通過(guò)總結(jié)，我們可以準(zhǔn)確把握自己的特長(zhǎng)和優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)個(gè)人的價(jià)值最大化。如何處理好學(xué)習(xí)與生活的平衡？下面是一些經(jīng)典的總結(jié)范文，值得我們仔細(xì)研讀和學(xué)習(xí)。

內(nèi)科腎病病歷書寫范文模板范本篇一

20__年，在醫(yī)院各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)關(guān)心支持下，兒科病房環(huán)境設(shè)施得到了很大改善，在這一年里，隨著科室條件的改善，對(duì)護(hù)理工作也提出了更高的要求，根據(jù)護(hù)理部20__年護(hù)理工作計(jì)劃，結(jié)合本科室實(shí)際工作，特制訂20__下半年兒科護(hù)理工作計(jì)劃如下：

一、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，提高病員滿意度。

1、對(duì)住院病人發(fā)放滿意度調(diào)查表，評(píng)選護(hù)士，進(jìn)行鼓勵(lì)。并對(duì)滿意度調(diào)查中存在的問(wèn)題，落實(shí)整改措施。

2、規(guī)范護(hù)士的語(yǔ)言行為，在日常工作中落實(shí)護(hù)士文明用語(yǔ)。

3、嚴(yán)格新分配護(hù)士崗前職業(yè)道德教育、規(guī)章制度、護(hù)士行為規(guī)范教育，以及護(hù)理基礎(chǔ)知識(shí)、?？浦R(shí)、護(hù)理技術(shù)操作的考核，合格者才能準(zhǔn)予上崗。

4、科室定期召開(kāi)工休座談會(huì)，征求病人意見(jiàn)，解決問(wèn)題。

二、開(kāi)展責(zé)任制整體護(hù)理，改善臨床護(hù)理服務(wù)。

1、試行開(kāi)展責(zé)任制整體護(hù)理，規(guī)范護(hù)理程序，增高整體護(hù)理病歷質(zhì)量，豐富健康宣教內(nèi)容，更好的為患兒進(jìn)行整體護(hù)理。

2、組織學(xué)習(xí)《兒科學(xué)》，熟悉有關(guān)疾病的病因、病理及發(fā)病機(jī)制，豐富健康宣教內(nèi)容。責(zé)任護(hù)士深入到病房，加強(qiáng)對(duì)患兒家屬的健康宣教，增高用護(hù)理手段解決問(wèn)題的能力，促進(jìn)患兒早日康復(fù)。

2、讓有經(jīng)驗(yàn)的老護(hù)士為新護(hù)士講課，傳授整體護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。如遇模糊概念，大家一起討論，共同解決問(wèn)題。

3、每月組織一次教學(xué)查房，分析存在問(wèn)題，提出改進(jìn)措施。

三、重視護(hù)理人員素質(zhì)培養(yǎng)。

以《第五版基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》為基礎(chǔ)，不斷學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識(shí)。加強(qiáng)十一項(xiàng)護(hù)理技術(shù)及急救能力訓(xùn)練，增高護(hù)理質(zhì)量，培養(yǎng)一支業(yè)務(wù)技術(shù)精，素質(zhì)高的護(hù)理隊(duì)伍。

1、制定20__下半年訓(xùn)練計(jì)劃，由科室業(yè)務(wù)能力突出的護(hù)士擔(dān)任培訓(xùn)老師。加強(qiáng)十一項(xiàng)護(hù)理技術(shù)，提高小兒頭皮靜脈穿刺成功率，加強(qiáng)護(hù)理人員法律意識(shí)，強(qiáng)化法律觀念，組織學(xué)習(xí)有關(guān)法律知識(shí)，并靈活運(yùn)用到工作中去。鼓勵(lì)護(hù)士自學(xué)并做好讀書筆記。

2、高年資護(hù)士加強(qiáng)應(yīng)急、急救能力訓(xùn)練。工作中給低年資護(hù)士做好表率，言傳身教，讓兒科團(tuán)結(jié)、協(xié)作的優(yōu)良作風(fēng)發(fā)揚(yáng)光大。

3、對(duì)在歷次考核中成績(jī)優(yōu)秀護(hù)士大力表?yè)P(yáng)，給予獎(jiǎng)勵(lì)，激發(fā)護(hù)士愛(ài)崗敬業(yè)熱情，更好的為患兒提供愛(ài)心服務(wù)。

四、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，規(guī)范工作秩序。

1、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。每次操作前洗手;做好每天治療室病房空氣消毒，嚴(yán)防醫(yī)源性感染。

2、切實(shí)做好晨晚間護(hù)理，基礎(chǔ)護(hù)理到位。保持患兒床單位清潔整齊，環(huán)境溫馨、舒適。

3、配合護(hù)理部做好月護(hù)理質(zhì)量檢查、夜查房、業(yè)務(wù)查房等制度。

內(nèi)科腎病病歷書寫范文模板范本篇二

安徽省立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)：

我今年78歲，于7月28日在家中因胸悶、氣急送往急救中心，入住貴院急診內(nèi)科26床，得到了貴科劉玲醫(yī)生及醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)真檢查，后診斷為胸腔積水，多次抽出大量胸腔積液（血性），緩解了癥狀。病情好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科治療，在呼吸內(nèi)科治療期間，該科夏淮玲主任、包明紅主任及周海鷗等醫(yī)師認(rèn)真分析老人病情，多次請(qǐng)安醫(yī)大病理科協(xié)檢，查找原因，秉承以服務(wù)為中心的理念，盡職盡責(zé)、盡心盡力，針對(duì)老人情況建議轉(zhuǎn)入腫瘤化療科。轉(zhuǎn)入后，該科主任胡冰、主治醫(yī)師王勇為老人進(jìn)行了全方位的檢查和治療。副主任陳曼萍先后請(qǐng)胸外科主任等四次會(huì)診，工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，護(hù)士長(zhǎng)徐軍霞熱情周到，服務(wù)耐心細(xì)致?，F(xiàn)老人身體有所好轉(zhuǎn)，身體各項(xiàng)機(jī)能明顯恢復(fù)，我們?nèi)胰烁屑ぶ?，深深被貴院的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)折服。在此，我們表示衷心感謝：一是感謝貴院有關(guān)醫(yī)護(hù)人員為患者著想、對(duì)患者負(fù)責(zé)的精神；二是感謝醫(yī)護(hù)人員的.高超技術(shù)，他們態(tài)度上嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)，醫(yī)護(hù)上認(rèn)真細(xì)致，溝通上耐心深入，我們有目共睹；三是感謝所有醫(yī)護(hù)人員的良好醫(yī)風(fēng)。老人的突然入院，使得我們?nèi)胰硕加行┎恢?，但我們所接觸到的醫(yī)護(hù)人員，態(tài)度好、服務(wù)好。我們由衷感謝醫(yī)護(hù)人員兢兢業(yè)業(yè)、一絲不茍的工作態(tài)度和親人般的護(hù)理，是你們改善了老人的生活質(zhì)量。

最后，我們?cè)俅握嬲\(chéng)感謝院領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)醫(yī)護(hù)人員，謝謝你們的關(guān)心、關(guān)懷，祝全體醫(yī)護(hù)人員身體健康、家庭和睦、生活幸福美滿！

內(nèi)科腎病病歷書寫范文模板范本篇三

我理解的平行病歷，就是“病”+“情”。它是病人真實(shí)的疾病體驗(yàn)，既有疾病的表現(xiàn)，又有心理的壓力，更有思想的困惑。它除了像傳統(tǒng)的病歷，給了病人談病痛的機(jī)會(huì)，還鼓勵(lì)病人說(shuō)出想說(shuō)卻不習(xí)慣、不敢說(shuō)的悄悄話。

醫(yī)生要張開(kāi)自己的“雷達(dá)”，不光寫問(wèn)出的東西，還要傾聽(tīng)病人的“言外之意”，甚至主動(dòng)去猜測(cè)病人的隱喻。在格式化病歷的嚴(yán)謹(jǐn)格式之外，醫(yī)生也不能忽視感情，病人的七情六欲一定要了如指掌。

平行病歷談感情、聊心理，這需要文學(xué)的底蘊(yùn)，需要哲學(xué)的思考，需要讀經(jīng)典，而且要讀人文大家的書。寫平行病歷不需要故弄玄虛，不需要宣教、說(shuō)大話，只要情真意切，即使沒(méi)有什么轟轟烈烈的事件，僅憑真實(shí)生動(dòng)的細(xì)節(jié)也能擊中人心。

平行病歷的書寫不分醫(yī)生的年齡高低，先下手為強(qiáng)。不管你是什么年資、什么科室，即使是剛進(jìn)入臨床的住院醫(yī)師，只要有一顆善感的心、一支勤奮的筆，就能把自己投入到病人的真實(shí)痛苦中去，就能寫出對(duì)疾病不一樣的感悟。

你不熟悉寫平行病歷或你不寫平行病歷，當(dāng)然也能繼續(xù)當(dāng)醫(yī)生，但總有一天你會(huì)覺(jué)得自己與病人之間隔著一堵墻，這個(gè)隔閡無(wú)論你怎么努力都無(wú)法逾越，怎么悉心照顧都仿佛缺少真憑實(shí)感。而用心的書寫，就會(huì)豁然開(kāi)悟，就能撕開(kāi)這層與病人心中的隔膜。

書寫平行病歷，可以改善醫(yī)生的職業(yè)倦怠感。因?yàn)樗鼪](méi)有條框的約束，可以讓你盡情地?fù)]灑感情，借助形形色色的故事，讓你排解出內(nèi)心的壓力與困惑。

平行病歷可以助醫(yī)生發(fā)現(xiàn)比化驗(yàn)數(shù)據(jù)、影像更有臨床價(jià)值的，病人對(duì)疾病的體驗(yàn)，對(duì)疾病救治和臨床醫(yī)學(xué)意義的理解。

平行病歷也給了醫(yī)生對(duì)臨床事物更多的反思機(jī)會(huì)。從寫作中，醫(yī)生比以往任何時(shí)候更了解了自己的愛(ài)心，也證實(shí)了自己情懷。

平行病歷還讓醫(yī)生融入病人的境況，身臨其境了解病人的感受。這使醫(yī)生對(duì)自己未來(lái)將面臨的疾病的苦痛、死亡的恐懼，有了充分的思考，也做了必要的心理準(zhǔn)備。

醫(yī)學(xué)不完美，醫(yī)生、病人有欠缺，需要包容、需要溝通、需要彼此之間的傾聽(tīng)。醫(yī)學(xué)技術(shù)再發(fā)達(dá)也不是萬(wàn)能的，醫(yī)者需要了解病人在疾病之外的生命境況，與病人同呼吸、共患難，達(dá)到共情、共識(shí)。

訓(xùn)練有素的讀者能與小說(shuō)家心意相通，故事的敘述者與聆聽(tīng)者能夠無(wú)間互動(dòng)。借助文字，讓醫(yī)生與病人產(chǎn)生碰撞，進(jìn)而達(dá)到心靈之間的交流，是重拾醫(yī)學(xué)人文的一種方式。平行病歷可使醫(yī)生更謙遜、更尊重病人、更能夠站在病人的立場(chǎng)思考問(wèn)題，也能發(fā)現(xiàn)醫(yī)生這份職業(yè)更深層的意義。

pixabay。

最后，附上一位在海南醫(yī)學(xué)院上敘事醫(yī)學(xué)課時(shí)，一位醫(yī)學(xué)生寫下的平行病歷片段：

“此時(shí)的安靜，才讓我有了時(shí)間去理解到護(hù)理中的陪伴、貼近、共情的意義，儀器上冰冷的數(shù)字沒(méi)有溫度。這次經(jīng)歷告訴了我如何與患者進(jìn)行心貼心的交流，更學(xué)會(huì)了如何以一種謙卑、敬畏的態(tài)度來(lái)面對(duì)生命?！?/p>

“希望我之后能夠有所進(jìn)步，盡自己的力量做好點(diǎn)點(diǎn)滴滴，如同在冷漠的境地中去點(diǎn)燃一根蠟燭，雖然渺小，但愿它能散發(fā)出光芒，增添一份溫暖。我希望自己可以成為一名善良的醫(yī)生?！?/p>

內(nèi)科腎病病歷書寫范文模板范本篇四

醫(yī)人先修身。__同志是這樣想的，也是這樣做的。

在工作中，他團(tuán)結(jié)科內(nèi)同志和兄弟科室，尊重前輩，關(guān)心新同志，對(duì)年輕醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師耐心帶教、指導(dǎo)，毫無(wú)保留的傳授自己所學(xué)。他堅(jiān)持以工作為重，遵守各項(xiàng)法律法規(guī)、規(guī)章制度和操作常規(guī)，樹(shù)立了自身良好形象。

對(duì)待患者，他一絲不茍，尊重每一位患者和家屬，真正做到了視病人如親人。為解除患者病痛，他不怕臟、不怕累，親自處理嘔吐物、排泄物，親手給長(zhǎng)期臥床、便秘患者摳大便，幫助患者家屬做好患者的護(hù)理。遇到危重病人，會(huì)在病人的床旁站上兩三個(gè)小時(shí)，進(jìn)行監(jiān)護(hù)，觀察病情。

在為患者診治過(guò)程中，他不斷積累臨床經(jīng)驗(yàn)，注意工作方式方法，給出院患者詳細(xì)的書面指導(dǎo)后，還留下自己的手機(jī)號(hào)，方便患者和家屬隨時(shí)咨詢病情。他還主動(dòng)對(duì)出院患者進(jìn)行隨訪，指導(dǎo)用藥、生活方式和復(fù)診，很多經(jīng)他診治的患者、家屬都跟他成為了好朋友。他恪守醫(yī)德，拒絕患者和家屬的宴請(qǐng)和紅包，收到了多名患者的錦旗、感謝信，受到了上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、患者和家屬的廣泛好評(píng)。

他熱心公益，多次帶隊(duì)開(kāi)展“流動(dòng)醫(yī)院”下鄉(xiāng)義診活動(dòng)，積極參與并開(kāi)展“1帶_幫扶工程”，在晉莊鎮(zhèn)衛(wèi)生院下鄉(xiāng)工作，培養(yǎng)鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)務(wù)人員，提高其診治水平。每年積極參加衛(wèi)計(jì)委和醫(yī)院組織的志愿服務(wù)、義診、科普活動(dòng)。

悉心鉆研，精益求精。

參加工作以來(lái)，__同志注重自身醫(yī)療技術(shù)水平的提高，曾5次外出到三甲醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，并多次參加各項(xiàng)學(xué)術(shù)會(huì)議，培訓(xùn)班等。通過(guò)進(jìn)修學(xué)習(xí)和短期培訓(xùn)，使他迅速掌握了神經(jīng)內(nèi)科臨床醫(yī)學(xué)相關(guān)理論知識(shí)和技能，能夠緊跟醫(yī)學(xué)前沿，追蹤國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)新理論、新知識(shí)、新技術(shù)、新進(jìn)展，并把所學(xué)知識(shí)和技能運(yùn)用于臨床實(shí)踐，使自己業(yè)務(wù)素質(zhì)、工作能力得到不斷提高，并取得副主任醫(yī)師資格。

技術(shù)上，他鉆研醫(yī)術(shù)，精益求精，積極參與開(kāi)展的肌電圖、誘發(fā)電位檢查、模式翻轉(zhuǎn)視覺(jué)誘發(fā)電位、四肢多普勒檢查周圍血管等新技術(shù)項(xiàng)目，填補(bǔ)了我縣的醫(yī)療技術(shù)空白，并在全縣率先開(kāi)展尿激酶對(duì)腦梗塞超早期靜脈溶栓治療，有效減少致殘率，降低患者住院天數(shù)，取得很好的社會(huì)效益。他還主持制定符合醫(yī)院實(shí)際情況的腦梗死、腦出血臨床治療路徑;與同事一道開(kāi)展神經(jīng)內(nèi)科康復(fù)治療，在神經(jīng)內(nèi)科建立康復(fù)大廳，給腦血管患者的康復(fù)治療提供了一個(gè)新的手法，大幅提高了腦血管患者的生活質(zhì)量。

在學(xué)術(shù)上，他先后在《現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)》雜志、《中國(guó)老年學(xué)雜志》、《中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊》發(fā)表多篇論文，并擔(dān)任天津科學(xué)技術(shù)出版社《全科醫(yī)學(xué)》副主編。所參加的由__市第一醫(yī)院牽頭的《pten基因抗白血病、骨髓瘤作用及其機(jī)制研究》，獲__省科學(xué)技術(shù)成果證書，獲__省__市科學(xué)技術(shù)局科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)。

值得一提的是，__同志2018年在__醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院進(jìn)修神經(jīng)介入技術(shù)半年，回院后開(kāi)展神經(jīng)介入技術(shù)，填補(bǔ)了我縣技術(shù)空白，并獲得2018年度高陽(yáng)縣醫(yī)院技術(shù)創(chuàng)新一等獎(jiǎng)。積極開(kāi)展__市神經(jīng)科重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)。開(kāi)展卒中中心建設(shè)，使我院靜脈溶栓比例大幅提高，有效減少患者致殘率。

身先士卒，愛(ài)灑邊疆。

在新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第二師二十九團(tuán)醫(yī)院工作期間，他克服飲食習(xí)慣、氣候、時(shí)差帶來(lái)的困難，投入緊張的醫(yī)療工作中。

由于受援醫(yī)院條件所限，缺乏ct機(jī)、胃鏡等一些重要的檢查設(shè)備，某些常用藥物未配備，甚至連觀片燈都沒(méi)有，給臨床工作帶來(lái)很大的挑戰(zhàn)。他把自己真正當(dāng)成科室的一員，不消極，不抱怨，發(fā)揮主觀能動(dòng)性，主動(dòng)適應(yīng)環(huán)境，改變環(huán)境。

在休息時(shí)間，他隨叫隨到，有呼必應(yīng)，經(jīng)常加班加點(diǎn)。多次跟隨救護(hù)車出診、接診患者，護(hù)送危重患者轉(zhuǎn)院。他曾晚上冒著新疆少有的大雨去醫(yī)院會(huì)診疑難患者，連夜護(hù)送患者轉(zhuǎn)院，前后近五個(gè)小時(shí);曾在凌晨4點(diǎn)護(hù)送一個(gè)兩歲半的車禍危重患兒到數(shù)十公里以外的上級(jí)醫(yī)院，并為他捐款，返回后立即護(hù)送另一名嚴(yán)重心律失?；颊咿D(zhuǎn)院。他積極參加醫(yī)院組織的義診活動(dòng)，傳遞醫(yī)學(xué)知識(shí)，并參與施工工人的急救培訓(xùn)、模擬演練等活動(dòng)。

隨著工作的深入開(kāi)展，當(dāng)?shù)睾芏嗷颊吣矫鴣?lái)，其中也有不少維吾爾族、土家族等少數(shù)民族患者，他把當(dāng)?shù)氐牟』籍?dāng)做自己的親人，耐心細(xì)致的為患者診查，解釋病情，解決困擾，受到了當(dāng)?shù)厝罕姷母叨仍u(píng)價(jià)與信任。他與受援醫(yī)院的同事們互相學(xué)習(xí)、交流，結(jié)下了深厚的友誼，增進(jìn)了民族團(tuán)結(jié)，樹(shù)立了__援疆醫(yī)生的光輝形象。

他的醫(yī)術(shù)、仁心、醫(yī)德，就像一股甘泉，滋潤(rùn)著人們的心田，他將“人民好醫(yī)生”的定義用自己的實(shí)際行動(dòng)加以詮釋，不忘從醫(yī)初心，堅(jiān)守醫(yī)者之道。

內(nèi)科腎病病歷書寫范文模板范本篇五

包括哪些內(nèi)容。

住院病歷。

內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難。

病例。

討論記錄、會(huì)診意見(jiàn)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡。

病例。

討論記錄等。

二、入院記錄應(yīng)當(dāng)如何書寫。

（一）患者一般情況內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、人院日期、記錄日期、病史陳述者。

（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。

（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。

內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。

與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

（四）既住史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。

內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過(guò)敏史等。

（五）個(gè)人史，婚育史、女性患者的月經(jīng)史，家族史。

（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。

內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，肌膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

（七）專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。

（八）輔助檢查指人院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。

應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱。

（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者人院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。

如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。

（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

內(nèi)科腎病病歷書寫范文模板范本篇六

你看病了醫(yī)生給你寫的病例書其實(shí)也有規(guī)范的，下面時(shí)相比整理的病歷書寫基本規(guī)范，請(qǐng)閱讀。

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局:。

為規(guī)范我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫行為，提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定，我部印發(fā)了《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》(以下簡(jiǎn)稱《規(guī)范》)?！兑?guī)范》實(shí)施7年多來(lái)，在各級(jí)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的共同努力下，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷質(zhì)量有了很大提高。

在總結(jié)各地《規(guī)范》實(shí)施情況的基礎(chǔ)上，結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和醫(yī)療質(zhì)量管理面臨的新形勢(shì)和新特點(diǎn)，我部對(duì)《規(guī)范》進(jìn)行了修訂和完善，制定了《病歷書寫基本規(guī)范》。現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。執(zhí)行中遇到的情況及問(wèn)題，及時(shí)報(bào)我部醫(yī)政司。

二〇一〇年一月二十二日。

內(nèi)科腎病病歷書寫范文模板范本篇七

一、填空題（每空1分，共30分）：

1。病歷書寫應(yīng)遵循（）、（）、（）、（）、（）、（）的原則。[］。

2。患者在一次住院期間，有手術(shù)也有操作，填寫住院病案首頁(yè)手術(shù)及操作名稱欄時(shí)先填寫（），后填寫（）。

3。手術(shù)記錄完成時(shí)限：一般在術(shù)后（）內(nèi)完成，危重患者（）完成。完成人員：一般由(完成，特殊狀況下由（）書寫，應(yīng)有（）審查簽名。

4。手術(shù)安全核查記錄需有（）、（）、（）三方核對(duì)，并簽字。

6。醫(yī)療活動(dòng)中，患者年滿18周歲且處于昏迷、休克、麻醉等意識(shí)喪失狀態(tài)時(shí)，其知情同意權(quán)由患者的（）代為行使。

7。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)小的常規(guī)性醫(yī)療措施，可采用（）告知的方式履行告知義務(wù)。病歷中的告知主要以（）告知為主。

8。上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄，一般狀況下主治醫(yī)師每周不少于（）次，主任（副主任）醫(yī)師每周不少于（）次。

9。藥物醫(yī)囑順序：先寫（）藥物；再寫（）藥物；最后寫（）藥物。

10。長(zhǎng)期醫(yī)囑有效時(shí)光（）以上，醫(yī)師注明（）時(shí)光后即失效。臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)光（）以內(nèi)。臨時(shí)醫(yī)囑只限執(zhí)行（）次。

二、是非題（每題1分，共10分）：

1。病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)光，采取24小時(shí)制記錄，記錄到時(shí)。（）

2。死亡患者家屬拒不簽署“尸檢知情同意書”時(shí)，應(yīng)在病歷中詳細(xì)記錄。（）。

3。戶口地址指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。記錄至鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)即可。（）。

4。首頁(yè)中的入院時(shí)光為患者辦理入院手續(xù)時(shí)的時(shí)光，病歷中入院記錄、出院記錄、體溫單、首次病程記錄等入院時(shí)光務(wù)必與病案首頁(yè)上的入院時(shí)光相一致。（）。

5。主訴中的時(shí)光數(shù)字要統(tǒng)一使用阿拉伯?dāng)?shù)字。（）。

6。凡“癥狀待診”的診斷，以及出院診斷與入院診斷相差太大時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)做出“補(bǔ)充診斷”。（）。

7。診斷依據(jù)能夠書寫為“根據(jù)病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果此診斷成立”。(）（）。

8。如患者入院24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)科，由接收科室（轉(zhuǎn)入科室）書寫完成入院記錄。（）。

9。搶救記錄補(bǔ)記時(shí)要按照補(bǔ)記時(shí)光書寫，但資料務(wù)必記錄搶救時(shí)光，具體到分。（）。

復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即如實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。（）。

三、單選題（每題1分，共20分）：

1、患者住院治療期間，出于個(gè)人原因要求轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院治療，首頁(yè)離院方式應(yīng)填寫為（）。

a。醫(yī)囑離院b。醫(yī)囑轉(zhuǎn)院c。醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)d。非醫(yī)囑離院e。其它。

2、主訴的書寫要求下列哪項(xiàng)不正確（）。

a。提示疾病主要屬何系統(tǒng)b。提示疾病的急性或慢性c。指出發(fā)生并發(fā)癥的可能。

d。指出疾病發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后e。。文字精練、術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確。

3、病程記錄書寫下列哪項(xiàng)不正確（）。

a。癥狀及體征的變化b。體檢結(jié)果及分析c。每一天均應(yīng)記錄一次。

d。各級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診意見(jiàn)e。臨床操作及治療措施。

a。首次病程由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫b。病程記錄一般可2-3天記錄一次。

c。危重病人需每一天或隨時(shí)記錄d。會(huì)診意見(jiàn)應(yīng)記錄在病歷中。

e。應(yīng)記錄各項(xiàng)檢查結(jié)果及分析意見(jiàn)。

5、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書中包含的資料（）。

d?；颊吆炇鹨庖?jiàn)并簽名e。經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名。

6、問(wèn)診正確的是（）。

a。您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎b。你右上腹痛反射到右肩痛嗎c。解大便有里急后重嗎。

d。你覺(jué)得主要是哪里不適e。腰痛反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎。

7、下列醫(yī)務(wù)人員哪些有審簽院外會(huì)診的權(quán)利（）。

a?？浦魅蝏。經(jīng)管主治醫(yī)師c。副主任醫(yī)師d。主任醫(yī)師e。住院醫(yī)師。

8、首次病程記錄的時(shí)光要精確到（）。

a。小時(shí)b。分鐘c。秒鐘d。不必記錄時(shí)刻。

9、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)光內(nèi)完成（）。

a。7天b。9天c。14天d。3天e。24小時(shí)。

a。主訴b。現(xiàn)病史c。既往史d。個(gè)人史e。家族史。

10、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過(guò)程，是指（）。

11、患者既往有粉塵接觸史應(yīng)記錄于（）。

12、患者對(duì)青霉素、磺胺過(guò)敏應(yīng)記錄于（）。

13、患者有長(zhǎng)期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（）。

14、患者子女健康狀況應(yīng)記錄于（）。

a。即刻b。6小時(shí)內(nèi)c。8小時(shí)內(nèi)d。24小時(shí)內(nèi)e。72小時(shí)內(nèi)。

15、首次病程記錄完成時(shí)限（）。

16、轉(zhuǎn)入記錄完成時(shí)限（）。

17、搶救記錄完成時(shí)限（）。

18、有創(chuàng)診療操作記錄完成時(shí)限（）。

19、普通科間會(huì)診完成時(shí)限（）。

20、科主任或副高以上職稱醫(yī)師首次查房記錄完成時(shí)限（）。

四、多選題（每題2分，共20分）：

1、關(guān)于首次病程記錄的書寫要求正確的是（）。

a。病例特點(diǎn)包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷好處的陰性癥狀和體征。

b。初步診斷為待查應(yīng)在待查下方寫出臨床首先思考的疾病診斷。

c。診斷依據(jù)應(yīng)充分帶給支持疾病診斷的有力證據(jù)的匯總狀況。

2、下列關(guān)于日常病程記錄的書寫要求正確的是（）。

a。上級(jí)醫(yī)師簽名應(yīng)與病程記錄中的查房醫(yī)師一致。

b。新入院患者應(yīng)有連續(xù)3天的病程記錄。

c。對(duì)于手術(shù)患者，術(shù)前1天須有術(shù)前小結(jié)、手術(shù)醫(yī)師查房記錄，

d。中等以上手術(shù)應(yīng)當(dāng)有術(shù)前討論（應(yīng)當(dāng)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之前完成）。

e。術(shù)后連續(xù)3天應(yīng)有術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查房的病程記錄，包括術(shù)后首次病程記錄。

3、告知范圍：（）。

a。病危病重的告知b。各種手術(shù)、有創(chuàng)操作的告知。

4、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療好處（）。

a。一級(jí)護(hù)理的病人b。危重病人c。病情可能變化的病人。

d。當(dāng)天術(shù)后的病人e。醫(yī)院內(nèi)感染的病人。

5、下列哪些資料應(yīng)另立專頁(yè)書寫（）。

a。會(huì)診記錄b。麻醉記錄c。有創(chuàng)診療操作記錄d。術(shù)前討論記錄e。出院記錄。

6、現(xiàn)病史資料包括（）。

a。發(fā)病狀況主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化狀況b。伴隨癥狀c。診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果。

d。與鑒別診斷有好處的陽(yáng)性或陰性結(jié)果e。性別、年齡、職業(yè)。

7、住院志的書寫形式包括（）。

a。入院記錄b。死亡病例討論記錄c。24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。

d。24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄e。再次或多次入院記錄。

8、死亡病例討論記錄，討論的資料包括（）。

a。死亡時(shí)光b。疾病的治療c。死亡原因d。疾病的診斷e。死亡診斷。

9、輸血治療知情同意書，記錄的資料包括（）。

a。住院病歷號(hào)b。診斷c。輸血指征。

d。輸血前有關(guān)檢查e。醫(yī)師簽名并填寫日期

10、出院診斷填寫順序的基本原則（）。

a。主要治療的疾病在前，未治療的疾病及陳舊性疾病在后。

b。嚴(yán)重的疾病在前，較輕的疾病在后。

c。本科疾病在前，他科疾病在后。

d。復(fù)雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后。

e。產(chǎn)科診斷有病理狀況的后填寫病理診斷。

五、簡(jiǎn)答題（每題10分，共20分）：

1、出院記錄資料包括什么？

2、醫(yī)囑出院病程記錄的書寫有何要求？

試題答案。

填空題1?？陀^真實(shí)準(zhǔn)確及時(shí)完整規(guī)范。

2。手術(shù)操作3。24即刻手術(shù)者第一助手術(shù)者。

4。手術(shù)醫(yī)師麻醉醫(yī)師巡回護(hù)士5。10分鐘即刻。

6。近親屬7?？陬^書面8。21。

11。d12。c13。d14。e15。c16。d17。b18。a19。d20。d。

多選：1。abce2。abcd3。abcde4。abcd5。abde。

6。abcd7。acde8。bcde9。abcde10。abcd。

簡(jiǎn)答題：

1、入院日期、出院日期、主訴、入院狀況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院狀況、出院醫(yī)囑、康復(fù)指導(dǎo)與出院隨訪意見(jiàn)、醫(yī)師簽名。(）

2、遵醫(yī)囑出院的患者出院前一天應(yīng)有病程記錄，資料應(yīng)包括：

（1）下達(dá)出院醫(yī)囑人員姓名、職稱。

（2）患者一般狀況如生命體征t、p、r、bp，飲食，大小便狀況，傷口愈合狀況等。

（3）對(duì)患者診治過(guò)程和治療效果的簡(jiǎn)單總結(jié)。

（4）對(duì)患者出院后應(yīng)注意事項(xiàng)和復(fù)診要求。

內(nèi)科腎病病歷書寫范文模板范本篇八

1、門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁(yè)（門（急）診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

2、門（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。

3、門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。

擴(kuò)展資料：

1、病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。

2、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、全面、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

3、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。

4、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

5、病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確e799bee5baa6e59b9ee7ad9431333433626432。

6、病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。

參考資料來(lái)源：

百度百科-病歷書寫基本規(guī)范。