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交警隊申請書匯總篇一

申請人：

貴院依法受理的申請人與×××、×××等道路交通事故損害賠償糾紛一案，為維護申請人的合法權(quán)益，現(xiàn)特申請貴院委托相關(guān)鑒定機構(gòu)對申請人是否構(gòu)成傷殘及傷殘等級（賠償指數(shù)）進行鑒定。

申請人：

20xx年xx月xx日。

交警隊申請書匯總篇二

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

你們好!

首先，非常感謝公司給了我一個很好的工作機會，感謝公司一直以來對我的信任和關(guān)照，特別感謝公司給予我發(fā)揮個人優(yōu)勢的平臺。在公司工作的半年多里，您們也給了我很多的培育，讓我學(xué)到了許多，也進步了許多。但因為我個人身體原因，我很遺憾地在這里向公司提交辭職申請。

我認(rèn)真回顧了這半年來的工作情況，在工作中，我一心為推動公司的發(fā)展而工作，一直以公司利益為中心，我學(xué)到很多東西，無論是從專業(yè)技能還是做人方面都有提高，感謝公司領(lǐng)導(dǎo)對我的關(guān)心和栽培。

公司目前在領(lǐng)導(dǎo)們的英明決策、正確帶領(lǐng)下，已經(jīng)全面進入正軌，生產(chǎn)和管理都越來越高效，取得了日新月異的進步。公司制度基本完善，領(lǐng)導(dǎo)制定的方針符合實際情況、具有可行性。

以后公司也肯定能在調(diào)動基層員工的工作熱情和積極性上作出成效，那我相信，公司不久將能超額實現(xiàn)銷售目標(biāo)，也能形成一個出類拔萃的團隊。而我自己，由于身體狀況等各方面的壓力，使我已無法再精力充沛地投入到工作中去，而且，我深刻感覺到自己的能力也有限，沒辦法達到公司需要的要求，在公司的各方面需求上自己能力還不夠。所以，我現(xiàn)向公司提出辭職，望公司能諒解。我希望能于20xx年1月15日正式離職。

對于由此為公司造成的不便，我深感抱歉。但同時也希望公司能體恤我的個人實際，對我的申請予以考慮并批準(zhǔn)為盼。我保證，本人離職后絕不做出任何有損公司利益的事，也不向外透露任何公司內(nèi)部的情況。我衷心祝愿公司在今后的發(fā)展旅途中步步為贏、蒸蒸日上!祝愿公司領(lǐng)導(dǎo)及各位同事工作順利!請公司各領(lǐng)導(dǎo)審查批準(zhǔn)!

此致

敬禮!

申請人：

申請時間：x年xx月xx日。

交警隊申請書匯總篇三

交警每天都是站在馬路上不停的指揮，每天日曬雨淋，工作并不輕松。下面是本站小編為您精心整理的交警隊離職。

申請書。

模板。

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

您好!

非常感謝大隊為我提供這個平臺讓我發(fā)揮我的才能，可我卻深深覺得越來越不能勝任這份工作，多少次我都在思索，我到底行不行?特別是我做錯事情的時候，我很彷徨，很茫然，理想跟現(xiàn)實總是存在一定的距離，跟我所憧憬的相悖而馳。顧而我想辭去交警一職，望您能認(rèn)真對待并予以準(zhǔn)辭，為盼!

我受能力、水平、文化、等多方面所限，做事情、考慮問題不夠周全，給大隊帶來的不便之處還請諒解，當(dāng)做錯事時，總是以自己還年輕，剛從學(xué)校畢業(yè)，沒有社會經(jīng)驗為由為自己開脫。殊不知已從學(xué)生這個舞臺轉(zhuǎn)變?yōu)榧姺睆?fù)雜的社會大舞臺，角色轉(zhuǎn)變了所處的位置轉(zhuǎn)變了，看待事情，處理問題的方式方法也應(yīng)有所改變，可我還是停留在學(xué)生這個階段上。雖說大隊的事情比較雜，不過確實很能鍛煉人的，我也從中學(xué)會并汲取了很多知識以及為人處事的道理，積累了很多經(jīng)驗，這是學(xué)校跟書本上所沒有的。不過這些還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，我還是很難勝任，覺得壓力很大，辜負(fù)了您的教導(dǎo)與期望!我也知道這時候離開不是很好，不過請您放心，我一定會把手頭上的工作交接好。希望領(lǐng)導(dǎo)和同事工作順利，事事順心!

此致

敬禮

辭職人：

20xx年x月x日。

尊敬的中隊領(lǐng)導(dǎo)。

帶著復(fù)雜的心情，我很遺憾的在這個時候向中隊提出辭職申請。

來到中隊也有五年時間，非常感謝中隊多年來的關(guān)愛與培養(yǎng)，讓我從一個農(nóng)民變成了一個經(jīng)驗豐富的交通管理人員?；厥走^去，親眼目睹了中隊天翻地覆的變化，從老中隊變成如今的新中隊和馬上就要成立的交警大隊。這五年時間讓我學(xué)會了很多很多東西，在進入交警隊后，我也一直勤勤懇懇，努力的工作，也感謝領(lǐng)導(dǎo)多年來對我工作的認(rèn)可?？墒俏业纳钸€是不是很快樂。

感謝您在百忙之中抽出極其寶貴的時間來看我的。

辭職信。

但是天要下雨、娘要嫁人我十分舍不得生活五年的中隊，可生活是殘酷的，在物價飛速上漲的年代，僅靠1000塊的工資，遠(yuǎn)遠(yuǎn)無法滿足生活所需，家中情況也很糟糕，大兒子剛上小學(xué)，二兒子呱呱墜地，正是用錢的時候，妻子忙于照顧兩個兒子，沒有一分收入，而我無形中成了家里的頂梁柱，我也有一顆拼搏的心，在幾年前我向銀行申請了十萬元貸款創(chuàng)業(yè)，可由于沒能掌握好時機，和自身原因，十萬貸款已所剩無幾，看看家里那破舊的房屋，看看身邊的朋友鄰居，家家高樓聳起，我心里十分恐懼我從不做一夜爆發(fā)的美夢，只想有點好的待遇，我也心想中隊我考慮我們的，工資會漲，面包會有，可我怎么就沒吃上“面包”呢?我只要夠淘日子就行，但這個單純的愿望中隊也一直滿足不了，工資拖欠都不說，反而一再降低工資連基本的工齡工資都沒有，我敢說沒有一個人會在我的工資水平上過得好，平時休息時間也少得可憐，周末輪休要運氣好才能休，運氣不好就只有義務(wù)加班了，請假還要扣工資?.天下沒有不散的宴席，看來我和中隊緣分已盡了。

無奈，我只有辭職了，我不想家中的妻兒把我看成無能的人，既然中隊滿足我不了我小小的要求，無論我有多舍不得，也只有走到外面放手一搏，可能外面的世界更精彩。

希望我的辭職不會給中隊帶來任何傷害，我也是迫不得已的，無論以后怎樣，我都永遠(yuǎn)記得在中隊的時光和與我一起同甘共苦的各位兄弟。歡迎大家有空到我家玩，也祝愿中隊前程似錦，蒸蒸日上。

此致

敬禮

辭職人：

20xx年x月x日。

尊敬的大隊領(lǐng)導(dǎo)：

帶著復(fù)雜的心情，我很遺憾的在這個時間向大隊提出辭職申請。xx年12月，我以交通協(xié)管員的身份考入了榆林交警支隊，并很榮幸的分配到高交大隊工作，至今，來到基層中隊馬上就三年了，非常感謝大隊幾年來對我的關(guān)愛與培養(yǎng)，讓我成了一個經(jīng)驗比較豐富的交通管理人員?；厥走^去，這三年時間里，我學(xué)會了很多很多東西，在工作中，我也一直勤勤懇懇，努力的工作，也感謝領(lǐng)導(dǎo)幾年來對我工作的認(rèn)可，可是我作為一個交通協(xié)管員，對自己的工資待遇和前途充滿擔(dān)憂。

面對當(dāng)今物價飛速的上漲，僅靠我20xx元左右的工資，遠(yuǎn)遠(yuǎn)無法滿足生活所需，輪休班不開車時極不方便，開車呢，算上燃油費、通行費來回也就接近200元，一個月下來所剩無幾。家中經(jīng)濟情況也很糟糕，孩子也在幼兒園開始上學(xué)，方方面面正是用錢的時候，而我無形中成了家里的頂梁柱，沒有錢，什么事也做不成，每當(dāng)在金錢困擾我的時候，我真的很自責(zé)，很傷感。當(dāng)然我也想過在工作之余做點生意什么的，可是事與愿違，我不可能每天都請假，所以也沒做成什么生意。作為一名協(xié)警，我們的身份可以說是臨時工，工資待遇跟不上，前途更是一片渺茫。近年來，新聞媒體對交管工作的負(fù)面報道也很多，動不動就拿協(xié)警當(dāng)擋箭牌，讓人看了真的不敢放手去干，上班期間除了巡查就是上網(wǎng)睡覺，總認(rèn)為這種日子不是我想要的。

為了家庭，我這點可憐的工資已經(jīng)不能滿足生活，我不想家中的妻兒把我看成無能的人，經(jīng)過幾天幾夜的琢磨，我決定在其他崗位上放手一搏，也許外面的世界會讓我的生活更充實。

說實話，我非常喜歡交通管理這份工作，穿著警服，頭頂國徽，為人民服務(wù)，我深感榮幸，但是生活總是現(xiàn)實的殘酷的，我必須得坦然面對我的現(xiàn)實情況，希望我的辭職不會給中隊和大隊帶來任何傷害，無論以后怎樣，我都永遠(yuǎn)記得在中隊的時光和與我一起同甘共苦的各位兄弟。

此致

敬禮

辭職人：

20xx年x月x日。

交警隊申請書匯總篇四

_______________交警隊：

（二）職工本人身份證明；

（三）與企業(yè)存在勞動關(guān)系的證明材料；

（四）初次醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）；

職工本人無法申請、由其直系親屬或者工會組織提出工傷認(rèn)定申請的，應(yīng)同時提交申請人身份證明及申請人與傷亡職工關(guān)系的證明。

有下列情形之一并提出工傷認(rèn)定申請的，還應(yīng)當(dāng)同時提交相關(guān)部門出具的證據(jù)材料：

（一）屬于交通事故的，提交公安交警管理部門確定的事故責(zé)任結(jié)論證明；

（四）因公外出期間失蹤的，提交人民法院宣告死亡的證明；

（五）因履行職責(zé)遭致人身傷害的，提交公安機關(guān)或人民法院出具的證明；（六）特殊情況需提交的其他證明材料。

申請人提供材料不完整的，勞動保障行政部門應(yīng)一次性書面告知申請人需要補正的全部申請材料。

此致

敬禮

申請人：

日期：

交警隊申請書匯總篇五

___________交警隊：

申請事項；傷殘等級鑒定。

申請事由：申請人____年____月____日在____工作層采煤機尾卸冷卻水管時，被鐵絲回彈打傷左眼，經(jīng)黔西南州人民醫(yī)院診斷為：右足壓砸傷；左眼鈍挫傷：1，球結(jié)膜裂傷，2，結(jié)膜多發(fā)異物留存，3，視神經(jīng)挫傷，為工傷，申請人傷情基本穩(wěn)定，現(xiàn)已出院，至今，申請人頭部頭痛，左眼視物模糊（超過半米即徹底看不見）勞動能力明顯下降，給今后的生活和工作帶來極大不便。

申請人所受傷害經(jīng)晴隆縣人力資源和社會保障局（《工傷認(rèn)定決定書》晴人社工傷認(rèn)定字（20___）070號）認(rèn)定為工傷，特向黔西南州勞動能力鑒定委員會申請，誠望貴會維護申請人的合法權(quán)益，對申請人所受傷害給予傷殘等級鑒定為謝！

此致

敬禮

申請人：

日期：

交警隊申請書匯總篇六

20xx年3月11日20時許，被告駕駛著車主系xx和西安藍(lán)宇科工貿(mào)有限公司的xxx號車，沿朱雀路由北向南行駛至交大一附院東門，適逢推自行車沿人行橫道由西向東橫過道路，駕車與相撞，碰撞后號車因避讓不當(dāng)駛?cè)雽ο驒C動車道，與號車相撞，兩車受損，受傷，造成交通事故。事故發(fā)生后，原告被送往西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院救治，診斷為：急性閉合性顱腦損傷：

1、右額葉腦挫裂傷，

2、顱底骨折，

出院醫(yī)囑：

1、繼續(xù)用藥治療；

2、注意休息，避免勞累；

3、耳鼻喉科門診復(fù)查，不適隨診。

出院后原告遵醫(yī)囑先后數(shù)次復(fù)查，診斷為：雙耳神經(jīng)性聾(聽力損失60db)，顱腦損傷所致精神障礙。申請人為治療事故造成的傷害，花費了大量的費用，至今還經(jīng)常感到各種不適癥狀，需要進一步的治療。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》和《中華人民共和國民事訴訟法》之規(guī)定，為維護申請人的`合法權(quán)益，特向人民法院申請指定醫(yī)院或相關(guān)機構(gòu)確定申請人的營養(yǎng)費、護理費和后續(xù)醫(yī)療費。

此致

敬禮

申請人：xxx。

日期：20xx年x月x日

交警隊申請書匯總篇七

性別：

出生日期：

住址：

被申請人：xx。

被申請人住址：

對申請人xx在道路交通事故受傷傷殘程度評定進行重新鑒定。

20xx年9月3日17時許，李某在張家界市西溪坪貿(mào)易路打谷臺路段發(fā)生交通事故，入住張家界市人民醫(yī)院病歷記錄：李某因車禍致頭部、胸部及右踝關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限1小時入院，住院治療終結(jié)后經(jīng)張家界市天正司法鑒定所張?zhí)煺捐b所〔20xx〕臨鑒字第56號司法鑒定意見書鑒定意見為：

李某在交通事故中致左踝骨折，治療后關(guān)節(jié)功能喪失約10%，

李某在交通事故中致左內(nèi)踝骨折，左踝關(guān)節(jié)功能部分喪失，評定為拾級傷殘?，F(xiàn)被申請人李某已向貴院提起民事訴訟，貴院已受理的（20xx）張定法民一初字第657號李某訴鄧某機動車交通事故責(zé)任糾紛一案，現(xiàn)申請人鄧某對此司法鑒定結(jié)論提出異議。

以上司法鑒定內(nèi)容所述，李某踝關(guān)節(jié)受傷左右不分，醫(yī)院方診斷為右側(cè)內(nèi)踝關(guān)節(jié)骨折，而鑒定機構(gòu)評定的是左踝關(guān)節(jié)喪失功能約10%，且與交通事故所受傷部位不一致，并與gb18667—2002《道路交通事故受傷人員傷殘程序評定標(biāo)準(zhǔn)》一肢喪失功能10%以上。以及附錄c（規(guī)范性附錄）肢體喪失功能的計算：因事故損傷所致肢體三大關(guān)節(jié)（上肢腕關(guān)節(jié)，肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)或下肢踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)）功能的喪失。肢體喪失功能的計算：肢體喪失功能的計算是用肢體三大關(guān)節(jié)喪失功能程度的比例分別乘以肢體三大關(guān)節(jié)相應(yīng)的權(quán)重指數(shù)（腕關(guān)節(jié)，肘關(guān)節(jié)，肩關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)），再用它們的積相加，分別算出各肢體喪失功能的.比例。足以看出張家界市天正司法鑒定所作出的傷殘評定不客觀真實。

根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》下列規(guī)定：第二十七條當(dāng)事人對人民法院委托的鑒定部門作出的鑒定結(jié)論有異議申請重新鑒定，提出證據(jù)證明存在下列情形之一的，人民法院應(yīng)予準(zhǔn)許：

第二十八條一方當(dāng)事人自行委托有關(guān)部門作出的鑒定結(jié)論另一方當(dāng)事人有證據(jù)足以反駁并申請重新鑒定的，人民法院應(yīng)予準(zhǔn)許。

綜上，申請人鄧某對此鑒定結(jié)論不服，而提起重新鑒定申請，請貴院依法予以支持。

此致

xx區(qū)人民法院。

20xx年xx月xx日。

交警隊申請書匯總篇八

尊敬的大隊領(lǐng)導(dǎo)：

帶著復(fù)雜的心情，我很遺憾的在這個時間向大隊提出辭職申請。xx年12月，我以交通協(xié)管員的身份考入了榆林交警支隊，并很榮幸的分配到高交大隊工作，至今，來到基層中隊馬上就三年了，非常感謝大隊幾年來對我的關(guān)愛與培養(yǎng)，讓我成了一個經(jīng)驗比較豐富的交通管理人員?；厥走^去，這三年時間里，我學(xué)會了很多很多東西，在工作中，我也一直勤勤懇懇，努力的工作，也感謝領(lǐng)導(dǎo)幾年來對我工作的認(rèn)可，可是我作為一個交通協(xié)管員，對自己的工資待遇和前途充滿擔(dān)憂。

面對當(dāng)今物價飛速的上漲，僅靠我20xx元左右的工資，遠(yuǎn)遠(yuǎn)無法滿足生活所需，輪休班不開車時極不方便，開車呢，算上燃油費、通行費來回也就接近200元，一個月下來所剩無幾。家中經(jīng)濟情況也很糟糕，孩子也在幼兒園開始上學(xué)，方方面面正是用錢的時候，而我無形中成了家里的頂梁柱，沒有錢，什么事也做不成，每當(dāng)在金錢困擾我的時候，我真的很自責(zé)，很傷感。當(dāng)然我也想過在工作之余做點生意什么的，可是事與愿違，我不可能每天都請假，所以也沒做成什么生意。作為一名協(xié)警，我們的身份可以說是臨時工，工資待遇跟不上，前途更是一片渺茫。近年來，新聞媒體對交管工作的負(fù)面報道也很多，動不動就拿協(xié)警當(dāng)擋箭牌，讓人看了真的不敢放手去干，上班期間除了巡查就是上網(wǎng)睡覺，總認(rèn)為這種日子不是我想要的。

為了家庭，我這點可憐的工資已經(jīng)不能滿足生活，我不想家中的妻兒把我看成無能的人，經(jīng)過幾天幾夜的琢磨，我決定在其他崗位上放手一搏，也許外面的世界會讓我的生活更充實。

說實話，我非常喜歡交通管理這份工作，穿著警服，頭頂國徽，為人民服務(wù)，我深感榮幸，但是生活總是現(xiàn)實的殘酷的，我必須得坦然面對我的現(xiàn)實情況，希望我的辭職不會給中隊和大隊帶來任何傷害，無論以后怎樣，我都永遠(yuǎn)記得在中隊的時光和與我一起同甘共苦的各位兄弟。

此致

敬禮

辭職人：

20xx年x月x日。

交警隊申請書匯總篇九

尊敬的黨組織：

我志愿加入中國共產(chǎn)黨。中國共產(chǎn)黨是工人階級的先鋒隊，是全國各族人民利益的忠實代表，是我國社會主義事業(yè)的領(lǐng)導(dǎo)核心?；仡櫸尹h九十多年的崢嶸歲月和奮斗業(yè)績，我感到無比驕傲和自豪。在世界無產(chǎn)階級革命的澎湃運動中我黨不斷尋找、揭示和發(fā)展指導(dǎo)自己前進的真理。

我現(xiàn)在是一名大二學(xué)生，我在發(fā)奮學(xué)習(xí)的同時利用自己的特長或是優(yōu)秀的方面，來幫助那些有困難的同學(xué)，向沒有入黨的同學(xué)宣傳黨的知識，及時向黨組織反映群眾的意見和要求。我在自己的本職工作中踏實肯干，努力發(fā)揮自己的特長，用于為人民服務(wù)。我們必須從中國和世界的歷史，現(xiàn)狀和未來著眼，準(zhǔn)確把握時代特點和黨的任務(wù)，科學(xué)制定并正確執(zhí)行黨的路線、方針、政策、認(rèn)真研究和解決推動中國社會進步和加強黨的建設(shè)問題，做到既不割斷歷史又不迷失方向，既不落后時代又不超越階段，使我們的事業(yè)不斷從勝利走向勝利。

可能是耳濡目染了父親對黨的執(zhí)著追求的原因，是我從小就樹立了一定要加入中國共產(chǎn)黨的遠(yuǎn)大志向，并且一直持續(xù)到了今天，熱情更是有增無減。

在這不斷學(xué)習(xí)和為之奮斗的漫漫長路上，灑下了我無數(shù)的汗水，也耕耘出了豐碩的果實。那就是我從最初的要當(dāng)英雄的幼稚的感性認(rèn)識，逐步上升到了為共產(chǎn)主義奮斗終身的理性認(rèn)識階段?？梢哉f我的入黨動機就是要全心全意為人民服務(wù)。在不斷追求思想進步的同時，我時刻記得自己還是一名學(xué)生，學(xué)習(xí)是十分重要的。共產(chǎn)黨員只有精通自身的業(yè)務(wù)，才能在群眾中起到良好的模范帶頭作用。為此我努力學(xué)習(xí)好各門學(xué)科。同時也在班級和學(xué)校組織的各項活動中，我都積極參加。

我還經(jīng)常作自我批評，發(fā)現(xiàn)自己還有一些不足之處。如理論學(xué)習(xí)過于死板，不能靈活運用；工作中有些情緒化，容易沖動。不過我會盡我所能予以改正的，同時還請組織給與指導(dǎo)和幫助。在組織的關(guān)懷與培養(yǎng)下，我認(rèn)真學(xué)習(xí)、努力工作，政治思想覺悟和個人綜合素質(zhì)都有了長足進步，已經(jīng)基本符合了一名黨員的標(biāo)準(zhǔn)，特此請求組織批準(zhǔn)我的申請。

如果組織批準(zhǔn)禮我的申請，我一定會戒驕戒躁，繼續(xù)以黨員的標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格要求自己，作一名名副其實的黨員。如果組織沒有接受我的請求，我也不會氣餒，會繼續(xù)為之奮斗，相信總有一天會加入中國共產(chǎn)黨的。我的入黨動機是能夠加入這個偉大光榮的組織為民族的振興祖國的發(fā)展貢獻自己的光和熱。從小父母的教導(dǎo)讓我對加入黨組織充滿向往，多年的學(xué)習(xí)使我充分認(rèn)識到振興祖國不僅要學(xué)好文化知識，更要樹立為共產(chǎn)主義事業(yè)而奮斗的決心。對黨的歷史與理論的逐步了解，使我稚嫩的情感變得更為成熟。為人民服，為現(xiàn)代化建設(shè)貢獻力量在我的思想中越發(fā)凸顯出重要的現(xiàn)實意義，兒時的向往成為了堅定的決心。革命先烈的偉大事跡，危機時黨的英明決策，令我對黨組織有著無比的的崇敬。

如果我能夠被黨組織吸納，我會更加堅定共產(chǎn)主義信念，遵守黨的章程，虛心接受黨的教導(dǎo)，在關(guān)鍵時刻發(fā)揮黨員的先鋒帶頭作用，為祖國的現(xiàn)代化建設(shè)奉獻全部力量。如果黨組織覺得我還不符合標(biāo)準(zhǔn)，那么我也不會氣餒，對自身的不足之處及時改正，以實際行動再次爭取加入黨組織。

此致

敬禮！

申請人：xxx。

20xx年xx月xx日。

交警隊申請書匯總篇十

_______________交警隊：

我公司員工____________；性別：男/女；身份證號：_______________________。于20____年_____月____日因工負(fù)傷，經(jīng)治療終結(jié)后20____年____月____日到_____州勞動能力鑒定委員會進行鑒定，綜合評定結(jié)果為傷殘____級。經(jīng)我公司了解，患者現(xiàn)在恢復(fù)很好，和正常人沒區(qū)別且正常工作，所以我公司對這次鑒定結(jié)果不認(rèn)可，特向________省勞動能力鑒定委員會申請對____________的勞動能力重新鑒定，望批準(zhǔn)！

特此申請。

此致

敬禮

申請人：

日期：

交警隊申請書匯總篇十一

____________交警隊：

本人______，男，漢族，___年___月___日出生；身份證號碼為______；家住四川省綿陽市游仙區(qū)劉家鎮(zhèn)三合村七組，聯(lián)系電話____________。

本人于_____年___月___日16:30左右，在______工作過程中，本人__________________（受傷經(jīng)過）。事故發(fā)生后，項目部第一時間將本人送進______康復(fù)醫(yī)院急診入院治療，經(jīng)醫(yī)院初步診斷結(jié)果為：左足重物砸傷術(shù)后第4、5趾不全離斷，第3趾甲粗隆骨折，第五跖骨頭骨折?，F(xiàn)已出院，正在進行恢復(fù)鍛煉。

現(xiàn)本人需要辦理工傷保險賠付等相關(guān)事宜，特申請勞動能力鑒定，望辦理為謝！

此致

敬禮！

申請人：（簽字并按手印）。

___年___月___日。