見(jiàn)父親越來(lái)越佝僂的背影的時(shí)候我多想能夠自食其力，能夠讓父母再為我的學(xué)費(fèi)擔(dān)心，減輕他們的負(fù)擔(dān).我不知道我欠他們多少，我只知道用我的努力來(lái)打造他們后半生的幸福安樂(lè)是最好的回報(bào).大學(xué)的最后一年中我不想失去學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì),更不想因?yàn)閷W(xué)費(fèi)無(wú)法交齊而半途而廢,所以在此申請(qǐng)助學(xué)貸款.

本人在校期間品行良好，成績(jī)優(yōu)良，遵紀(jì)守法，無(wú)違法違紀(jì)行為，誠(chéng)實(shí)守信，做事遵守承諾，已經(jīng)通過(guò)英語(yǔ)國(guó)家四級(jí).在工作方面擔(dān)任班干部一直是盡職盡責(zé)。能夠獲得貸款繳上學(xué)費(fèi)落下我心口的大石我講在今后的學(xué)習(xí)生活中投入更多精力，來(lái)努力完成學(xué)業(yè)，爭(zhēng)取優(yōu)秀畢業(yè).為班級(jí)為學(xué)院爭(zhēng)光.通過(guò)自己的不斷努力和不斷汲取知識(shí)的方法來(lái)為將來(lái)打好堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，為今后的工作作好儲(chǔ)備.

在離校后我一定按協(xié)議規(guī)定按時(shí)歸還貸款，決不會(huì)發(fā)生拖欠現(xiàn)象，以為我知道還有很多很多向我現(xiàn)在一樣的大學(xué)生等著這筆錢(qián)去交學(xué)費(fèi)，也有更多的父母為兒女的學(xué)費(fèi)而辛苦工作著，任何人沒(méi)有理由不把這比貸款的歸還作為重中之重看待，請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)和銀行相信我的人格，相信我的還款能力和信心.

特此申請(qǐng)，望予批準(zhǔn)!此致敬禮

申請(qǐng)人：

××××年××月

困難補(bǔ)助申請(qǐng)書(shū)200字篇六

敬愛(ài)的校領(lǐng)導(dǎo)：

我叫王xxx，系南和縣史召鄉(xiāng)胡佃村人，現(xiàn)住胡佃村，為五年級(jí)六班學(xué)生，家中有奶奶、爸爸、媽媽、弟弟、妹妹及我六人。爸爸身體瘦弱，腰肩盤(pán)突出，不能做重體力活；媽媽風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，腿上關(guān)節(jié)處，沒(méi)有離開(kāi)過(guò)膏藥，行動(dòng)明顯看出與別人不同；奶奶年紀(jì)大了，一年四季吃藥，每年還得住院2次；前幾年我爺爺又因?yàn)橐馔?，花了好多錢(qián)，病沒(méi)治好，又去世了，使我的家里背上了沉重的債務(wù)。家里六個(gè)人，僅有25畝地，僅能顧住一家人吃喝，不能帶來(lái)額外的。收入。爸爸、媽媽只能從事一些簡(jiǎn)單的田間勞作和低薪的打工活，這點(diǎn)微薄的收入，不但要供我和弟弟、妹妹上學(xué)，還要照看年邁體弱多病的奶奶，使得家庭狀況每況愈下。

基于我的家庭這種特殊情況，我申請(qǐng)家庭經(jīng)濟(jì)困難資助金，以緩解我的家庭的沉重負(fù)擔(dān)。

此致

敬禮！

申請(qǐng)人：xxx。

時(shí)間：xxxx年xx月xx日。

困難補(bǔ)助申請(qǐng)書(shū)200字篇七

尊敬的支隊(duì)黨委：

本人xxx，現(xiàn)因家庭經(jīng)濟(jì)困難，特向支隊(duì)申請(qǐng)生活困難補(bǔ)助。

我出生在一個(gè)十分普通的.農(nóng)村家庭，父親是一名下崗工人，母親常年體弱無(wú)業(yè)，家庭的收入來(lái)源非常有限，主要依靠我個(gè)人工資收入維持全家生計(jì)，并為父母繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)，家庭經(jīng)濟(jì)狀況長(zhǎng)期堪憂。家中原有的唯一的住房被父親所在公司宣告破產(chǎn)后于20xx年收回，家中二老長(zhǎng)期過(guò)著居無(wú)定所的日子。由于大環(huán)境的影響，房屋租賃價(jià)格水漲船高，父母為了減輕我的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，就租住簡(jiǎn)陋、便宜住房。今年年初，母親身體狀況欠佳，到醫(yī)院檢查后發(fā)現(xiàn)患有冠心病和高血壓。大半年來(lái)，母親的醫(yī)療費(fèi)用加上定期檢查費(fèi)用開(kāi)支十分巨大，使得原本拮據(jù)的經(jīng)濟(jì)狀況更加捉襟見(jiàn)肘。

我本不愿給單位添麻煩，但各類(lèi)巨大的開(kāi)支已使家庭生活費(fèi)用入不敷出，父母基本生活都難以為繼。身為家中獨(dú)子，我承受著巨大的經(jīng)濟(jì)壓力和心理壓力。在最困難的時(shí)期，我想到了部隊(duì)這個(gè)溫暖的大家庭，希望能得到單位的關(guān)懷，成功申請(qǐng)到生活困難補(bǔ)助，以此減輕家里的一點(diǎn)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我會(huì)更加勤勉工作，以回報(bào)單位。

特此申請(qǐng)，望領(lǐng)導(dǎo)核查批準(zhǔn)。

此致

敬禮！

申請(qǐng)人：xxx。

2xxx年xx月xx日。

困難補(bǔ)助申請(qǐng)書(shū)200字篇八

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

您好!

我是楠桿鄉(xiāng)中心幼兒園xxx班xx幼兒的父母xxx，現(xiàn)因家庭經(jīng)濟(jì)困難特領(lǐng)導(dǎo)申請(qǐng)貧困補(bǔ)助，希望領(lǐng)導(dǎo)能考慮給我資助，以下是我的個(gè)人和家庭經(jīng)濟(jì)情況：

我是德江縣xx鄉(xiāng)xxx村xxx組的一個(gè)貧困家庭。我的家中除了父母外，還有一個(gè)弱智的女兒，為女兒醫(yī)病花盡了錢(qián)，現(xiàn)在生活十分艱難，家里只有一間破瓦房，生活、居住都成問(wèn)題，是我們xx村xx組里的低保戶。對(duì)我們這樣一個(gè)沒(méi)有一點(diǎn)外來(lái)經(jīng)濟(jì)收入的家庭來(lái)說(shuō)真的很困難。

在此，特向領(lǐng)導(dǎo)申請(qǐng)貧困補(bǔ)助。

以上便是我的個(gè)人情況和家庭經(jīng)濟(jì)情況，希望各位領(lǐng)導(dǎo)能考慮我們的實(shí)際情況，幫助我和我的家庭渡過(guò)難關(guān)，在此代表全家表示誠(chéng)摯的感謝!

此致

敬禮!

申請(qǐng)人：

20xx年xx月xx日

困難補(bǔ)助申請(qǐng)書(shū)200字篇九

尊敬的民政局領(lǐng)導(dǎo)：

我叫謝xx，家住xx市x縣xx鎮(zhèn)xx村第x社。

我父（謝xx）、母（李xx）都是普通農(nóng)民，他們年高體弱、母親更是多年疾病纏身，經(jīng)濟(jì)上又沒(méi)有任何外援，只靠父親農(nóng)活之外幫人打石頭的微薄收入來(lái)維持生活。二十多年來(lái)，為了撫育、培養(yǎng)我和姐姐，直至送我們讀大學(xué)，他們盡管起早貪黑地勞動(dòng)、節(jié)衣縮食地生活，還是不得不靠借錢(qián)和貸款過(guò)日子，如今已是債臺(tái)高筑、求助無(wú)門(mén)。媽要治病，姐要謀生，我要讀書(shū)！

為此，請(qǐng)求民政局重大疾病醫(yī)療救助金特此申請(qǐng)，如能如愿，不勝感激！

此致

敬禮！

申請(qǐng)人：xx。

20xx年x月x日。

困難補(bǔ)助申請(qǐng)書(shū)200字篇十

尊敬的領(lǐng)導(dǎo):。

我公司工會(huì)會(huì)員xx，1974年8月出生，安徽省蚌埠市xx鎮(zhèn)人，在本公司從事品質(zhì)檢驗(yàn)工作已經(jīng)三年多，工作努力、勤懇。20xx年9月他的妻子xx罹患乳腺癌（無(wú)醫(yī)保），在五河縣人民醫(yī)院進(jìn)行左側(cè)乳房切除和淋巴清理手術(shù)，當(dāng)時(shí)花費(fèi)住院費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)3萬(wàn)多，之后一直進(jìn)行藥物治療，每個(gè)月花費(fèi)藥費(fèi)三四百元，一年藥費(fèi)四千元左右，由于為妻子治病已經(jīng)花光家中所有的積蓄并欠下親戚朋友一萬(wàn)多元的外債。20xx年9月，xx把小孩寄養(yǎng)在老家，到我公司工作。一邊上班，一邊照顧病妻，僅靠xx1600多元的工資支付病妻的藥費(fèi)和家庭的所有開(kāi)支，生活雖然拮據(jù)，但還算平安。

20xx年10月xx妻子術(shù)后復(fù)發(fā)，病情惡化。11月份xx送妻子到蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院進(jìn)行第一期化療，雖然化療取得了一些效果，但住院花費(fèi)五千多元，不但把家庭變得一貧如洗還又添新債。而且還需要進(jìn)行第二、三期的化療。目前xx基本上已經(jīng)借遍親戚朋友，但親戚朋友大都認(rèn)為沒(méi)有治愈的希望，而且懷疑xx的.償還能力所以大多不再借錢(qián)。

xx跟妻子十多年的夫妻感情，作為有責(zé)任感的男人不能眼睜睜地看著妻子因?yàn)闊o(wú)力醫(yī)治，飽受痛苦而離開(kāi)人世，所以xx想盡辦法籌錢(qián)為妻子治療，雖然不一定能挽救她的生命，但至少能延長(zhǎng)生命和減輕痛苦。他迫不得已向公司和工會(huì)求援，希望公司和工會(huì)能給予一些幫助。公司和工會(huì)接到情況后將盡其所能為其進(jìn)行補(bǔ)助并發(fā)動(dòng)公司員工為其募捐。同時(shí)，某某公司工會(huì)希望上級(jí)工會(huì)能為困難職工xx伸出援助之手，盡量對(duì)其進(jìn)行補(bǔ)助，讓其感受到工會(huì)大家庭的溫暖和關(guān)愛(ài)。哪怕只是小小的幫助都能讓他感受到支持的力量，看到生活的希望。

某某公司特種紡織品（寧波）有限公司。

工會(huì)委員會(huì)。

20xx年12月23日。

困難補(bǔ)助申請(qǐng)書(shū)200字篇十一

尊敬的.上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)：

我叫黃松林，男，彝族，19xx年7月出生，未婚，家住興義市豬場(chǎng)坪鄉(xiāng)丫口寨村青杠林組。

我因身體殘疾、智力低下，行動(dòng)極為不便，生活不能自理，無(wú)法進(jìn)行勞動(dòng)，無(wú)任何經(jīng)濟(jì)收入，生活十分困難，為了度過(guò)艱苦的時(shí)日，我特向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)申請(qǐng)農(nóng)村低保補(bǔ)助。

我有理由相信偉大的中國(guó)共產(chǎn)黨，相信偉大的政府會(huì)給我解決實(shí)際困難。伸出援助之手，請(qǐng)求政府給予低保補(bǔ)助。

此致

敬禮!

xxx。

20xx年x月x日。

困難補(bǔ)助申請(qǐng)書(shū)200字篇十二

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

我叫**。我和我愛(ài)人***都是**（單位）的**（職務(wù)）。最近了解到上級(jí)給每個(gè)單位一定的補(bǔ)助名額。結(jié)合我們家的實(shí)際情況，也考慮到了單位的難處，再三思考，我還是決定申請(qǐng)困難補(bǔ)助。主要原因如下：（此段主要簡(jiǎn)單介紹自己的信息，下面羅列情況，最好不超過(guò)五點(diǎn)）

1。家庭經(jīng)濟(jì)困難。我家有*口人。我***年大學(xué)畢業(yè)，為了供我上大學(xué)，家里已經(jīng)欠了很大一筆債。我剛工作，妹妹接著又上大學(xué)，家里父母都已年邁。于是我一邊幫家里還債，一邊承擔(dān)弟弟大學(xué)的.生活費(fèi)。****年*月*日，我辭職來(lái)到了*****工作。在這里我們得到領(lǐng)導(dǎo)的格外關(guān)懷，生活有了好轉(zhuǎn)，很是感激。但是由于家庭的原因，生活開(kāi)支還是入不敷出。

2。買(mǎi)房子。去年我結(jié)婚了。為了能有一個(gè)屬于自己的家，我們夫妻倆東挪西借，湊夠首付，買(mǎi)了一個(gè)七十平米的房子?，F(xiàn)在每個(gè)月，基本我們夫妻半數(shù)的工資，都用在了房貸上。

綜合上述的原因，我向***遞交生活補(bǔ)助申請(qǐng)。希望上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，給予我們家庭相應(yīng)的幫助，我們感激不盡！

此致

敬禮！

申請(qǐng)人：

申請(qǐng)日期：