廣告是現(xiàn)代社會(huì)中的一種重要宣傳手段，它可以提升產(chǎn)品或服務(wù)的曝光度和銷售額。怎么樣才能提高自己的學(xué)習(xí)效率呢？以下是小編為大家整理的日記范文，供大家參考借鑒。

公安工傷申請(qǐng)書通用篇一

請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_______________（時(shí)間）受傷為工傷。

事實(shí)與理由：_________________申請(qǐng)人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動(dòng)合同（建立勞動(dòng)關(guān)系），在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生__________工作事故，致使申請(qǐng)人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后在_____市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

__________（市）勞動(dòng)和社會(huì)保障局。

申請(qǐng)人：__________。

____年____月____日。

公安工傷申請(qǐng)書通用篇二

你說的工傷鑒定申請(qǐng)書范本，確切的說應(yīng)該是工傷認(rèn)定申請(qǐng)書范本。它的格式一般是這樣的：

申請(qǐng)人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號(hào)碼：×××，是××公司職工。 聯(lián)系電話×××××。

被申請(qǐng)人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：××× 職務(wù)：

請(qǐng)求事項(xiàng)： 請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。

申請(qǐng)人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，在 地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

附：相關(guān)證據(jù)材料

申請(qǐng)人(簽字)：××

××××年××月×× 日

公安工傷申請(qǐng)書通用篇三

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的'規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一（低保申請(qǐng)書）事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

為此，特向xxx市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)，請(qǐng)予以核實(shí)認(rèn)定，深表感謝！此致

公安工傷申請(qǐng)書通用篇四

職工在工傷認(rèn)定后，其發(fā)生的`工傷醫(yī)療費(fèi)用，憑工傷認(rèn)定結(jié)論、出院小結(jié)復(fù)印件（包括：出入院日期、入院主訴、現(xiàn)病史、檢查、診斷、治療、手術(shù)經(jīng)過、治療后轉(zhuǎn)歸情況、出院注意事項(xiàng)。加蓋就診醫(yī)院章）、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單（包括：藥物、檢查、治療、手術(shù)、化驗(yàn)等每項(xiàng)的名稱、用量、次數(shù)，單價(jià)，每項(xiàng)總價(jià)）、有效報(bào)銷單據(jù)（有財(cái)政部門監(jiān)制章或稅務(wù)部門監(jiān)制章和就診醫(yī)院收費(fèi)專用章），由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（審核一部）申請(qǐng)報(bào)銷。

工傷職工舊傷復(fù)發(fā)或康復(fù)需要治療的，填寫《工傷職工舊傷復(fù)發(fā)治療申請(qǐng)表》或《工傷職工康復(fù)申請(qǐng)表》，憑就診的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出診斷意見，由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（審核一部）核準(zhǔn)后到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。對(duì)舊傷復(fù)發(fā)有爭議的，由市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)。

工傷職工因傷情確需轉(zhuǎn)到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外就醫(yī)的，由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出建議、單位填寫《工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表》并簽明意見，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（審核一部）核準(zhǔn)后轉(zhuǎn)到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外就醫(yī)。其轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用由單位或職工墊付，治療終結(jié)由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（審核一部）申請(qǐng)報(bào)銷。

工傷職工報(bào)銷個(gè)人醫(yī)藥費(fèi)用的范圍：已備案的駐外人員、異地定居工傷人員在自己選擇備案的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療工傷的費(fèi)用；經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外就醫(yī)的費(fèi)用；工傷職工國內(nèi)探親或在外地舊傷復(fù)發(fā)治療（只能在非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)）的費(fèi)用；因公出差期間因工傷所致的急診、急救的費(fèi)用。

報(bào)銷個(gè)人醫(yī)藥費(fèi)用須報(bào)送下列資料：轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批手續(xù)，參保單位的探親、出差證明或相關(guān)醫(yī)院的證明，出院小結(jié)（包括：出入院日期、入院主訴、現(xiàn)病史、檢查、診斷、治療、手術(shù)經(jīng)過、治療后轉(zhuǎn)歸情況、出院注意事項(xiàng)。加蓋就診醫(yī)院章）、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單（包括：藥物、檢查、治療、手術(shù)、化驗(yàn)等每項(xiàng)的名稱、用量、次數(shù)，單價(jià)，每項(xiàng)總價(jià)）、有效報(bào)銷單據(jù)（有財(cái)政部門監(jiān)制章或稅務(wù)部門監(jiān)制章和就診醫(yī)院收費(fèi)專用章），由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（審核一部）申請(qǐng)報(bào)銷。

工傷職工需要配置輔助器具的，憑勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論，填寫《工傷職工配置輔助器具申請(qǐng)表》，協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出診斷意見，由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（審核一部）核準(zhǔn)后，到協(xié)議輔助器具配置機(jī)構(gòu)配置。

協(xié)議輔助器具配置機(jī)構(gòu)配置費(fèi)用，按月填報(bào)《工傷保險(xiǎn)輔助器具配置費(fèi)用申報(bào)結(jié)算表》，提供配置輔助器具明細(xì)和《工傷保險(xiǎn)輔助器具配置核準(zhǔn)單》，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（審核一部）審核結(jié)算。

單位須報(bào)送下列資料辦理備案手續(xù)：個(gè)人填報(bào)的《貴陽市駐外人員和異地定居工傷人員就診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案表》、異地定居工傷人員戶口或暫住證的復(fù)印件、單位填寫的駐外人員、異地定居工傷人員花名冊(cè)并加蓋公章。

一次性工傷待遇包括：一次性工亡補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助金、一次性傷殘補(bǔ)助金。單位憑工傷認(rèn)定結(jié)論、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論，填寫《工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表》，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（帳戶部）核定。

單位憑工傷認(rèn)定結(jié)論、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論，填寫《供養(yǎng)親屬資格核定表》，并提供供養(yǎng)親屬身份證明材料，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（帳戶部）進(jìn)行供養(yǎng)親屬的待遇資格審核。身份證明材料包括：居民身份證或戶口簿；工亡職工供養(yǎng)親屬身份及供養(yǎng)關(guān)系公證材料；民政部門出具的孤寡老人或孤兒的證明。

工傷保險(xiǎn)經(jīng)常性待遇包括：一至四級(jí)工傷職工傷殘津貼、生活護(hù)理費(fèi)和工亡職工供養(yǎng)親屬撫恤金。單位憑工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論，供養(yǎng)親屬資格確認(rèn)的《供養(yǎng)親屬資格核定表》，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（帳戶部）填寫《工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表》核定經(jīng)常性待遇。符合享受一至四級(jí)工傷職工傷殘津貼條件的發(fā)給《傷殘人員經(jīng)常性待遇發(fā)放證》，符合享受工亡職工供養(yǎng)親屬撫恤金條件的發(fā)給《供養(yǎng)親屬撫恤金核領(lǐng)證》。

《傷殘人員經(jīng)常性待遇發(fā)放證》、《供養(yǎng)親屬撫恤金核領(lǐng)證》有效期為一年。每年年審一次，在有效期滿前30日之內(nèi)年審。年審時(shí)需填寫《***市工傷保險(xiǎn)待遇享受資格年審表》，憑工傷職工生存狀況證明、供養(yǎng)親屬生存狀況證明及工傷職工、供養(yǎng)親屬享受待遇條件發(fā)生變化的證明，由單位或本人持《傷殘人員經(jīng)常性待遇發(fā)放證》、《供養(yǎng)親屬撫恤金核領(lǐng)證》到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（帳戶部）蓋章確認(rèn)。

公安工傷申請(qǐng)書通用篇五

市勞動(dòng)局領(lǐng)導(dǎo)：

我叫xx，女，19xx年生，中共黨員。20xx年7月武漢冶金建筑?？茖W(xué)校(現(xiàn)武漢科技大學(xué))環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，分配至市自來水公司至今。

因工作和項(xiàng)目各項(xiàng)推進(jìn)需要，長期加班加點(diǎn)熬夜核對(duì)設(shè)計(jì)圖紙、整理項(xiàng)目處理方案、編寫上報(bào)材料、籌備文藝節(jié)目方案等，20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場，被120送往醫(yī)院急救。當(dāng)晚ct檢查輕度中風(fēng)，第二天核磁共振查腦梗塞，住進(jìn)丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。20xx年12月31日受到公司領(lǐng)導(dǎo)及同事關(guān)心，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療。20xx年1月24日出院在家休養(yǎng)，又出現(xiàn)驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴(yán)重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救。20xx年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進(jìn)市中醫(yī)科院治療至今。

在本人住院休養(yǎng)的近4個(gè)月時(shí)間里，身心經(jīng)受了常人無法想象的病痛折磨，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領(lǐng)導(dǎo)、同事和家人無微不至的關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟(jì)和護(hù)理負(fù)擔(dān)，四個(gè)月個(gè)人支付醫(yī)治費(fèi)用已達(dá)1.2萬元，而后續(xù)治療的時(shí)間、費(fèi)用及大腦、精神、工作能力的恢復(fù)等還遙遙無期。

1)中度智能損傷，

2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;

《工傷賠償管理辦法及標(biāo)準(zhǔn)》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人請(qǐng)求給予工傷認(rèn)定及傷殘勞動(dòng)能力鑒定，并申請(qǐng)賠償醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、食宿費(fèi)、康復(fù)治療費(fèi)、停工留薪、護(hù)理費(fèi)、一次傷殘補(bǔ)助金共計(jì)60752元。

此致

敬禮！

申請(qǐng)人：

申請(qǐng)日期：

公安工傷申請(qǐng)書通用篇六

申請(qǐng)人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號(hào)碼：×××，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。

被申請(qǐng)人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××職務(wù)：

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局。

附：相關(guān)證據(jù)材料。

申請(qǐng)人(簽字)：××。

××××年××月××日。

實(shí)踐中，申請(qǐng)進(jìn)行工傷鑒定的一般都是遭受工傷的勞動(dòng)者或其家屬，各位可不要以為工傷鑒定是免費(fèi)的，需要按照相應(yīng)的鑒定項(xiàng)目支付鑒定費(fèi)用，然而這個(gè)鑒定費(fèi)最后一般是由用人單位或工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)的。要是你對(duì)此還有什么不清楚的地方，可以來電具體咨詢?cè)诰€律師。

公安工傷申請(qǐng)書通用篇七

工作單位：

住址：

電話：

地址：

法定代表人：

電話：

業(yè)務(wù)人員：

仲裁請(qǐng)求：

一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系；

二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付xxx因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經(jīng)支付）=136311（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）。具體如下：

1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元（35元*2/人*64天）；

2、住院期間工資：57810元（2710/30*64）；

3、住院期間家人的.護(hù)理費(fèi)：2880元（45*64天）；

4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元（2710元*2月）；

5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元（2710元*12月）；

6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元（2710元*9月）；

7、鑒定費(fèi)：300元；

8、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號(hào)令）：65040元（271元*12月*2）；

事實(shí)及理由：

20xx年6月30日17時(shí)左右采煤工xxx在煤礦井下采煤時(shí)，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血?dú)庑?；?chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被xxxxxxxx市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)認(rèn)定為工傷（xxxxxxxx人工認(rèn)字〔20xx〕第40731號(hào)）。20xx年10月28日經(jīng)xxxxxxxx市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為xxxxxxxx（曲人鑒委字〔20xx〕第1046號(hào)）。

綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。

此致

勞動(dòng)仲裁委員會(huì)。

申訴人：xxx。

二0xx年二月二十日。

公安工傷申請(qǐng)書通用篇八

申請(qǐng)事項(xiàng)：對(duì)被申請(qǐng)人的傷殘程度予以重新鑒定。

事實(shí)與理由：因被申請(qǐng)人訴申請(qǐng)人身損害賠償一案，申請(qǐng)人不服xx區(qū)人民法院的一審判決，現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請(qǐng)人提交法庭xx市法醫(yī)鑒定中心()法檢字第號(hào)《法醫(yī)學(xué)鑒定書》，該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級(jí)》之規(guī)定，將被申請(qǐng)人的傷殘程度定為六級(jí)。申請(qǐng)人認(rèn)為，本案被申請(qǐng)人的傷情是由于申請(qǐng)人在道路上行走時(shí)與我相撞而造成的，應(yīng)屬交通事故，其評(píng)殘依法應(yīng)按照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》之規(guī)定來進(jìn)行。根據(jù)該規(guī)定，被申請(qǐng)人的傷情應(yīng)屬或級(jí)傷殘。因此，現(xiàn)申請(qǐng)人根據(jù)我國《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定，向貴院申請(qǐng)對(duì)被申請(qǐng)人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護(hù)我的合法權(quán)益及法律的公正。

此致

xx市中級(jí)人民法院

公安工傷申請(qǐng)書通用篇九

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

您們好！

××單位××人，于×年×月×日上午上班時(shí)間內(nèi)，因×月×日晚上在××單位加班到×點(diǎn)×分，第二天（星期一）早上繼續(xù)在校整理資料和上課。由于過度勞累，身體疲憊的原因?！咙c(diǎn)×分左右，當(dāng)時(shí)××人正在做什么，由于單位急需資料，該××人匆忙從×地送資料到×單位，在單位×地方，不慎摔了一跤，造成左腳骨折。單位確認(rèn)為工傷，經(jīng)幾個(gè)多月的治療和調(diào)養(yǎng)，現(xiàn)有所好轉(zhuǎn)，基本可以回單位上班。在此期間由于×單位較忙，沒有按規(guī)定時(shí)間之內(nèi)把該×人的相關(guān)病情狀況及原因帶來該單位報(bào)到，現(xiàn)特提出申請(qǐng)。住院以后，由于不能正常上班，單位便批準(zhǔn)了該×人的病假申請(qǐng)。因此，望領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)×人為工傷，并歡迎有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)到我單位進(jìn)行考察后再做決定。希望領(lǐng)導(dǎo)考慮我單位提出的申請(qǐng)為謝。

此致

敬禮！

單位：××××。

公安工傷申請(qǐng)書通用篇十

電話：xx。

地址：x。

法定代表人：x。

電話：x。

業(yè)務(wù)人員：x。

一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系；

二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付xxx因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經(jīng)支付）=136311（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）。具體如下：

1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元（35元x2/人x64天）；

2、住院期間工資：57810元（2710/30x64）；

3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：2880元（45x64天）；

4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元（2710元x2月）；

5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元（2710元x12月）；

6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元（2710元x9月）；

7、鑒定費(fèi)：300元；

8、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號(hào)令）：65040元（271元x12月x2）；

事實(shí)及理由：

20xx年6月30日17時(shí)左右采煤工xxx在煤礦井下采煤時(shí)，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血?dú)庑兀粍?chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被xx市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)認(rèn)定為工傷（x人工認(rèn)字〔20xx〕第40731號(hào)）。20xx年10月28日經(jīng)xx市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為x（曲人鑒委字〔20xx〕第1046號(hào)）。

綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的.相關(guān)待遇，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。

此致

x勞動(dòng)仲裁委員會(huì)。

申訴人：xxx。

二0xx年二月二十日。

公安工傷申請(qǐng)書通用篇十一

住址：

被申請(qǐng)人：___________公司，

地址：_______________________。

法定代表人：________電話：________。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

1、被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工資81400元；

2、一次性傷殘補(bǔ)助金17600元；

3、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金17600元；

4、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金4400元。

5、護(hù)理費(fèi)10000元；

6、住院伙食費(fèi)2400元；

7、返還押金5000元。

以上合計(jì)人民幣_(tái)________元。

事實(shí)和理由：

20__年5月9日，被申請(qǐng)人聘請(qǐng)申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處工作，從事司機(jī)兼送貨員的工作，工資加提成約2200元/月。20__年5月10日19時(shí)左右申請(qǐng)人駕駛粵a55246號(hào)貨車從廣州至高州路段經(jīng)陽春市，往電白縣沙瑯鎮(zhèn)方向行駛時(shí)發(fā)生交通事故。廣州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局于20__年4月6日認(rèn)定為工傷，20__年4月3日廣東省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)評(píng)定為九級(jí)傷殘。

第一次醫(yī)療終結(jié)時(shí)間至20__年2月10日止，第二次醫(yī)療期從20__年4月4日起至20__年5月4日止，所有的`醫(yī)療費(fèi)都是由被申請(qǐng)人支付了，但從20__年5月直至現(xiàn)在20__年5月30日沒有給申請(qǐng)人支付工資，每次找被申請(qǐng)人要求支付工資時(shí)，被申請(qǐng)人卻要求申請(qǐng)人寫借條借錢用于平時(shí)的生活開支，現(xiàn)要求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工資81400元（20__年5月至20__年5月30日）由于被申請(qǐng)人沒有給申請(qǐng)人繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，所以被申請(qǐng)人還要支付申請(qǐng)人工傷保險(xiǎn)待遇：

1、一次性傷殘補(bǔ)助金17600元（2200元/月×8個(gè)月）；

2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金17600元（2200元/月×8個(gè)月）；

3、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金4400元（2200元/月×2個(gè)月）；申請(qǐng)人住院、治療10個(gè)月都是由申請(qǐng)人老婆進(jìn)行護(hù)理，應(yīng)該支付護(hù)理費(fèi)10000元（1000元/月×10個(gè)月）；申請(qǐng)人住院共計(jì)80天應(yīng)該支付住院伙食費(fèi)2400元（80天×30元/天），被申請(qǐng)人還應(yīng)該返還押金5000元；合計(jì)人民幣_(tái)________元。

現(xiàn)具申請(qǐng)，請(qǐng)求你委依法仲裁。

此致

_______。

_______年_______月_______日。

公安工傷申請(qǐng)書通用篇十二

尊敬的×××教委：

×××,女，出生于××××年××月，于××××年×月到暨華中學(xué)工作，現(xiàn)為中學(xué)一級(jí)教師?！痢痢痢聊辍痢猎隆痢寥铡痢咙c(diǎn)左右，我在前往教室上課時(shí)，途經(jīng)新修教學(xué)樓二樓女廁所門口外時(shí)，因地面濕滑，摔倒在地，當(dāng)時(shí)感覺左膝疼痛，左腿不能彎曲，便立即送往××醫(yī)院就診，××點(diǎn)左右經(jīng)醫(yī)生診斷為××,未做處理，后前往××醫(yī)院骨科住院部經(jīng)專家會(huì)診后做石膏固定治療。于××月××日×片復(fù)查顯示無明顯骨縫并拆除石膏，醫(yī)生囑咐在家進(jìn)行恢復(fù)練習(xí)。

鑒于此，特申請(qǐng)工傷。

××××年××月××日。

工傷仲裁申請(qǐng)書優(yōu)秀例文。