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新增醫(yī)療項目申請書通用一

乙方： (以下簡稱乙方)

為保障 所有五保老人均能就近享受基本醫(yī)療服務，本著公平合理、友好合作的原則，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，就具體事宜簽訂如下協(xié)議。

第一章

總則

第一條甲乙雙方應認真貫徹執(zhí)行國家、省、市、縣基本醫(yī)療保險政策及其相關規(guī)定。

第二條乙方依據(jù)國家有關法律、法規(guī)及本協(xié)議有關規(guī)定為甲方老人提供基本醫(yī)療服務，制定執(zhí)行基本醫(yī)療服務的相應內(nèi)容及措施，為甲方老人就醫(yī)提供便利;

乙方必須有一名院級領導負責甲方基本醫(yī)療服務工作，并成立協(xié)調(diào)小組，配備2名以上有臨床經(jīng)驗的專職管理人員協(xié)助甲方做好老年人的基本醫(yī)療服務、健康檔案及健康追蹤等相關工作。

第三條乙方有責任為甲方提供與基本醫(yī)療服務相關的資料和數(shù)據(jù);甲方如需查看相關人員病歷及有關資料，乙方應予以合作。

第四條本協(xié)議簽訂后，乙方有義務向甲方負責人提供：基本醫(yī)療服務的主要政策規(guī)定、門診和住院流程、主要服務收費項目、藥品價格等相關信息

甲方負責向乙方提供老人個人信息等相關工作。

第二章就診

第五條老人須持甲方開具的有效證明在乙方就診，乙方收治甲方患者住院必須嚴格入院準入標準，認真核對身份，甲方經(jīng)核實乙方有收治冒名頂替行為者，將追究乙方相關責任。

第六條甲方老人在就診、就醫(yī)期間在住院及治療方面應給予適當優(yōu)惠、優(yōu)待。

第七條乙方不得以任何理由拒收或者推諉甲方老人前來就診，由此造成病人病情加重、致殘、致死等后果的，由乙方承擔全部責任。

第八條乙方應依病開藥，不得開具與患者病情無關的藥品，開具藥品必須符合規(guī)定。

第九條甲方老人因病住院治療時，乙方應及時登記，從登記之日起承擔相關的醫(yī)療費用，登記之前發(fā)生的醫(yī)療費用甲方不予支付。

第十條乙方對住院甲方老人的醫(yī)療費用，必須實行一日清單制，并由患者、家屬或護理員每天簽字認可。一日清單作為乙方結算的必備依據(jù)，甲方應按規(guī)定存檔，無一日清單的醫(yī)療費用，甲方不予支付。

第十一條乙方不得誘導甲方老人接受基本醫(yī)療服務范圍外的服務。如病情確實需要，須征得甲方相關負責人同意并簽字認可。

第十二條乙方要按甲方規(guī)定按時、準確交接有關業(yè)務數(shù)據(jù)，保證信息的準確與完整。因乙方未按規(guī)定及時有效交接數(shù)據(jù)而造成的一切損失，全部由乙方承擔。

第十三條甲方老人有急性病或其他病癥引起行動不便情況下，乙方有義務派專人出診，對老人的情況進行緊急處理。

第三章診療項目管理

第十四條乙方應嚴格執(zhí)行《縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療單病種限價管理工作實施方案(試行)》，超范圍及費用標準的，甲方有權不予支付。

第十五條乙方業(yè)務范圍內(nèi)的診療項目，必須向甲方提供其項目清單和物價部門批復的收費標準。遇有新增價格項目或提高收費標準時乙方要依據(jù)物價部門的批復文件向甲方提供資料。

第四章藥品管理

第十六條乙方應嚴格執(zhí)行《寧夏基層醫(yī)療機構基本藥物使用目錄》，并向甲方提供藥品備藥清單，包括藥品的商品名、通用名和劑型等詳細資料。

第十七條乙方違反物價政策，所售藥品價格高于國家或省級物價部門定價的，差額部分甲方不予支付。

第十八條乙方要主動控制甲方老人用藥量。

第十九條乙方新生產(chǎn)的醫(yī)院制劑如申請進入基本醫(yī)療保險用藥范圍可參照本協(xié)議第十五條規(guī)定辦理。

第二十條乙方為甲方老人提供的藥品中出現(xiàn)假藥、劣藥時，藥品費及因此而發(fā)生的相關的醫(yī)療費用甲方不予支付。

第五章費用給付

第二十一條甲方老人在乙方發(fā)生的門診醫(yī)療費用，甲方據(jù)實給予結算。

第二十二條乙方每月向甲方申請結算。乙方應提前15日前將上一次老人就醫(yī)統(tǒng)計表及醫(yī)療費用憑據(jù)(包括必須經(jīng)患者簽名的費用一日清單)報送甲方審核后，與甲方辦理結算手續(xù)，節(jié)假日順延。

第二十三條乙方工作人員不得歧視甲方老人，凡乙方向社會承諾的服務和收費標準，甲方老人均應享受。如有違反，甲方可視為不合理費用扣減。

第二十四條甲方老人在乙方發(fā)生的各種費用，乙方必須在醫(yī)療收費收據(jù)及電腦數(shù)據(jù)上如實記載，如乙方不據(jù)實記載，導致甲乙雙方數(shù)據(jù)不一致的其差額部分全部由乙方承擔。因甲方原因造成的損失由甲方承擔。

第二十五條甲方老人在乙方就診發(fā)生醫(yī)療事故的，按照醫(yī)療事故管理辦法處理，發(fā)生的醫(yī)療費用及后續(xù)治療費用甲方不予支付。

第六章爭議處理

第二十六條本協(xié)議執(zhí)行過程中如發(fā)生爭議，可按照《中華人民共和國行政復議法》、《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規(guī)定向同級勞動保障行政部門申請行政復議或向人民法院提起行政訴訟。

第七章健康檔案

第二十七條甲方為乙方提供各樓園老人名單，乙方根據(jù)各項體檢指標項目，認真為每位老人進行檢查，并將各項檢查結果匯總成老人健康檔案。

第二十八條乙方需及時按照甲方提供的人員名單將老人健康檔案反饋給甲方，甲方進行存檔。

第二十九條如遇到甲方老人請假、就醫(yī)等特殊情況未及時進行體檢的，乙方應對漏檢人員進行體檢。

第八章附則

第三十條本協(xié)議有效期自 年 月 日起至 年 月 日止。

第三十一條協(xié)議執(zhí)行期間，國家法律、法規(guī)或省市區(qū)有關政策調(diào)整的，甲乙雙方應從其規(guī)定。

第三十二條本協(xié)議未盡事宜，甲乙雙方可以訂立補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等效力。

第三十三條本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力。

法定代表人： (簽名)法定代表人： (簽名)

甲方： (蓋章)乙方： (蓋章)

年 月 日

新增醫(yī)療項目申請書通用二

甲方(購方)_________________

乙方(供方)_________________

乙方經(jīng)甲方選定成為甲方物料供應商之一。為明確雙方在物料采購供應交易種的權利和義務，根據(jù)《中華人民共和國民法通則》、《中華人民共和國合同法》的有關規(guī)定，甲、乙雙方本著平等互利的原則，經(jīng)協(xié)商一致，共同達成以下采購協(xié)議，共同遵守執(zhí)行：

一、產(chǎn)品名稱、規(guī)格、包裝方式及產(chǎn)品保質期

詳見《物料清單》，當有新增物料時，雙方可重新確認新的《物料清單》。

二、訂貨方式

1、甲方向乙方采購上述物品，將《采購訂單》表單，傳真給乙方。采購訂單內(nèi)容包括產(chǎn)品名稱、規(guī)格、數(shù)量、單價、交貨日期等。乙方接單后，應在_____個工作日內(nèi)由授權人確認并加蓋合同章或公章(傳真或電郵)回復甲方，此單即認可生效，傳真件或電子郵件與原件具有同等法律效力。

2、乙方必須每月將已蓋章確認的《采購訂單》原件寄給甲方。

3、雙方聯(lián)系資料以本合同約定為準，如有變更，變更方須提前_____個工作日通知另一方，否則造成的一切責任由變更方承擔。

三、付款方式

1、只有滿足以下條件下，甲方才有支付貨款義務。

a：乙方交貨必須經(jīng)甲方驗收合格，符合合同約定質量要求;

b：甲方必須受到乙方開具的合法的增值稅銷售發(fā)票。

2、甲方收貨驗收合格后，并在收到乙方開出的增值稅發(fā)票后_____天內(nèi)電匯付款。

3、付款賬號已本合同為準。乙方賬號若發(fā)生變更必須書面通知甲方，否則甲方有權拒絕付款。乙方需對其指定的收款賬戶承擔法律責任。

四、包裝要求

1、產(chǎn)品內(nèi)、外包裝必須干凈完好，無污垢無破損。乙方包裝產(chǎn)品所使用的包裝材料需符合長途運輸要求，并保證不影響產(chǎn)品的質量。外包裝上須印上(或貼上)甲方公司要求的運輸標志(見附件)，乙方須保證當甲方收到的貨品時該運輸標志仍清晰可辨。

2、送貨單上應注明產(chǎn)品名稱、生產(chǎn)日期、生產(chǎn)批號及數(shù)量(按批號和數(shù)量分開填寫)。

3、與甲方合作期間，乙方的產(chǎn)品包裝及各相關信息的產(chǎn)品名稱需與甲方《物料清單》上的物料名稱一致。

五、質量標準

1、訂購貨物之前，由乙方提供貨物的標準樣本給甲方簽名確認。甲方有權拒絕不符合要求的樣本，并要求乙方重新提供標準樣本進行確認。

2、乙方所提交的貨物必須符合上述經(jīng)甲方簽名確認的標準簽樣。

六、交貨、產(chǎn)品運輸

1、乙方負責派車按《采購訂單》要求之日期送貨給甲方，并承擔運輸費用，甲方在乙方的送貨單上簽名(或蓋章)作為認可收貨。

2、甲、乙雙方約定產(chǎn)品的交付地點為甲方倉庫內(nèi)。

七、交付驗收及質量問題的處理

1、乙方每次交貨時，甲乙雙方須共同在收貨時點清數(shù)量，若乙方提供的貨物與送貨單不一致，則以雙方清點確認的數(shù)量為準，并由雙方在送貨單上簽名確認。雙方在送貨單上簽字視作甲方對乙方所交產(chǎn)品的品種及數(shù)量的確認。

(1)___________________________________

(2)___________________________________

(3)___________________________________

2、甲方在貨物使用過程中，如發(fā)現(xiàn)實際貨物與雙方清點確認的數(shù)量不一致，則以甲方實際使用確認的數(shù)量為準。甲方應在2個工作日內(nèi)書面通知乙方，并有權要求乙方補交貨物實差數(shù)量。

3、乙方交貨時，其實際交貨數(shù)量與《采購訂單》要求的交貨數(shù)量一致，不允許有誤差。

4、若乙方在生產(chǎn)過程中，生產(chǎn)數(shù)量超出本合同所約定的交貨數(shù)量(或是在生產(chǎn)過程中產(chǎn)生的廢品)，應免費贈送給甲方或在甲方的督促下報廢，并確保產(chǎn)品不會流入任何第三方。否則，甲方有權追究乙方的所有經(jīng)濟責任。

5、貨物根據(jù)由乙方提供給甲方簽名確認的標準樣板進行質量驗收。

6、乙方交貨經(jīng)甲方初步驗收不合格，甲方有權選擇要求乙方將質量不合格的產(chǎn)品全部進行更換或做退貨處理，乙方應承擔所有因產(chǎn)品質量不合格而產(chǎn)生換貨或退貨的所有費用，并賠償給甲方造成的損失。

7、若甲方在生產(chǎn)使用時或甲方的產(chǎn)品在投入市場后發(fā)現(xiàn)乙方所提供的物品存在質量問題，甲方應以傳真方式向乙方提出異議，乙方應在3個工作日內(nèi)配合甲方共同確定所交產(chǎn)品的品質問題。經(jīng)確認乙方交付物品不符合本合同第五條的品質要求，乙方應賠償甲方因交付物品品質不符合合同要求所造成的損失。

8、乙方給甲方供應的每批貨品都需附上當批貨品的生產(chǎn)批號及出廠檢驗報告。

9、若乙方須更換《物料清單》貨品內(nèi)產(chǎn)品的工藝指標或標準，必須提前一個月書面通知甲方，并重新確認產(chǎn)品檢驗標準及標準簽樣，送樣測試合格后方可交易。

10、甲方保留修改產(chǎn)品質量標準及檢驗項目的權利。如甲方須修改質量標準及檢驗項目，須書面通知乙方，經(jīng)雙方去而、蓋章認可后，新的產(chǎn)品質量標準及檢驗項目方可生效。

八、保密條款

合同雙方對本合同涉及所有技術資料(包括但不限于質量標準、檢驗方法、生產(chǎn)流程、工藝技術等)，知識產(chǎn)權(包括但不限于商標、甲方產(chǎn)品外觀設計等)及協(xié)議內(nèi)容(包括但不限于價格、合同條款等)均負有保密的義務。非經(jīng)權利人書面同意，合同雙方不得泄露、擅自使用或允許任何第三方人使用或知道。否則，違約方應承擔因此而產(chǎn)生的一切經(jīng)濟損失(包括但不限于研發(fā)費用、推廣費用、廣告費用、商譽損失以及末違約方因此而遭到需向其他人付出的所有賠償)，并向末違約承擔侵權責任。

即使本合同失效、終止、變更，上述保密義務不受影響，仍具有法律效力。上述義務自甲方、乙方簽字、蓋章之日生效，斌在甲、乙雙方終止業(yè)務或合作項目1年內(nèi)持續(xù)有效，仍具法律效力。當其中一方違反條時，另一方有權追究違約方的法律責任，并要求賠償損失。

九、工業(yè)產(chǎn)權

1、所有甲方提供給乙方的印刷設計知識產(chǎn)權及印刷版、商標等所有權，無論是否注冊均歸甲方所有，乙方只能將其用于為甲方所供的貨品上，合同終止后，乙方應將其交還給甲方。如因使用發(fā)生與第三方之間有關工業(yè)產(chǎn)權的權利侵害等糾紛時，均由甲方負責解決。

2、乙方應保證所處售的產(chǎn)品沒有侵犯任何第三人的工業(yè)產(chǎn)權。如果甲方在接受乙方所出售的本合同產(chǎn)品后，任何第三人通過司法程序指控甲方所購產(chǎn)品侵犯了知識產(chǎn)權，由乙方負責交涉并承擔法律上和經(jīng)濟上的一切責任，且負責賠償因此給甲方造成的一切損失(包括名譽損失)。但因甲方提供的情報引起的訴訟除外。

3、甲方或乙方就與產(chǎn)品或者其制造方法有關的發(fā)明等申請工業(yè)產(chǎn)權時，應事先將主要是想通報對方，并獲得對方的書面同意。該等情況下的權利歸屬，由甲乙雙方在充分考慮貢獻程度等因素后協(xié)商決定。

十、不可抗力條款

在生產(chǎn)裝運過程中由于人力不可抗拒因素(如戰(zhàn)爭、水災、臺風、地震、及甲、乙雙方均認為屬于不可抗力因素的其他)引起的乙方延期交貨，乙方可免除責任，但必須在事故發(fā)生2個工作日內(nèi)電告甲方并采取一切必要措施加速交貨。如不可抗力因素造成乙方延期交貨4周以上，甲方有權取消該批訂單。

十一、違約責任

1、除不可抗力條款規(guī)定的內(nèi)容外，乙方在甲、乙雙方確認交貨日期后仍不能交付符合甲方質量和數(shù)量要求的貨品，則視為逾期交貨。

2、乙方確認《采購訂單》后，須嚴格按照訂單的交貨日期和數(shù)量交付貨物。如乙方無法按時、按質、按量交貨時，須提前_____個工作日以書面形式通知甲方采購部，采取相應補救措施，以減少因乙方延遲交貨給甲方帶來的損失。如乙方未盡到本條實現(xiàn)通知的義務，乙方應賠償甲方因逾期交貨、怠于通知所造成甲方擴大的經(jīng)濟損失。

3、乙方逾期交貨，甲方有權要求乙方賠償逾期交貨違約金。違約金按逾期之日起每日按貨品總金額的_____%計算。如乙方逾期交貨超過_____個工作日或以上，視為乙方根本違約，甲方有權解除《采購訂單》。

4、甲方逾期支付貨款超過_____個工作日，應根據(jù)遲延貨款的總金額的_____%向乙方支付違約金。

十二、合同的其他約定與未盡事宜

1、乙方有義務在甲方研發(fā)、生產(chǎn)過程中免費向甲方提供產(chǎn)品的使用指導及相關技術支持。

2、合同簽訂后，甲、乙雙方如有末盡事宜，可另行簽訂補充合同，該補充合同為本合同的有效組成部分，具有同等法律效力。

十三、合同的爭議與解決

甲、乙雙方在履行合同期間，如有出現(xiàn)爭議，首先應友好協(xié)商解決。雙方協(xié)商不成，可提交合同簽署地人民法院裁決。

十四、合同期限

本協(xié)議由_____年_____月_____日至_____年_____月_____日止。協(xié)議期滿，甲、乙雙方如續(xù)約，需提前一個月重新簽訂采購協(xié)議。

本合同一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字、蓋章之日起生效。

甲方(簽字)__________乙方(簽字)_________

_______年_____月_____日_______年_____月_____

新增醫(yī)療項目申請書通用三

甲方： (以下簡稱甲方)

乙方： (以下簡稱乙方)

為保障 所有五保老人均能就近享受基本醫(yī)療服務，本著公平合理、友好合作的原則，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，就具體事宜簽訂如下協(xié)議。

第一章

總則

第一條甲乙雙方應認真貫徹執(zhí)行國家、省、市、縣基本醫(yī)療保險政策及其相關規(guī)定。

第二條乙方依據(jù)國家有關法律、法規(guī)及本協(xié)議有關規(guī)定為甲方老人提供基本醫(yī)療服務，制定執(zhí)行基本醫(yī)療服務的相應內(nèi)容及措施，為甲方老人就醫(yī)提供便利;

乙方必須有一名院級領導負責甲方基本醫(yī)療服務工作，并成立協(xié)調(diào)小組，配備2名以上有臨床經(jīng)驗的專職管理人員協(xié)助甲方做好老年人的基本醫(yī)療服務、健康檔案及健康追蹤等相關工作。

第三條乙方有責任為甲方提供與基本醫(yī)療服務相關的資料和數(shù)據(jù);甲方如需查看相關人員病歷及有關資料，乙方應予以合作。

第四條本協(xié)議簽訂后，乙方有義務向甲方負責人提供：基本醫(yī)療服務的主要政策規(guī)定、門診和住院流程、主要服務收費項目、藥品價格等相關信息

甲方負責向乙方提供老人個人信息等相關工作。

第二章就診

第五條老人須持甲方開具的有效證明在乙方就診，乙方收治甲方患者住院必須嚴格入院準入標準，認真核對身份，甲方經(jīng)核實乙方有收治冒名頂替行為者，將追究乙方相關責任。

第六條甲方老人在就診、就醫(yī)期間在住院及治療方面應給予適當優(yōu)惠、優(yōu)待。

第七條乙方不得以任何理由拒收或者推諉甲方老人前來就診，由此造成病人病情加重、致殘、致死等后果的，由乙方承擔全部責任。

第八條乙方應依病開藥，不得開具與患者病情無關的藥品，開具藥品必須符合規(guī)定。

第九條甲方老人因病住院治療時，乙方應及時登記，從登記之日起承擔相關的醫(yī)療費用，登記之前發(fā)生的醫(yī)療費用甲方不予支付。

第十條乙方對住院甲方老人的醫(yī)療費用，必須實行一日清單制，并由患者、家屬或護理員每天簽字認可。一日清單作為乙方結算的必備依據(jù)，甲方應按規(guī)定存檔，無一日清單的醫(yī)療費用，甲方不予支付。

第十一條乙方不得誘導甲方老人接受基本醫(yī)療服務范圍外的服務。如病情確實需要，須征得甲方相關負責人同意并簽字認可。

第十二條乙方要按甲方規(guī)定按時、準確交接有關業(yè)務數(shù)據(jù)，保證信息的準確與完整。因乙方未按規(guī)定及時有效交接數(shù)據(jù)而造成的一切損失，全部由乙方承擔。

第十三條甲方老人有急性病或其他病癥引起行動不便情況下，乙方有義務派專人出診，對老人的情況進行緊急處理。

第三章診療項目管理

第十四條乙方應嚴格執(zhí)行《縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療單病種限價管理工作實施方案(試行)》，超范圍及費用標準的，甲方有權不予支付。

第十五條乙方業(yè)務范圍內(nèi)的診療項目，必須向甲方提供其項目清單和物價部門批復的收費標準。遇有新增價格項目或提高收費標準時乙方要依據(jù)物價部門的批復文件向甲方提供資料。

第四章藥品管理

第十六條乙方應嚴格執(zhí)行《寧夏基層醫(yī)療機構基本藥物使用目錄》，并向甲方提供藥品備藥清單，包括藥品的商品名、通用名和劑型等詳細資料。

第十七條乙方違反物價政策，所售藥品價格高于國家或省級物價部門定價的，差額部分甲方不予支付。

第十八條乙方要主動控制甲方老人用藥量。

第十九條乙方新生產(chǎn)的醫(yī)院制劑如申請進入基本醫(yī)療保險用藥范圍可參照本協(xié)議第十五條規(guī)定辦理。

第二十條乙方為甲方老人提供的藥品中出現(xiàn)假藥、劣藥時，藥品費及因此而發(fā)生的相關的醫(yī)療費用甲方不予支付。

第五章費用給付

第二十一條甲方老人在乙方發(fā)生的門診醫(yī)療費用，甲方據(jù)實給予結算。

第二十二條乙方每月向甲方申請結算。乙方應提前15日前將上一次老人就醫(yī)統(tǒng)計表及醫(yī)療費用憑據(jù)(包括必須經(jīng)患者簽名的費用一日清單)報送甲方審核后，與甲方辦理結算手續(xù)，節(jié)假日順延。

第二十三條乙方工作人員不得歧視甲方老人，凡乙方向社會承諾的服務和收費標準，甲方老人均應享受。如有違反，甲方可視為不合理費用扣減。

第二十四條甲方老人在乙方發(fā)生的各種費用，乙方必須在醫(yī)療收費收據(jù)及電腦數(shù)據(jù)上如實記載，如乙方不據(jù)實記載，導致甲乙雙方數(shù)據(jù)不一致的其差額部分全部由乙方承擔。因甲方原因造成的損失由甲方承擔。

第二十五條甲方老人在乙方就診發(fā)生醫(yī)療事故的，按照醫(yī)療事故管理辦法處理，發(fā)生的醫(yī)療費用及后續(xù)治療費用甲方不予支付。

第六章爭議處理

第二十六條本協(xié)議執(zhí)行過程中如發(fā)生爭議，可按照《中華人民共和國行政復議法》、《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規(guī)定向同級勞動保障行政部門申請行政復議或向人民法院提起行政訴訟。

第七章健康檔案

第二十七條甲方為乙方提供各樓園老人名單，乙方根據(jù)各項體檢指標項目，認真為每位老人進行檢查，并將各項檢查結果匯總成老人健康檔案。

第二十八條乙方需及時按照甲方提供的人員名單將老人健康檔案反饋給甲方，甲方進行存檔。

第二十九條如遇到甲方老人請假、就醫(yī)等特殊情況未及時進行體檢的，乙方應對漏檢人員進行體檢。

第八章附則

第三十條本協(xié)議有效期自 年 月 日起至 年 月 日止。

第三十一條協(xié)議執(zhí)行期間，國家法律、法規(guī)或省市區(qū)有關政策調(diào)整的，甲乙雙方應從其規(guī)定。

第三十二條本協(xié)議未盡事宜，甲乙雙方可以訂立補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等效力。

第三十三條本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力。

法定代表人： (簽名)法定代表人： (簽名)

甲方： (蓋章)乙方： (蓋章)

年 月 日

新增醫(yī)療項目申請書通用四

甲方：______醫(yī)院(以下簡稱甲方)

地址：

乙方：______(以下簡稱乙方)

身份證：

為滿足廣大人民群眾日益增長的健康需求，不斷開展新項目新技術，結合本地介入治療諸多因素，甲方?jīng)Q定新增設平板dsa系統(tǒng)一臺，經(jīng)甲方與乙方協(xié)商后共同引進東dsa項目新技術，甲乙雙方本著自主公開、平等互利的原則達成如下議：

一、甲方權利和義務

1、由甲方無償提供dsa的安放場地(房間)，及水電設施，并按乙方要求進行改造。

2、甲方應該項目工作開展時，按行業(yè)規(guī)定到有關上級部門辦理相關手續(xù)，保證項目開展的合法性。

3、由甲方負責本院的介入技術操作(也可由乙方委派)，該操作人員由甲方按本院規(guī)章制度統(tǒng)一管理。

4、甲方組織介入醫(yī)師、護理、技師符合相關資質，愛崗敬業(yè)、責任心強、有較強臨床經(jīng)驗和動手能力。

5、甲方全體員工有義務積極配合支持宣傳介入的工作，維護醫(yī)院的利益。不得妨礙介入的正常開展，一經(jīng)查實視為甲方違約。

6、甲方支付乙方設備款及配套設施(含設備和放射防護及裝修)總價值____%。合計______萬元。

7、甲方合同期間全部使用(采購)乙方提供介入耗材，耗材價格參照_____年衛(wèi)生部全國統(tǒng)一招標價，無招標價的品種參照周邊醫(yī)院制訂協(xié)議價，耗材價格不高于本地區(qū)同級醫(yī)院采購價。

二、乙方權利與義務

1、乙方全資提供平板dsa專用配套設備，型號為，協(xié)議期內(nèi)，該配套設備歸乙方所有。

2、提供醫(yī)療設備的使用說明書，提供的設備必須是合法的醫(yī)療器械。

3、合同期間提供介入治療所需相關耗材、耗材必須是合法的醫(yī)療器械，品質優(yōu)良。滿足臨床需要。

4、提供專家臨床支持、本地區(qū)宣傳普及推廣。

5、乙方負責為甲方培訓相關技術操作人員并負責提供相關設備保修服務，設備(dsa)所有權歸乙方所有。

6、合同意向確認后乙方負責設備采購、機房和手術室裝修及防護，周期約定____個月。

7、人員培訓周期____個月。乙方負責聯(lián)系培訓醫(yī)院(甲方也可自行選擇)、相關費和另行約定。

8、乙方輔助設備及配套設施包括：(總造價______萬)

(1)高壓注射器：(一套)。

(2)dsa專用工作站。

(3)心電監(jiān)護儀：(附帶有創(chuàng)壓檢測)。

(4)除顫器：(一套)。

(5)醫(yī)用空氣凈化器：(兩套)。

(6)藥品柜、導管柜(各一套)。

(7)醫(yī)用鉛防護衣：(三套)。

(8)空調(diào)：4臺。

(9)機房整體防護(包含施工安裝)。

三、管理方式

1、介入診療收費標準由甲乙雙方按所在省份醫(yī)療服務價格標準并結合當?shù)貙嶋H制定。

2、由甲方負責病人的各項醫(yī)療技術診斷和其他相應治療，并對所做的檢查治療結論全權負責。

3、介入診療給醫(yī)院帶來的化驗費、住院費、床位費、觀察費、護理費、治療費全部收入歸甲方所有。

4、介入相關藥品、耗材加成部分收入全部歸甲方所有。

5、介入手術室相關工作人員工資、獎金福利由甲方負責，水、電、暖等基礎費用由甲方負責。

6、介入手術費(含造影檢查)按比例分成：甲方____%，乙方____%，(該費用于設備維護、保修、臨床宣傳、專家支持。不足部分另行協(xié)商)

7、甲方按月支付乙方上月使用介入耗材費用，支付金額以進貨價為準，不含加價部分。結款日期____日前。

8、甲方按乙方提供的賬戶轉入乙方賬戶上(轉賬銀行：______賬號：______開戶名：______)甲方不得以任何理由拒付，如果未按期或者超期轉賬，甲方應承擔每日(百分之____)____%的違約金。轉賬后保留轉賬回單，以便查對賬時用。

四、協(xié)議期限

1、從設備安裝調(diào)試成功后第二日起開始計算時間。雙方合作期為______年____月____日到______年____月____日為合作期限，乙方將設備無償贈送給甲方，設備所有權歸甲方所有。

2、甲乙雙方協(xié)議期內(nèi)，甲方不得在本院另行購買安放、任何彩超及同類產(chǎn)品。如果在協(xié)議期間甲方有能力支付乙方彩超的購買費用，可在友好協(xié)商后甲方支付乙方彩超余款購買彩超，設備款全額付后乙方開具正式發(fā)票、銷售合同及保修證明給甲方。

五、違約責任

本協(xié)議生效后，任何一方不得擅自解除以上約定，若有一方違約將承擔違約金______萬元人民幣，并賠償對方相應的損失。

六、其他

1、本協(xié)議經(jīng)甲、乙雙方簽字后生效，本協(xié)議一式____份，甲乙雙方各執(zhí)____份。

2、其他未盡事宜，由甲乙雙方友好協(xié)商解決。

甲方：(簽章)

法人代表：(簽字)

電話：

______年____月____日

乙方：(簽字)

電話：

______年____月____日

新增醫(yī)療項目申請書通用五

甲方： (以下簡稱甲方)

乙方： (以下簡稱乙方)

為保障 所有五保老人均能就近享受基本醫(yī)療服務，本著公平合理、友好合作的原則，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，就具體事宜簽訂如下協(xié)議。

第一章

總則

第一條甲乙雙方應認真貫徹執(zhí)行國家、省、市、縣基本醫(yī)療保險政策及其相關規(guī)定。

第二條乙方依據(jù)國家有關法律、法規(guī)及本協(xié)議有關規(guī)定為甲方老人提供基本醫(yī)療服務，制定執(zhí)行基本醫(yī)療服務的相應內(nèi)容及措施，為甲方老人就醫(yī)提供便利;

乙方必須有一名院級領導負責甲方基本醫(yī)療服務工作，并成立協(xié)調(diào)小組，配備2名以上有臨床經(jīng)驗的專職管理人員協(xié)助甲方做好老年人的基本醫(yī)療服務、健康檔案及健康追蹤等相關工作。

第三條乙方有責任為甲方提供與基本醫(yī)療服務相關的資料和數(shù)據(jù);甲方如需查看相關人員病歷及有關資料，乙方應予以合作。

第四條本協(xié)議簽訂后，乙方有義務向甲方負責人提供：基本醫(yī)療服務的主要政策規(guī)定、門診和住院流程、主要服務收費項目、藥品價格等相關信息

甲方負責向乙方提供老人個人信息等相關工作。

第二章就診

第五條老人須持甲方開具的有效證明在乙方就診，乙方收治甲方患者住院必須嚴格入院準入標準，認真核對身份，甲方經(jīng)核實乙方有收治冒名頂替行為者，將追究乙方相關責任。

第六條甲方老人在就診、就醫(yī)期間在住院及治療方面應給予適當優(yōu)惠、優(yōu)待。

第七條乙方不得以任何理由拒收或者推諉甲方老人前來就診，由此造成病人病情加重、致殘、致死等后果的，由乙方承擔全部責任。

第八條乙方應依病開藥，不得開具與患者病情無關的藥品，開具藥品必須符合規(guī)定。

第九條甲方老人因病住院治療時，乙方應及時登記，從登記之日起承擔相關的醫(yī)療費用，登記之前發(fā)生的醫(yī)療費用甲方不予支付。

第十條乙方對住院甲方老人的醫(yī)療費用，必須實行一日清單制，并由患者、家屬或護理員每天簽字認可。一日清單作為乙方結算的必備依據(jù)，甲方應按規(guī)定存檔，無一日清單的醫(yī)療費用，甲方不予支付。

第十一條乙方不得誘導甲方老人接受基本醫(yī)療服務范圍外的服務。如病情確實需要，須征得甲方相關負責人同意并簽字認可。

第十二條乙方要按甲方規(guī)定按時、準確交接有關業(yè)務數(shù)據(jù)，保證信息的準確與完整。因乙方未按規(guī)定及時有效交接數(shù)據(jù)而造成的一切損失，全部由乙方承擔。

第十三條甲方老人有急性病或其他病癥引起行動不便情況下，乙方有義務派專人出診，對老人的情況進行緊急處理。

第三章診療項目管理

第十四條乙方應嚴格執(zhí)行《縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療單病種限價管理工作實施方案(試行)》，超范圍及費用標準的，甲方有權不予支付。

第十五條乙方業(yè)務范圍內(nèi)的診療項目，必須向甲方提供其項目清單和物價部門批復的收費標準。遇有新增價格項目或提高收費標準時乙方要依據(jù)物價部門的批復文件向甲方提供資料。

第四章藥品管理

第十六條乙方應嚴格執(zhí)行《寧夏基層醫(yī)療機構基本藥物使用目錄》，并向甲方提供藥品備藥清單，包括藥品的商品名、通用名和劑型等詳細資料。

第十七條乙方違反物價政策，所售藥品價格高于國家或省級物價部門定價的，差額部分甲方不予支付。

第十八條乙方要主動控制甲方老人用藥量。

第十九條乙方新生產(chǎn)的醫(yī)院制劑如申請進入基本醫(yī)療保險用藥范圍可參照本協(xié)議第十五條規(guī)定辦理。

第二十條乙方為甲方老人提供的藥品中出現(xiàn)假藥、劣藥時，藥品費及因此而發(fā)生的相關的醫(yī)療費用甲方不予支付。

第五章費用給付

第二十一條甲方老人在乙方發(fā)生的門診醫(yī)療費用，甲方據(jù)實給予結算。

第二十二條乙方每月向甲方申請結算。乙方應提前15日前將上一次老人就醫(yī)統(tǒng)計表及醫(yī)療費用憑據(jù)(包括必須經(jīng)患者簽名的費用一日清單)報送甲方審核后，與甲方辦理結算手續(xù)，節(jié)假日順延。

第二十三條乙方工作人員不得歧視甲方老人，凡乙方向社會承諾的服務和收費標準，甲方老人均應享受。如有違反，甲方可視為不合理費用扣減。

第二十四條甲方老人在乙方發(fā)生的各種費用，乙方必須在醫(yī)療收費收據(jù)及電腦數(shù)據(jù)上如實記載，如乙方不據(jù)實記載，導致甲乙雙方數(shù)據(jù)不一致的其差額部分全部由乙方承擔。因甲方原因造成的損失由甲方承擔。

第二十五條甲方老人在乙方就診發(fā)生醫(yī)療事故的，按照醫(yī)療事故管理辦法處理，發(fā)生的醫(yī)療費用及后續(xù)治療費用甲方不予支付。

第六章爭議處理

第二十六條本協(xié)議執(zhí)行過程中如發(fā)生爭議，可按照《中華人民共和國行政復議法》、《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規(guī)定向同級勞動保障行政部門申請行政復議或向人民法院提起行政訴訟。

第七章健康檔案

第二十七條甲方為乙方提供各樓園老人名單，乙方根據(jù)各項體檢指標項目，認真為每位老人進行檢查，并將各項檢查結果匯總成老人健康檔案。

第二十八條乙方需及時按照甲方提供的人員名單將老人健康檔案反饋給甲方，甲方進行存檔。

第二十九條如遇到甲方老人請假、就醫(yī)等特殊情況未及時進行體檢的，乙方應對漏檢人員進行體檢。

第八章附則

第三十條本協(xié)議有效期自 年 月 日起至 年 月 日止。

第三十一條協(xié)議執(zhí)行期間，國家法律、法規(guī)或省市區(qū)有關政策調(diào)整的，甲乙雙方應從其規(guī)定。

第三十二條本協(xié)議未盡事宜，甲乙雙方可以訂立補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等效力。

第三十三條本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力。

法定代表人： (簽名)法定代表人： (簽名)

甲方： (蓋章)乙方： (蓋章)

年 月 日

新增醫(yī)療項目申請書通用六

供方：_______________

需方：_______________

根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)，本著互惠互利、公平公正的原則，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：

一、供貨內(nèi)容：貨物名稱、規(guī)格、質量要求、品牌、單價等詳見附件，本合同的貨物數(shù)量以甲方實際用量為準。單價為人民幣含稅價格。甲方根據(jù)需要擁有自主采購的權利。

二、送貨地點：____________指定地點。

三、交貨時間

1、甲方根據(jù)后廚訂單于當日以電話或傳真形式通知乙方，乙方接到甲方訂單后于次日早上8點30分之前將貨物交至甲方指定收貨地點。

2、對于甲方的緊急訂單，乙方應于4小時內(nèi)將貨物送至甲方指定收貨地點。

3、遇特殊情況雙方友好協(xié)商。

四、交貨

1、乙方根據(jù)甲方預訂要求交貨，每次交貨時，隨貨附送貨單，詳細列明所送貨品名稱、規(guī)格型號、數(shù)量、單價等，貨物由甲方所指定的有關負責人簽收。送貨單一式兩份，乙方和甲方(原件)各執(zhí)一份。

2、乙方交貨的一切費用和風險(包括但不限于運費、保險費、交貨前貨物損毀、滅失的風險等)均由乙方承擔。

五、驗收

1、合同簽訂后7天內(nèi)乙方需提交人民幣______萬元作為質量保證金，甲方于合同到期后且無質量異常予以歸還(不計利息)。

2、甲方嚴格按照貨物品名、規(guī)格型號、數(shù)量收貨，如貨不對板，甲方有權退貨或拒收，并發(fā)出退貨單。不符合要求的貨品乙方須在4個小時內(nèi)修正補回給甲方，不能有誤甲方運作，否則應賠償甲方因此而引起的一切損失。

3、在乙方4個小時內(nèi)無法補貨的情況下，為避免損失擴大，甲方有權選擇合格的替代品或自購，由此產(chǎn)生的一切費用由乙方承擔，乙方承擔的費用在當月的貨款中扣除。

六、采購價格

1、中標單位與招標方按本次招標所簽訂的合同價執(zhí)行三個月后，凍品類項目類價格每3個月進行確定;此后每3個月10日按當時市場行情重新確定下個周期(3個月)價格。

2、每個餐料定價漲幅不得高于上期定價的10%。若市調(diào)價格高于10%，依據(jù)市調(diào)價格給予相應調(diào)整。

3、在約定的價格供應期限內(nèi)，雙方不得再以任何理由調(diào)價。在合同期內(nèi)，新增品種價格根據(jù)此品種當時市場實際價格情況協(xié)商定價后開始供貨。

七、雙方責任

甲方：

1、將所需貨物的名稱、品牌、品種、規(guī)格、數(shù)量及交貨日期以電話或傳真、電郵形式通知乙方送貨。

2、收到乙方的貨品后，甲方根據(jù)要求確認所有物品質量及數(shù)量。如有質量不符合標準及甲方要求的，甲方有權退貨。即使經(jīng)甲方初步驗收，在使用過程中發(fā)現(xiàn)乙方的物品存在質量問題，甲方仍有權要求退貨，有質量問題的物品的品種、數(shù)量由乙方免費補足。由此所造成的一切損失由乙方承擔。

3、如果甲方誤下采購單，而乙方已經(jīng)采購的，在乙方不能退貨的情況下，甲方必須收貨或承擔相應費用。

4、在乙方貨物無質量問題或交貨無延期情況下，甲方按合同規(guī)定結算方式支付貨款，若有特殊原因，雙方應友好協(xié)商。

乙方：

1、乙方所供貨品的衛(wèi)生、質量及包裝等必須符合《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》的要求，如因貨物本身質量問題而引起的甲方出現(xiàn)的食品安全事故，均由乙方承擔一切法律責任及經(jīng)濟責任。乙方有義務向甲方提供所需要的有關貨品的有效資料證件復印件以及相關食品檢驗檢疫報告等。

2、乙方收到訂貨單時，應當日及時核對訂貨清單，確保貨源供應無誤。在合同規(guī)定的履行期限內(nèi)，由于不可抗力，致使凍品類項目類無法供應的品種，乙方及時通知甲方確認后，可免予承擔責任。

3、乙方在經(jīng)營中不服從甲方要求，不配合工作，經(jīng)二次警告不予改正的，甲方有權沒收質量保證金和終止合同的權利。

4、甲方為乙方設立了指紋考勤制度，乙方應按照甲方要求的時間準時將貨物送至甲方指定的送貨地點，如因乙方未能按時送貨或延遲送貨而導致甲方工作無法正常開展而引起的一切經(jīng)濟損失均由乙方承擔，如每月達到3次以上將向乙方收取違約金______元/次，若有特殊原因，雙方應友好協(xié)商。

5、在供貨期間內(nèi)，未經(jīng)甲方同意的情況下，乙方擅自停止或減少供應甲方所需的貨物或私自更換貨物的品名、規(guī)格型號、數(shù)量，甲方有權要求乙方免費補足相關物品，如每月達到3次以上并由乙方支付甲方______元違約金，乙方必須按時保質保量送交貨物。以上任何一條如果甲方提出三次以上乙方未做改善甲方有權單方面終止合同且不負任何賠償責任。

6、乙方保證本合同的全部物品均不侵犯任何人的知識產(chǎn)權、所有權及其他權利。若貨品有任何侵權，均由乙方負責承擔，概與甲方無關。

八、結算方式：按月結算，每月______日前乙方憑借入庫單與甲方財務核對上月貨款，雙方核對無誤后，甲方根據(jù)乙方提供的正式發(fā)票于當月______日前付款。

九、本合同有效期一年，從________年________月________日起至________年________月________日止。

十、法律適用和管轄

本合同按中華人民共和國法律解釋。任何關于本合同的糾紛應協(xié)商解決，協(xié)商不成的，可以向________人民法院起訴。

十一、本合同自雙方簽署蓋章之日起生效，合同一式肆份，甲乙雙方各執(zhí)三份，具有同等法律效力。合作正常情況下，如果任何一方希望提前終止合作，應提前兩個月提出書面申請。

十二、合同履行期間，如甲乙雙方協(xié)商一致對本合同進行補充，須另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議是本合同的組成部分與本合同有同等法律效力。

甲方(公章)：_______________乙方(公章)：_______________

法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

新增醫(yī)療項目申請書通用七

甲方：________醫(yī)院（以下簡稱甲方）

地址：

乙方：________（以下簡稱乙方）

身份證：

為滿足廣大人民群眾日益增長的健康需求，不斷開展新項目新技術，結合本地介入治療諸多因素，甲方?jīng)Q定新增設平板dsa系統(tǒng)一臺，經(jīng)甲方與乙方協(xié)商后共同引進東dsa項目新技術，甲乙雙方本著自主公開、平等互利的原則達成如下議：

一、甲方權利和義務

1、由甲方無償提供dsa的安放場地（房間），及水電設施，并按乙方要求進行改造。

2、甲方應該項目工作開展時，按行業(yè)規(guī)定到有關上級部門辦理相關手續(xù)，保證項目開展的合法性。

3、由甲方負責本院的介入技術操作（也可由乙方委派），該操作人員由甲方按本院規(guī)章制度統(tǒng)一管理。

4、甲方組織介入醫(yī)師、護理、技師符合相關資質，愛崗敬業(yè)、責任心強、有較強臨床經(jīng)驗和動手能力。

5、甲方全體員工有義務積極配合支持宣傳介入的工作，維護醫(yī)院的利益。不得妨礙介入的正常開展，一經(jīng)查實視為甲方違約。

6、甲方支付乙方設備款及配套設施（含設備和放射防護及裝修）總價值______%。合計______萬元。

7、甲方合同期間全部使用（采購）乙方提供介入耗材，耗材價格參照______年衛(wèi)生部全國統(tǒng)一招標價，無招標價的品種參照周邊醫(yī)院制訂協(xié)議價，耗材價格不高于本地區(qū)同級醫(yī)院采購價。

二、乙方權利與義務

1、乙方全資提供平板dsa專用配套設備，型號為，協(xié)議期內(nèi)，該配套設備歸乙方所有。

2、提供醫(yī)療設備的使用說明書，提供的設備必須是合法的醫(yī)療器械。

3、合同期間提供介入治療所需相關耗材、耗材必須是合法的醫(yī)療器械，品質優(yōu)良。滿足臨床需要。

4、提供專家臨床支持、本地區(qū)宣傳普及推廣。

3、乙方負責為甲方培訓相關技術操作人員并負責提供相關設備保修服務，設備（dsa）所有權歸乙方所有。

4、合同意向確認后乙方負責設備采購、機房和手術室裝修及防護，周期約定______個月。

5、人員培訓周期______個月。乙方負責聯(lián)系培訓醫(yī)院（甲方也可自行選擇）、相關費和另行約定。

6、乙方輔助設備及配套設施包括：（總造價______萬）

（1）高壓注射器：（一套）。

（2）dsa專用工作站。

（3）心電監(jiān)護儀：（附帶有創(chuàng)壓檢測）。

（4）除顫器：（一套）。

（5）醫(yī)用空氣凈化器：（兩套）。

（6）藥品柜、導管柜（各一套）。

（7）醫(yī)用鉛防護衣：（三套）。

（8）空調(diào)：4臺。

（9）機房整體防護（包含施工安裝）。

三、管理方式

1、介入診療_____標準由甲乙雙方按所在省份醫(yī)療服務價格標準并結合當?shù)貙嶋H制定。

2、由甲方負責病人的各項醫(yī)療技術診斷和其他相應治療，并對所做的檢查治療結論全權負責。

3、介入診療給醫(yī)院帶來的化驗費、住院費、床位費、觀察費、護理費、治療費全部收入歸甲方所有。

4、介入相關藥品、耗材加成部分收入全部歸甲方所有。

5、介入手術室相關工作人員工資、獎金福利由甲方負責，水、電、暖等基礎費用由甲方負責。

6、介入手術費（含造影檢查）按比例分成：甲方______%，乙方______%，（該費用于設備維護、保修、臨床宣傳、專家支持。不足部分另行協(xié)商）

7、甲方按月支付乙方上月使用介入耗材費用，支付金額以進貨價為準，不含加價部分。結款日期______日前。

8、甲方按乙方提供的賬戶轉入乙方賬戶上（轉賬銀行：______賬號：______開戶名：______）甲方不得以任何理由拒付，如果未按期或者超期轉賬，甲方應承擔每日（百分之______）______%的違約金。轉賬后保留轉賬回單，以便查對賬時用。

四、協(xié)議期限

1、從設備安裝調(diào)試成功后第二日起開始計算時間。雙方合作期為______年______月______日到______年______月______日為合作期限，乙方將設備無償贈送給甲方，設備所有權歸甲方所有。

2、甲乙雙方協(xié)議期內(nèi)，甲方不得在本院另行購買安放、任何彩超及同類產(chǎn)品。如果在協(xié)議期間甲方有能力支付乙方彩超的購買費用，可在友好協(xié)商后甲方支付乙方彩超余款購買彩超，設備款全額付后乙方開具正式發(fā)票、銷售合同及保修證明給甲方。

五、違約責任

本協(xié)議生效后，任何一方不得擅自解除以上約定，若有一方違約將承擔違約金______萬元人民幣，并賠償對方相應的損失。

六、其他

1、本協(xié)議經(jīng)甲、乙雙方簽字后生效，本協(xié)議一式______份，甲乙雙方各執(zhí)______份。

2、其他未盡事宜，由甲乙雙方友好協(xié)商解決。

甲方：（簽章）

法人代表：（簽字）

電話：

______年______月______日

乙方：（簽字）

電話：

______年______月______日