在工作和學(xué)習(xí)中，總結(jié)可以幫助我們發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題并提出解決方案。寫(xiě)一篇完美的總結(jié)需要我們對(duì)自己的行為和成就有清晰的認(rèn)識(shí)和準(zhǔn)確的描述。無(wú)論你是新手還是有經(jīng)驗(yàn)的運(yùn)動(dòng)員，以下的文章都可能對(duì)你有所幫助。

消費(fèi)調(diào)解協(xié)議書(shū)格式篇一

甲方：高某某，男，漢族，(戴某某之配偶)身份證：

乙方：錢(qián)某某，男，漢族，(袁某某之配偶)身份證：

20__年8月14號(hào)，因?yàn)楝嵤掳l(fā)生糾紛，袁春霞不慎將戴桂華打傷，被拘留;經(jīng)友好協(xié)商，現(xiàn)雙方愿意就賠償問(wèn)題達(dá)成如下協(xié)議：

一乙方自愿代袁春霞賠償戴桂華各項(xiàng)損失共計(jì)人民幣貳萬(wàn)元整;。

該款在本協(xié)議簽署時(shí)一次性支付。

甲方和乙方表示互相原諒對(duì)方;。

三、協(xié)議自雙方簽字之后即產(chǎn)生法律效力，自此以后雙方再無(wú)瓜葛。本協(xié)議一式三份，甲、乙各持一份，交公安機(jī)關(guān)一份，三份法律效力相同。

甲方：乙方：

日期：日期

消費(fèi)調(diào)解協(xié)議書(shū)格式篇二

乙方(被打方)：_____________。

經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)(甲方)與(乙方)就_____年____月____日在打架至乙方____________受傷賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等合計(jì)人民幣_(tái)_______元此賠償款由甲方直接以現(xiàn)金形式當(dāng)面支付給乙方。

二、上述費(fèi)用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。

三、甲方履行賠償義務(wù)后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費(fèi)用要求。

四、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。

五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理。

六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書(shū)一式三份，雙方和學(xué)校各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù)，全面切實(shí)履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。

八、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。

甲方：(簽字)。

乙方：(簽字)。

____年____月____日。

____年____月____日。

消費(fèi)調(diào)解協(xié)議書(shū)格式篇三

乙方：

乙方地址：市(縣)鎮(zhèn)(鄉(xiāng))村。

乙方身份證號(hào)：

根據(jù)《合同法》和《土地管理法》以及相關(guān)的法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，并經(jīng)乙方村委會(huì)證明。現(xiàn)就甲方建設(shè)用地范圍內(nèi)的地上青苗進(jìn)行補(bǔ)償。達(dá)成如下協(xié)議：

一、經(jīng)村委會(huì)證明乙方有權(quán)與甲方簽訂本協(xié)議。并且有權(quán)領(lǐng)取屬于乙方所有權(quán)或管轄范圍內(nèi)的青苗補(bǔ)償款。

二、在甲方建設(shè)用地范圍內(nèi)，乙方享有補(bǔ)償權(quán)利的全部?jī)?nèi)容如下：

以上青苗補(bǔ)償款合計(jì)為(小寫(xiě))：元(大寫(xiě))：人民幣元乙方簽字：

三、甲乙雙方共同對(duì)甲方建設(shè)用地范圍內(nèi)應(yīng)當(dāng)補(bǔ)償?shù)膬?nèi)容和情況進(jìn)行核實(shí)并予以公示。如果公示之后無(wú)人對(duì)乙方的權(quán)利人身份、補(bǔ)償?shù)臄?shù)量、補(bǔ)償?shù)慕痤~、乙方與甲方簽訂本協(xié)議的權(quán)利、乙方領(lǐng)取補(bǔ)償款的權(quán)利等事項(xiàng)提出異議。則甲方將根據(jù)本協(xié)議約定的補(bǔ)償金，自協(xié)議簽訂日起，一次性支付給乙方，乙方收到款項(xiàng)后不得以任何理由阻礙甲方施工。甲方不再支付任何款項(xiàng)給乙方。

四、協(xié)議實(shí)施后，地上所有物盡歸甲方所有，由甲方進(jìn)行處置，未經(jīng)甲方書(shū)面同意，乙方不得對(duì)已補(bǔ)償?shù)那嗝绲任锛皡^(qū)域內(nèi)的土地再次進(jìn)行種植和利用。

五、簽署本協(xié)議時(shí)，乙方應(yīng)當(dāng)向甲方提供其作為補(bǔ)償權(quán)利人的證明資料。包括身份證，家庭戶(hù)口本，農(nóng)村土地承包協(xié)議書(shū)等。

六、村委會(huì)作為本協(xié)議的見(jiàn)證方，對(duì)乙方的合法村民身份，被補(bǔ)償青苗所有人的身份及補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)量、補(bǔ)償金額發(fā)放等相關(guān)事宜，給予見(jiàn)證、監(jiān)督、證明。

七、本協(xié)議如發(fā)生爭(zhēng)議，甲乙雙方應(yīng)通過(guò)友好協(xié)商解決;協(xié)商不成可以向當(dāng)?shù)胤ㄔ浩鹪V。本協(xié)議自甲乙簽訂之日起生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

甲方(蓋章)：乙方(蓋章)：見(jiàn)證人(蓋章)：

甲方代表簽字：乙方代表簽字：見(jiàn)證人簽字：

簽訂日期：年月日

消費(fèi)調(diào)解協(xié)議書(shū)格式篇四

甲方(公司)：

乙方：(員工)。

茲就乙方解除與甲方勞動(dòng)關(guān)系糾紛事宜，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商一致，達(dá)成如下協(xié)議，以期共同遵守。

一、對(duì)于之違紀(jì)事宜，甲方已經(jīng)充分理解到自己的做法確實(shí)給乙方造成了不良影響，甲方對(duì)此向乙方表示歉意，對(duì)乙方因此解除勞動(dòng)關(guān)系之決定不再持有異議。

二、考慮到甲方在乙方工作期間的實(shí)際情況，及目前的實(shí)際處境，乙方經(jīng)研究決定向甲方支付一次性補(bǔ)助金，金額為人民幣兩萬(wàn)元整;乙方支付甲方之補(bǔ)助費(fèi)用，已經(jīng)充分考慮了甲方的實(shí)際情況，并本著以人為本的原則，充分體現(xiàn)乙方對(duì)甲方的人文關(guān)懷，而做出的一次性補(bǔ)助。

三、本協(xié)議書(shū)簽訂后，甲方須在三日內(nèi)向區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)對(duì)雙方間的勞動(dòng)爭(zhēng)議案件提出撤回申請(qǐng)，并向乙方提供該仲裁委員會(huì)制作的撤回申請(qǐng)裁定文書(shū)，乙方在收到甲方提供的該裁定文書(shū)后當(dāng)日支付一次性補(bǔ)助費(fèi)用。

四、乙方將以工資形式支付甲方一次性補(bǔ)助費(fèi)用，將該補(bǔ)助費(fèi)用直接存入所代甲方開(kāi)立的銀行存折，甲方或者其代理人簽收領(lǐng)取該存折后即視為乙方已經(jīng)履行完畢支付義務(wù)。

五、甲方承諾自本協(xié)議履行完畢后，甲乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛，甲方承諾不得再以任何理由向乙方主張任何其他民事權(quán)利。

六、甲乙雙方約定，雙方均應(yīng)積極履行完畢本協(xié)議第三條約定的事項(xiàng)，乙方應(yīng)按約定向甲方或者經(jīng)其特別授權(quán)的代理人交付上述約定款項(xiàng)，甲方(或者特別授權(quán)代理人)收到后應(yīng)簽署收款憑據(jù)。如果乙方不按照約定履行付款義務(wù)，應(yīng)該承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。

七、本協(xié)議自雙方代理人簽字之日起生效。

八、本協(xié)議一式四份，雙方各執(zhí)一份，由乙方向有關(guān)部門(mén)備案二份。

甲方：乙方：

________年____月____日________年____月____日。

消費(fèi)調(diào)解協(xié)議書(shū)格式篇五

甲方：

乙方：

xx年4月4日，甲方駕車(chē)發(fā)生交通事故致受害人bhr死亡。xx年4月14日，靖邊縣公安局交通警察大隊(duì)依法出據(jù)了靖公字(xx)第000號(hào)《交通事故認(rèn)定書(shū)》。鑒于甲乙雙方當(dāng)事人對(duì)此事實(shí)認(rèn)定和法律適用無(wú)異議的前提之下，經(jīng)雙方協(xié)商，現(xiàn)就甲乙雙方補(bǔ)償事宜達(dá)成如下條款：

一、甲方一次性支付乙方醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)，死亡賠償金、喪葬費(fèi)、精神損害撫慰金和生活救助等所有賠償項(xiàng)目共計(jì)貳拾萬(wàn)元(xx00)。

二、本協(xié)議的簽訂即視為甲乙雙方達(dá)成互諒互解協(xié)議。乙方承諾將不再以任何理由或名義再向司法行政機(jī)關(guān)提出任何權(quán)利主張或控告申訴或干擾影響甲方正常工作和生活。

三、本協(xié)議的.簽訂即視為乙方放棄追究甲方刑事和行政和民事責(zé)任，也可作為司法行政機(jī)關(guān)從輕、減輕或撤銷(xiāo)案件或判處緩刑的充分依據(jù)。

四、乙方承諾在本協(xié)議簽訂后盡快將受害人尸體埋葬。

五、任何違返本協(xié)議的行為即構(gòu)成違約，違約方即應(yīng)當(dāng)向另一方支付違約金人民幣肆拾萬(wàn)元整。

六、附則：本協(xié)議自雙方簽訂后即具有法律效力。

上述條款系簽名人的真實(shí)意思表示。

甲 方

乙 方

調(diào)解人：

年 月 日

當(dāng)事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會(huì)組織的名稱(chēng)、地址、法定代表人姓名和職務(wù))：

申請(qǐng)人：×××，男，××××年×月×日出生，漢，現(xiàn)住××市××區(qū)××鎮(zhèn)××村×組。職業(yè)：××廠操作工。

被申請(qǐng)人：×××，男，××××年×月×日出生，漢，現(xiàn)住××市××區(qū)××鎮(zhèn)××村×組。職業(yè)：××廠經(jīng)營(yíng)者。

糾紛簡(jiǎn)要情況：××××年××月××日晚7時(shí)左右，×××在××廠工作時(shí)，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無(wú)名指及中指被截去的嚴(yán)重后果，并因此花去醫(yī)療費(fèi)共計(jì)×萬(wàn)余元。×××拒絕為其支付醫(yī)療費(fèi)用?！痢痢猎诙啻斡谄浣簧嫖垂那闆r下，向本調(diào)委會(huì)提出申請(qǐng)，要求對(duì)此事進(jìn)行調(diào)解。

經(jīng)調(diào)解，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

1)由×××承擔(dān)所有的醫(yī)療費(fèi)用;

3)×××與×××即日起終止勞動(dòng)關(guān)系及工傷保險(xiǎn)關(guān)系。

履行協(xié)議的方式、地點(diǎn)、期限：1)本協(xié)議簽定之時(shí)，由×××一次性支付給申請(qǐng)人×××現(xiàn)金×萬(wàn)×仟元。2)在××××年××月××日前，由×××為×××付清所有的醫(yī)療費(fèi)用。

本協(xié)議一式三份，當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會(huì)各持一份。

當(dāng)事人(簽名或蓋章)、

調(diào)解員(簽名)

年月日(人民調(diào)解委員會(huì)印)

消費(fèi)調(diào)解協(xié)議書(shū)格式篇六

袁大嬌，女，71歲，漢族，農(nóng)民，住址同上(系程峰之妻)，身份證號(hào)：無(wú)。

乙方當(dāng)事人：_，女，49歲，漢族，農(nóng)民，住址：浠水縣綠楊鄉(xiāng)土橋村六隊(duì)，身份證號(hào)：

上列當(dāng)事人于______年月日發(fā)生遺產(chǎn)糾紛，雙方于年月日請(qǐng)求我委調(diào)解，我委于年月日開(kāi)始對(duì)糾紛進(jìn)行調(diào)解。調(diào)解前，我委已告訴各方當(dāng)事人有關(guān)人民調(diào)解的性質(zhì)、原則、效力和參與調(diào)解的權(quán)利、義務(wù)。經(jīng)我委調(diào)解，各方當(dāng)事人認(rèn)同糾紛的簡(jiǎn)要事實(shí)情況如下：張某的丈夫程某因病于20_年3月去世，當(dāng)時(shí)公婆健在，大女兒已經(jīng)出嫁，二女兒畢業(yè)在家務(wù)農(nóng)，夫妻共同財(cái)產(chǎn)為磚瓦房4間，家具一宗，糧食一宗。鑒于當(dāng)?shù)氐娘L(fēng)俗和家庭實(shí)際情況，當(dāng)時(shí)并沒(méi)有對(duì)程某的遺產(chǎn)進(jìn)行分割。此后，張某為了晚年有所照應(yīng)，決定改嫁。他公婆認(rèn)為，張某改嫁應(yīng)將四間房無(wú)償留下。張某則認(rèn)為，自己是程某的妻子，雖然改嫁，但是伺候丈夫和公婆那么多年，有權(quán)住在房子里，堅(jiān)決不同意搬出去，雙方矛盾激化。

經(jīng)調(diào)解，各方當(dāng)事人自愿達(dá)成以下協(xié)議：

1、張某當(dāng)場(chǎng)付給兩位老人現(xiàn)金5000元，作為老人繼承份額的補(bǔ)償;。

2、張某付清補(bǔ)償款5000元后4間鉆瓦房及家具歸張某所有，_夫婦_日內(nèi)搬出該房屋。

消費(fèi)調(diào)解協(xié)議書(shū)格式篇七

當(dāng)事人：(甲方)。

法定代表人：

當(dāng)事人：(乙方)。

法定代表人：

調(diào)解人：律師事務(wù)所律師(甲方委托)，

律師事務(wù)所律師(乙方委托)。

甲乙雙方當(dāng)事人，本著互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：

以上協(xié)議，雙方均愿履行，

履行日期為協(xié)議生效后個(gè)月內(nèi)履行完畢。

甲方：

法定代表人：

乙方：

法定代表人：

甲方律師：律師事務(wù)所律師。

乙方律師：律師事務(wù)所律師。

消費(fèi)調(diào)解協(xié)議書(shū)格式篇八

當(dāng)事人雙方姓名、性別、年齡、單位或住址，申請(qǐng)人：_×，男，19_年×月×日出生，漢，現(xiàn)住_市_區(qū)_鎮(zhèn)_村×組。

職業(yè)：___。

被申請(qǐng)人：__，男，19_年×月×日出生，漢，現(xiàn)住_區(qū)_鎮(zhèn)_村×組。職業(yè)：__。

糾紛簡(jiǎn)要情況：200_年_月_日晚_時(shí)左右，_________,并因此花去醫(yī)療費(fèi)共計(jì)_余元。雙方在多次交涉未果的情況下，向__提出申請(qǐng),要求對(duì)此事進(jìn)行調(diào)解。

經(jīng)調(diào)解，自愿達(dá)成如下協(xié)議：1)由_承擔(dān)所有的醫(yī)療費(fèi)用;2)_一次性補(bǔ)償_誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、傷殘補(bǔ)助金及就業(yè)補(bǔ)助金合計(jì)__元;3)_與_即日起終止一切關(guān)系，以后如有其他后果皆于雙方無(wú)關(guān)。

履行協(xié)議的方式、地點(diǎn)、期限：

本協(xié)議簽定之時(shí)，由_一次性支付給申請(qǐng)人_現(xiàn)金__元。

在20_年_月_日前,由_為_(kāi)付清所有的醫(yī)療費(fèi)用。

本協(xié)議一式三份，當(dāng)事人、調(diào)解委員會(huì)各持一份。

當(dāng)事人(簽名或蓋章)、

調(diào)解員(簽名)年月日。

消費(fèi)調(diào)解協(xié)議書(shū)格式篇九

事由：因____________________________(事由)產(chǎn)生爭(zhēng)議，申請(qǐng)調(diào)解。

事實(shí)與理由：

為此，向__________法院申請(qǐng)調(diào)解，請(qǐng)依法調(diào)解。

(申請(qǐng)人簽名或蓋章)。

_______年_______月_______日。

消費(fèi)調(diào)解協(xié)議書(shū)格式篇十

甲方： (用人單位)

乙方(勞動(dòng)者)： ， 年 月 日出生，身份證號(hào)：

地址： 職務(wù)：

本著公平合理、協(xié)商一致的原則，就乙方同甲方因工傷支付一次性工傷補(bǔ)償金、醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)、傷殘就業(yè)補(bǔ)助金一事，經(jīng)雙方協(xié)商，達(dá)成以下協(xié)議內(nèi)容：

一、甲方于 年 月 日與乙方 協(xié)議約定, 針對(duì)乙方在甲方因工所受的傷殘的賠償事宜達(dá)成協(xié)議,總計(jì)賠償金額包括一次性工傷補(bǔ)償金、醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)、傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)雀黜?xiàng)費(fèi)用,合計(jì)人民幣： 元整;以上賠償金額只有在甲方與乙方解除勞動(dòng)合同關(guān)系時(shí)才由甲方一次性支付給乙方。

二、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后，甲方為乙方立即支付補(bǔ)償金額，并且不拖欠。

三、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后，乙方無(wú)權(quán)向甲方提出任何其他經(jīng)濟(jì)要求;

四、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后，乙方自愿放棄就工傷賠償所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。

五、甲、乙雙方均已了解協(xié)議的法律含義，雙方為完全自愿的情況下簽定本協(xié)議

六、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。本協(xié)議自雙方簽章之日起生效。

甲方(簽字)： 甲方(蓋章)：

乙方(簽字)： 乙方(蓋章)：

簽字時(shí)間： 年 月 日

甲方(發(fā)包方)：

乙方(承包方)：

鑒于：

1、甲乙雙方于【 】年【 】月【 】日就 工程之承包事宜簽署一《 合同》(合同編號(hào)為： );甲方為發(fā)包方，乙方為承包方，具體的約定詳見(jiàn)該《 合同》之內(nèi)容。

2、現(xiàn)由于客觀原因，甲乙雙方有意協(xié)商解除該《 合同》。

有鑒于此，甲乙雙方經(jīng)平等協(xié)商，達(dá)成如下一致：

一、甲乙雙方認(rèn)可：

1、甲乙雙方于【 】年【 】月【 】日就 工程之承包事宜簽署一《 合同》(合同編號(hào)為： )于本協(xié)議簽署之日解除。

2、在本協(xié)議簽署之前，甲乙雙方就前述《 合同》在簽署過(guò)程中、履行過(guò)程中、解除過(guò)程中所涉及的全部權(quán)利義務(wù)均處理完畢;任何一方均同意，不得就前述《 合同》的`簽署、履行、解除事宜，以任何理由，追究對(duì)方的任何責(zé)任。

3、甲方就相關(guān)工程重新進(jìn)行招標(biāo)時(shí)，乙方仍可以參加投標(biāo)，甲方不得以任何理由阻止乙方參加相關(guān)的投標(biāo)活動(dòng)。

二、其他

1、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽署后生效。

2、本協(xié)議未盡事宜，甲乙雙方可另行簽署相關(guān)補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等的法律效力。

3、在履行本協(xié)議的過(guò)程中存在爭(zhēng)議的，甲乙雙方應(yīng)協(xié)商解決，協(xié)商不成的，由合同履行地的人民法院管轄。

4、本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各持一份，具有同等的法律效力。

甲方： 乙方：

年 月 日 年 月 日

消費(fèi)調(diào)解協(xié)議書(shū)格式篇十一

編號(hào)：

當(dāng)事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會(huì)組織的名稱(chēng)、地址、法定代表人姓名和職務(wù))：

糾紛簡(jiǎn)要情況：

經(jīng)調(diào)解，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

履行協(xié)議的方式、地點(diǎn)、期限：

本協(xié)議一式 份，當(dāng)事人、 人民調(diào)解委員會(huì) 各持一份。

當(dāng)事人(簽章)：

調(diào)解員 (簽名):

年 月 日

甲方：

乙方：

甲、乙雙方因履行200 年 月 日簽訂的《 合同》(或……協(xié)議書(shū))而發(fā)生爭(zhēng)議?，F(xiàn)雙方經(jīng)過(guò)協(xié)商一致，同意將爭(zhēng)議提交惠州商事調(diào)解中心按該中心現(xiàn)行有效的調(diào)解規(guī)則進(jìn)行調(diào)解。

雙方一致(可選擇)：

1、選定 先生/女士擔(dān)任調(diào)解員。

2、委托調(diào)解中心代為指定調(diào)解員。

并同時(shí)確認(rèn)如下事項(xiàng)(可選擇)：

1、經(jīng)調(diào)解達(dá)成和解協(xié)議后，雙方同意將和解協(xié)議提交惠州仲裁委員會(huì)制作成仲裁裁決書(shū)，賦予其可強(qiáng)制執(zhí)行的'法律效力。

2、經(jīng)調(diào)解未能達(dá)成和解協(xié)議的，雙方同意將爭(zhēng)議提交惠州仲裁委員會(huì)仲裁解決，以及時(shí)有效地解決爭(zhēng)議。

甲方(蓋章)： 乙方(蓋章)：

代表(簽字)： 代表(簽字)：

二00 年 月 日

(適用于雙方?jīng)]有調(diào)解協(xié)議的情況)

惠州商事調(diào)解中心：

我方已收到貴中心送來(lái)的申請(qǐng)人 就其因履行與我方于 年 月 日簽訂的 合同(或……協(xié)議書(shū))而發(fā)生的爭(zhēng)議向貴中心申請(qǐng)調(diào)解的材料。為此，我方確認(rèn)：

一、我方同意將爭(zhēng)議提交貴中心調(diào)解解決。

二、我方不同意將爭(zhēng)議提交貴中心調(diào)解解決。

現(xiàn)我方：

1、選定 先生/女士擔(dān)任調(diào)解員。

2、委托調(diào)解中心代為指定調(diào)解員。

并同時(shí)確認(rèn)如下事項(xiàng)：(可選1項(xiàng)，也可選擇2項(xiàng))：

1、經(jīng)調(diào)解達(dá)成和解協(xié)議后，我方同意將和解協(xié)議提交惠州仲裁委員會(huì)制作成仲裁裁決書(shū)，賦予其可強(qiáng)制執(zhí)行的法律效力。

2、經(jīng)調(diào)解未能達(dá)成和解協(xié)議的，我方同意將爭(zhēng)議提交惠州仲裁委員會(huì)仲裁解決。

被申請(qǐng)人(蓋章)：

法定代表人(簽字)：

二oo 年 月 日

消費(fèi)調(diào)解協(xié)議書(shū)格式篇十二

調(diào)解方：＊＊＊＊。

＊＊＊、＊＊＊二人將＊＊＊鼻梁打傷學(xué)校立即將＊＊＊送到醫(yī)院檢查治療，并及時(shí)通知家長(zhǎng)，后轉(zhuǎn)至＊＊＊＊＊＊醫(yī)院進(jìn)行縫合手術(shù)5月7日下第一文庫(kù)網(wǎng)午，＊＊＊到＊＊＊＊＊＊醫(yī)院住院治療恢復(fù)，5月12日拆線，經(jīng)醫(yī)院檢查，＊＊＊受傷部位恢復(fù)正常，需待日后進(jìn)行傷疤整形手術(shù)，于5月15日出院。

經(jīng)學(xué)校調(diào)解，＊＊＊家長(zhǎng)、＊＊＊家長(zhǎng)協(xié)商同意，達(dá)成如下協(xié)議：

一、＊＊＊受傷治療住院期間全部醫(yī)療費(fèi)用由＊＊＊家長(zhǎng)承擔(dān)，并已支付給＊＊＊家長(zhǎng)。另外，＊＊＊家長(zhǎng)一次性支付給＊＊＊家長(zhǎng)一萬(wàn)三千元，作為今后＊＊＊祛除傷疤整形手術(shù)的全部費(fèi)用以及補(bǔ)償＊＊＊受傷住院治療期間的生活費(fèi)、誤工費(fèi)等所有費(fèi)用。不論祛除傷疤費(fèi)用多少均由＊＊＊家長(zhǎng)全部負(fù)責(zé)。

二、家長(zhǎng)雙方完全自愿，費(fèi)用已全部結(jié)清，自本協(xié)議書(shū)簽訂之日起，雙。

方在＊＊＊受傷及后續(xù)祛除傷疤費(fèi)用及產(chǎn)生的一切后果一事上不再相互追究責(zé)任，今后出現(xiàn)任何情況，均后果自負(fù)，與對(duì)方、學(xué)校無(wú)關(guān)。

三、雙方家長(zhǎng)各自負(fù)責(zé)教育管理好自己的孩子，要求他們不得再糾纏，再出現(xiàn)問(wèn)題，由當(dāng)事家長(zhǎng)完全負(fù)責(zé)，與學(xué)校無(wú)關(guān)。

四、本協(xié)議一式三份，自簽訂之日起生效，雙方家長(zhǎng)、學(xué)校各執(zhí)一份。

甲方：

乙方：

學(xué)校：

＊＊＊＊年＊月＊日。

消費(fèi)調(diào)解協(xié)議書(shū)格式篇十三

當(dāng)事人：

朱玉花、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址基本情況

朱繼日、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址基本情況 糾紛簡(jiǎn)要情況：

朱寶天與其長(zhǎng)子朱繼日立了遺贈(zèng)撫養(yǎng)協(xié)議，約定朱繼日承擔(dān)朱寶天生養(yǎng)死葬義務(wù)，享有接受遺贈(zèng)1萬(wàn)元的權(quán)利，后朱繼日未盡到義務(wù)，朱玉花照顧了祖父朱寶天，并與祖父到公證處辦理了遺贈(zèng)撫養(yǎng)協(xié)議公證，協(xié)議規(guī)定，朱寶天死后，其自有房屋三間歸朱玉花所有。朱寶天病危中，在村委會(huì)干部 見(jiàn)證下，朱寶天將1萬(wàn)元贈(zèng)給朱玉花，朱繼日卻認(rèn)為這1萬(wàn)元是父親給自己的，雙方發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)。

根據(jù)《繼承法》相關(guān)規(guī)定，朱寶天與朱繼日是父母與子女的關(guān)系，所以他們之間立的`遺贈(zèng)撫養(yǎng)協(xié)議是無(wú)效的，而朱玉花是朱寶天的孫女，他們之間的遺贈(zèng)撫養(yǎng)協(xié)議合法有效。

朱寶天贈(zèng)給朱玉花的1萬(wàn)元是其真實(shí)意思表示，并有第三人見(jiàn)證，符合法律規(guī)定，是有效的。經(jīng)調(diào)解 ，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一、朱繼日的主張，沒(méi)有法律根據(jù)，無(wú)權(quán)取得朱寶天的1萬(wàn)元遺產(chǎn)。

二、朱玉花盡了贍養(yǎng)朱寶天的義務(wù)，依據(jù)法律的規(guī)定，取得朱寶天的三間房屋和1萬(wàn)元。

履行協(xié)議的方式、地點(diǎn)、期限：

本協(xié)議自簽字之日起生效，生效后立即執(zhí)行。

本協(xié)議一式叁份，雙方當(dāng)事人、宋集鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會(huì)各持一份。

當(dāng)事人(簽名或蓋章)：

當(dāng)事人(簽名或蓋章)：

公證人：

調(diào)解員：李新啟、韓金夫

二0一六年六月十九日

雙方當(dāng)事人：

謝毛果，男，65歲，小溪村18組

謝國(guó)華，男，30歲，小溪村18組

達(dá)成協(xié)議：

一、原來(lái)的口頭協(xié)議山場(chǎng)調(diào)換作廢、無(wú)效

二、雷竹嶺山場(chǎng)謝根寶撥出兩個(gè)人口給謝毛果戶(hù)

三、劉家山場(chǎng)歸謝根寶戶(hù)管理

四、謝根寶戶(hù)一次性補(bǔ)償給謝毛果戶(hù)人民幣貳仟壹佰元整

五、劉家山場(chǎng)地界由原來(lái)兩戶(hù)確定的地界中間為界(現(xiàn)場(chǎng)確定)

3月28日，市司法局汪林華處長(zhǎng)，縣司法局局長(zhǎng)胡琦凱，紀(jì)檢書(shū)記潘紅專(zhuān)一行6人，會(huì)同紹濂鄉(xiāng)調(diào)委會(huì)和小溪村干部成功調(diào)處了謝毛果和謝根寶戶(hù)一起三十余年的林地糾紛。小溪村謝毛果和謝根寶堂兄弟因83年山場(chǎng)分到戶(hù)時(shí)都是一家人，在山場(chǎng)面積和地界劃分上劃分不清晰，后因山場(chǎng)產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)效益、兩家關(guān)系不和而產(chǎn)生矛盾糾紛，自08年糾紛發(fā)生以來(lái)，歷經(jīng)村、鄉(xiāng)林業(yè)站和鄉(xiāng)政府多次調(diào)處、簽訂協(xié)議書(shū)，后均未能切實(shí)履行或達(dá)成實(shí)質(zhì)性協(xié)議。市縣司法局首先通過(guò)翻閱以往調(diào)解卷宗和筆錄、召集雙方當(dāng)事人及家屬座談，了解整個(gè)案件的基本情況及雙方意圖，并到雙方存在爭(zhēng)議的山場(chǎng)實(shí)地查看，以事實(shí)為依據(jù)、以法律為準(zhǔn)繩，曉之以理、動(dòng)之以情，最終使雙方達(dá)成一致意見(jiàn)，并簽署協(xié)議。

在糾紛調(diào)解后，市縣司法局領(lǐng)導(dǎo)在鄉(xiāng)司法所召開(kāi)座談會(huì)，鄉(xiāng)黨委副書(shū)記曹文磊匯報(bào)了近年來(lái)紹濂鄉(xiāng)司法行政工作情況，市司法局領(lǐng)導(dǎo)肯定紹濂鄉(xiāng)工作的同時(shí)，對(duì)矛盾糾紛調(diào)處、社區(qū)矯正、安置幫教等工作提出了具體要求?？h司法局胡琦凱要求紹濂鄉(xiāng)司法所提高建設(shè)規(guī)范化水平，縣司法局將設(shè)備上配備上給予大力支持，改善辦公條件。

消費(fèi)調(diào)解協(xié)議書(shū)格式篇十四

20__年__月__日，甲方駕車(chē)發(fā)生交通事故致受害人__死亡。20__年__月__日，__縣公安局交通警察大隊(duì)依法出據(jù)了__(__)第000號(hào)《交通事故認(rèn)定書(shū)》。鑒于甲乙雙方當(dāng)事人對(duì)此事實(shí)認(rèn)定和法律適用無(wú)異議的前提之下，經(jīng)雙方協(xié)商，現(xiàn)就甲乙雙方補(bǔ)償事宜達(dá)成如下條款：

一、甲方一次性支付乙方醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)，死亡賠償金、喪葬費(fèi)、精神損害撫慰金和生活救助等所有賠償項(xiàng)目共計(jì)________萬(wàn)元(________。

二、本協(xié)議的簽訂即視為甲乙雙方達(dá)成互諒互解協(xié)議。乙方承諾將不再以任何理由或名義再向司法行政機(jī)關(guān)提出任何權(quán)利主張或控告申訴或干擾影響甲方正常工作和生活。

三、本協(xié)議的簽訂即視為乙方放棄追究甲方刑事和行政和民事責(zé)任，也可作為司法行政機(jī)關(guān)從輕、減輕或撤銷(xiāo)案件或判處緩刑的充分依據(jù)。

四、乙方承諾在本協(xié)議簽訂后盡快將受害人尸體埋葬。

五、任何違返本協(xié)議的行為即構(gòu)成違約，違約方即應(yīng)當(dāng)向另一方支付違約金人民幣_(tái)_______元整。

六、附則：本協(xié)議自雙方簽訂后即具有法律效力。

上述條款系簽名人的真實(shí)意思表示。

甲方：_______日期：________年____月____日

乙方：_______日期：________年____月____日

調(diào)解人：________日期：________年____月____日

消費(fèi)調(diào)解協(xié)議書(shū)格式篇十五

_縣人民法院：

國(guó)營(yíng)_機(jī)床廠與_縣_鎮(zhèn)水泥廠因電動(dòng)機(jī)產(chǎn)權(quán)糾紛一案訴請(qǐng)來(lái)院，已由你院受理。

4月10日在_機(jī)床廠的提議下，由_地區(qū)工業(yè)局副局長(zhǎng)_同志主持，進(jìn)行了調(diào)解。雙方本著兼顧國(guó)家、集體利益，有利于生產(chǎn)，有利于團(tuán)結(jié)的精神，互謙互讓?zhuān)_(dá)成以下協(xié)議：

1._縣_鎮(zhèn)水泥廠不附條件將爭(zhēng)議的“奔馬牌”電動(dòng)機(jī)一臺(tái)返還國(guó)營(yíng)_機(jī)床廠。

2.國(guó)營(yíng)_機(jī)床廠從19_年4月1日起將該電動(dòng)機(jī)提供給_縣_鎮(zhèn)水泥廠使用。使用期限為三年(19_年4月1日至19_年4月1日)。

3.在使用期間內(nèi)，_鎮(zhèn)水泥廠負(fù)責(zé)保養(yǎng)、維修該電動(dòng)機(jī)，并每月付給國(guó)營(yíng)_機(jī)床廠電動(dòng)機(jī)使用折舊費(fèi)_元，租金_×元，合計(jì)_×元。該款通過(guò)銀行托收，每月月底結(jié)清。

4._地區(qū)工業(yè)局在19_年4月1日之前負(fù)責(zé)向_鎮(zhèn)水泥廠提供_×馬力電動(dòng)機(jī)一臺(tái)。等新電機(jī)購(gòu)到后，_鎮(zhèn)水泥廠即以新電機(jī)無(wú)償返還國(guó)營(yíng)_機(jī)床廠。_機(jī)床廠則將原“奔馬牌”電動(dòng)機(jī)產(chǎn)權(quán)正式移交_鎮(zhèn)水泥廠。

5.19_年4月1日以前_鎮(zhèn)水泥廠使用電動(dòng)機(jī)的一切應(yīng)支付的費(fèi)用，_機(jī)床廠不再追究。但若至19_年4月1日_鎮(zhèn)水泥廠尚不能履行本協(xié)議第四項(xiàng)時(shí)，_機(jī)床廠有權(quán)向_鎮(zhèn)水泥廠追索19_年4月1日到19_年4月1日期間的電動(dòng)機(jī)所用租金(每月仍以_×元計(jì)算)并追付法定利息。

以上協(xié)議如無(wú)不當(dāng)，請(qǐng)法院予以承認(rèn)。

國(guó)營(yíng)_機(jī)床廠(蓋章)。

法人代理人：張_。

_縣_鎮(zhèn)水泥廠(蓋章)。

法定代表人：林_。

_地區(qū)工業(yè)局(蓋章)。

法定代表人：

19_年×月_日。

附：本書(shū)一式四份，送交法院一份，雙方當(dāng)事人各執(zhí)一份，地區(qū)工業(yè)局存一份。

消費(fèi)調(diào)解協(xié)議書(shū)格式篇十六

申請(qǐng)人：_______市________酒業(yè)有限責(zé)任公司;

地址：________市_____區(qū)______路______號(hào);

法定代理人：田________，董事長(zhǎng)。

被申請(qǐng)人：______市________有限責(zé)任公司;

地址：_______市______區(qū)_____路_____號(hào);

法定代表人：周_______，總經(jīng)理。

申請(qǐng)人_______市_______酒業(yè)有限責(zé)任公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“申請(qǐng)人”)與被申請(qǐng)人_______市_____有限責(zé)任公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“被申請(qǐng)人”)，于20**年6月25日在被申請(qǐng)人所在地簽訂一份《購(gòu)銷(xiāo)合同》。合同約定，由申請(qǐng)人將其生產(chǎn)的“_______牌”白酒供給被申請(qǐng)人經(jīng)銷(xiāo)。申請(qǐng)人售給被申請(qǐng)人“______牌”白酒每件價(jià)格為160元人民幣，全上供貨不得少于500件。產(chǎn)品質(zhì)量由申請(qǐng)人負(fù)責(zé)。第一次供貨時(shí)間是20**年6月30日，數(shù)量為100件。被申請(qǐng)人于20**年7月15日付清第一次供貨價(jià)款的60%以后，申請(qǐng)人應(yīng)于收到貨款的10天內(nèi)供應(yīng)第二批白酒，交貨地點(diǎn)為被申請(qǐng)人所在地_____路_______號(hào)的______倉(cāng)庫(kù)。合同還約定，合同簽訂后一周內(nèi)由被申請(qǐng)人付定金2萬(wàn)元人民幣。因本合同發(fā)生的糾紛協(xié)商不能解決時(shí)，由_____市仲裁委員會(huì)仲裁。20**年3月25日，因履行本合同發(fā)生糾紛，申請(qǐng)人向______市仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁。_______市仲裁委員會(huì)依法組成仲裁庭進(jìn)行了審理，并主持了調(diào)解。

申請(qǐng)人和被申請(qǐng)人本著互諒互讓的原則，自愿達(dá)成如下和解協(xié)議：

一、解除20**年6月25日簽訂的《購(gòu)銷(xiāo)合同》。

二、被申請(qǐng)人退還未售出的“______牌”白酒110件，由被申請(qǐng)人負(fù)責(zé)送到申請(qǐng)人所在地的_______倉(cāng)庫(kù)。運(yùn)輸中的風(fēng)險(xiǎn)由被申請(qǐng)人承擔(dān)。

三、申請(qǐng)人收到被申請(qǐng)人2萬(wàn)元人民幣的定金，由申請(qǐng)人返還1萬(wàn)元人民幣，其余部分充抵申請(qǐng)人的貨款和其他費(fèi)用。依此結(jié)算，申請(qǐng)人和被申請(qǐng)人之間的債權(quán)債務(wù)得以清結(jié)。

四、本案的仲裁費(fèi)和財(cái)產(chǎn)保全費(fèi)共4000元人民幣已由申請(qǐng)人支付，申請(qǐng)人負(fù)擔(dān)2000元人民幣，被申請(qǐng)人負(fù)擔(dān)2000元人民幣，被申請(qǐng)人負(fù)擔(dān)部分從申請(qǐng)人應(yīng)返還給被申請(qǐng)人1萬(wàn)元人民幣中扣除?？鄢鄣?000元人民幣由申請(qǐng)人在驗(yàn)收被申請(qǐng)人退還“_______牌”白酒的.當(dāng)日以現(xiàn)金方式支付。

五、本協(xié)議書(shū)自雙方當(dāng)事人簽訂之日起生效，一式三份，雙方各執(zhí)一份，由被申請(qǐng)人送仲裁庭一份。申請(qǐng)人在本協(xié)議書(shū)生效后的三日內(nèi)撤回仲裁申請(qǐng)。

申請(qǐng)人：_____市____酒業(yè)有限責(zé)任公司

法定代理人：田_____________________

申請(qǐng)人：_______市______有限責(zé)任公司

法定代表人：周_____________________

____________年_________月________日

事故時(shí)間：

年 月 日 時(shí)事故地點(diǎn)：

市 路當(dāng)事人情況： 張三(行人)：姓名、性別、年齡、住址、身份證、聯(lián)系方式 李四(駕駛員)：

事故經(jīng)過(guò)： 何年何月何日在何地因何原因發(fā)生了何交通事故，造成了何后果(后果應(yīng)盡量描述詳細(xì))。雙方各自承擔(dān)多少責(zé)任。(詳情見(jiàn) 公交認(rèn)字(200 )第 號(hào))

經(jīng)調(diào)解協(xié)商，雙方共同達(dá)成如下協(xié)議： 因此次交通事故給行人造成損失共計(jì)人民幣多少，由李四于何時(shí)前一次性賠償張三。

當(dāng)事人簽字： 年 月 日

以上即是一份民事調(diào)解書(shū)，交通事故調(diào)解協(xié)議書(shū)。認(rèn)定雙方責(zé)任，通過(guò)民事調(diào)解，簽署協(xié)議書(shū)，按照協(xié)議賠償受害人的損失。

相關(guān)法律知識(shí)：

《道路交通安全法》第七十四條規(guī)定：“對(duì)交通事故損害賠償?shù)臓?zhēng)議，當(dāng)事人可以請(qǐng)求公安機(jī)關(guān)交通管理部門(mén)調(diào)解，也可以直接向人民法院提起民事訴訟。經(jīng)公安機(jī)關(guān)交通管理部門(mén)調(diào)解，當(dāng)事人未達(dá)成協(xié)議或者調(diào)解書(shū)生效后不履行的，當(dāng)事人可以向人民法院提起民事訴訟?！?/p>

消費(fèi)調(diào)解協(xié)議書(shū)格式篇十七

當(dāng)事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會(huì)組織的名稱(chēng)、地址、法定代表人姓名和職務(wù))：

申請(qǐng)人：×××，男，××××年×月×日出生，漢，現(xiàn)住××市××區(qū)××鎮(zhèn)××村×組。職業(yè)：××廠操作工。

被申請(qǐng)人：×××，男，××××年×月×日出生，漢，現(xiàn)住××市××區(qū)××鎮(zhèn)××村×組。職業(yè)：××廠經(jīng)營(yíng)者。

糾紛簡(jiǎn)要情況：××××年××月××日晚7時(shí)左右，×××在××廠工作時(shí)，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無(wú)名指及中指被截去的嚴(yán)重后果，并因此花去醫(yī)療費(fèi)共計(jì)×萬(wàn)余元?！痢痢辆芙^為其支付醫(yī)療費(fèi)用?！痢痢猎诙啻斡谄浣簧嫖垂那闆r下，向本調(diào)委會(huì)提出申請(qǐng)，要求對(duì)此事進(jìn)行調(diào)解。

經(jīng)調(diào)解，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

1)由×××承擔(dān)所有的醫(yī)療費(fèi)用;

3)×××與×××即日起終止勞動(dòng)關(guān)系及工傷保險(xiǎn)關(guān)系。

履行協(xié)議的方式、地點(diǎn)、期限：1)本協(xié)議簽定之時(shí)，由×××一次性支付給申請(qǐng)人×××現(xiàn)金×萬(wàn)×仟元。2)在××××年××月××日前，由×××為×××付清所有的醫(yī)療費(fèi)用。

本協(xié)議一式三份，當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會(huì)各持一份。

當(dāng)事人(簽名或蓋章)、

調(diào)解員(簽名)

年月日(人民調(diào)解委員會(huì)印)

甲方：金榜教育輔導(dǎo)中心

乙方：(學(xué)生家長(zhǎng))

經(jīng)甲、乙雙方共同協(xié)商，自愿達(dá)成以下協(xié)議：

一、乙方依法履行監(jiān)護(hù)職責(zé)，教育學(xué)生遵守本中心安全管理制度，遵紀(jì)守法，配合甲方對(duì)學(xué)生進(jìn)行安全教育，管理和保護(hù)工作。

二、甲、乙雙方按照《學(xué)生傷害事故處理辦法》，認(rèn)定學(xué)生傷害責(zé)任，由責(zé)任方承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

三、在本中心內(nèi)，由于甲方管理上有過(guò)錯(cuò)而造成學(xué)生傷害事故的，甲方承擔(dān)責(zé)任

四、在本中心內(nèi)，由于乙方或者學(xué)生自身過(guò)錯(cuò)造成的傷害事故，或因意外因素造成的學(xué)生意外事故，甲方不承擔(dān)責(zé)任。

五、學(xué)生違反本中心規(guī)章制度或紀(jì)律，違反本中心安全制度，如私自下河洗澡，課間追趕打鬧，外出不歸，攀爬樹(shù)木樓房等行為，造成學(xué)生傷害事故的，甲方不承擔(dān)責(zé)任。

六、在本中心內(nèi)因?qū)W校教師，學(xué)生及其他人故意實(shí)施的違法侵權(quán)行為，造成學(xué)生人身傷害的.致害人依法承擔(dān)一切責(zé)任.

七、在本中心內(nèi)，學(xué)生自殺、自傷或因特定疾病突發(fā)死亡，甲方不承擔(dān)責(zé)任。

八、在本中心外，學(xué)生在自行上學(xué)、放學(xué)、返本中心，離本中心途中發(fā)生的學(xué)生傷害事故，意外事故，交通事故，甲方不承擔(dān)責(zé)任。

九、學(xué)生在往返學(xué)校途中，乘坐農(nóng)用車(chē)等客運(yùn)車(chē)輛、“三無(wú)車(chē)輛”及報(bào)廢車(chē)發(fā)生車(chē)禍而造成的傷害事故，甲方不承擔(dān)責(zé)任。

十、學(xué)生脫離乙方監(jiān)護(hù)在校外租房居住而發(fā)生學(xué)生傷害事故的，甲方不承擔(dān)責(zé)任。

十一、因甲、乙方或其學(xué)生有過(guò)錯(cuò)，造成學(xué)生傷害事故的，由甲乙雙方按責(zé)任大小共同承擔(dān)責(zé)任。

十二、學(xué)生傷害事故發(fā)生后，甲乙雙方按本協(xié)議通過(guò)商定方式解決：也可由當(dāng)?shù)卣敖逃姓鞴懿块T(mén)按本協(xié)議進(jìn)行調(diào)解，調(diào)解無(wú)效的，當(dāng)事人可以向人民法院起訴。

十三、本協(xié)議自甲乙雙方簽字之日起生效。

十四、協(xié)議一式二份，由甲乙雙方各執(zhí)一份。

甲方(簽章)：

乙方(簽章)：

學(xué)生姓名(簽章)：