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工亡鑒定申請書范本篇一

申請評估位于弓長嶺區(qū)安平街安鐵委的房屋總價(建筑面積90.01平方米;建筑結(jié)構：磚木)

事實與理由

遼陽市正一房地產(chǎn)評估咨詢有限公司作出的評估報告依據(jù)不足、事實不清、程序違法。第一，弓長嶺區(qū)城市居住房屋拆遷估價分戶報告單評估價格偏低且評估單價依據(jù)不明;第二，沒有現(xiàn)場調(diào)查：沒有根據(jù)委托方提供的資產(chǎn)明細清單，逐項進行了清查核實，對資產(chǎn)現(xiàn)狀進行勘察，了解資產(chǎn)使用情況;第三，沒有房屋建筑物清查評估明細表;土地使用權清查評估明細表。;第四，房屋用途為商業(yè)用途，主要用于：加工場、汽車服務站;第五，估價機構沒有將分戶的初步估價結(jié)果向被拆遷人公示7日，并進行現(xiàn)場說明，聽取有關意見。公示期滿后，估價機構應當向委托人提供委托范圍內(nèi)被拆遷房屋的整體估價報告和分戶估價報告。委托人應當向被拆遷人轉(zhuǎn)交分戶估價報告。特此，申請遼陽市房地產(chǎn)估價師委員會重新鑒定。

此致

遼陽市房地產(chǎn)估價師委員會

申請人：

__年12月21日

工亡鑒定申請書范本篇二

申請人：王金梅，女：漢族，19xx年5月7日出生，個體，戶籍所在地內(nèi)蒙古巴彥淖爾市杭錦后旗三道橋鎮(zhèn)烏蘭村5社8號，現(xiàn)住鄂爾多斯市包府路55.5公里處(新廟)，身份證號，電話：.

被申請人：劉磊(劉小磊)，男，漢族，19xx年10月28日出生，戶籍所在地內(nèi)蒙古巴彥淖爾市杭錦后旗三道橋鎮(zhèn)烏蘭村5社8號，身份證號，現(xiàn)羈押于烏拉特后旗看守所。

請求事項：

請求對被申請人劉磊的精神狀況進行司法鑒定，并作出劉磊是否有刑事責任能力的結(jié)論。

事實及理由：

被申請人劉磊因涉嫌故意傷害罪、搶劫罪現(xiàn)在烏拉特后旗檢察院審查起訴階段。

20xx年11月26日，被申請人劉磊被人歐打致：頭部右項骨骨折;右額頂部頭皮血腫;頭部、左肩胛部、左側(cè)腰部皮膚裂作傷;頭部受傷后反應遲鈍。在巴彥淖爾市中心醫(yī)院住院治療25天。劉磊受傷后經(jīng)常說話語無倫次，精神反常，目光呆滯，不能正確認識自己的行為后果。有對其進行精神病鑒定的必要，為了維護被申請人劉磊的合法權益，特依法向貴院提出申請，請求貴院委托省級司法鑒定部門對被申請人劉磊的精神狀況進行司法鑒定，并作出劉磊是否有刑事責任能力的結(jié)論。

此致

敬禮!

20xx年x月x日。

工亡鑒定申請書范本篇三

傷殘等級鑒定。

事實和理由：

申請人于____年___月到____醫(yī)院做腳趾整形美容手術時，因醫(yī)院方的原因造成醫(yī)療事故，致使申請人的兩腳趾被截除，現(xiàn)申請法醫(yī)對申請人的上述傷害情況進行傷殘等級鑒定。

此致

敬禮!

__年__月__日。

工亡鑒定申請書范本篇四

申請人:應，男，漢族，1979年4月15日出生，住xx市xx區(qū)xx鎮(zhèn)xxx號。

申請人:會，女，漢族，1924年12月25日出生，住重慶xx市xx區(qū)xxx號。

被申請人:xx筑裝飾材料有限公司青浦分公司，法定代表人:，住所地:xx市xx區(qū)xxx。

訴訟請求:。

1、請求確認平與被申請人的勞動關系。

事實及理由:。

20xx年初，平進入xx建筑裝飾材料有限公司青浦分公司(又名上海建材經(jīng)營部)工作，崗位是裝卸工。雙方?jīng)]有簽訂勞動合同，被申請人也沒有為陳購買綜合保險。20xx年9月18日17時40分，其在公司倉庫和工友崔xx選裝貨后從車上跳下時摔倒昏迷不醒，被送往上海中山醫(yī)院青浦分院救治，經(jīng)搶救無效死亡。申請人和會分別為死者平的兒子和母親。平死亡后，由于沒有勞動合同，勞動關系無法確認，被申請人不肯確認工傷并按法定標準賠償原告，申請人為維護自身合法權益，故向貴院提起勞動關系確認仲裁，望裁如梭請!

此致

xx市勞動仲裁委員會。

x年xx月xx日。

工亡鑒定申請書范本篇五

1.鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2.申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。

3.事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位(或工種)類別。4.傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。

5.診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫;受傷或死亡的，按初診時間填寫。

6.職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填。

7.受傷害經(jīng)過簡述，應寫清事故時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。

職業(yè)病患者應寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結(jié)果。屬于下列情況應提供相關的證明材料：

(1)因履行工作職責受到暴力傷害的，提交公安機關或人民法院的判決書或其他有效證明。

(2)由于機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認定的，提交公安交通管理等部門的責任認定書或其他有效證明。

(3)因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明;發(fā)生事故下落不明的，認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。

(4)在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構的搶救和死亡證明。

(5)屬于搶險救災等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。

(6)屬于因戰(zhàn)、因公負傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復員軍人，舊傷復發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機構對舊傷復發(fā)的診斷證明。

對因特殊情況，無法提供相關證明材料的，應書面說明情況。

8.受傷害職工或親屬意見欄應寫明是否同意申請工傷認定，以上所填內(nèi)容是否真實。9.用人單位意見欄，單位應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，法定代表人簽字并加蓋單位公章。

10.勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應填寫補正材料的情況，是否受理的意見。

編號：

申請人：浙江省湖州市x有限公司。

受傷害職工：沈。

申請人與受傷害職工關系：勞動關系。

申請人地址：浙江省湖州市吳興區(qū)xx鎮(zhèn)路x號。

郵政編碼：313000。

聯(lián)系電話：0572-。

填表日期：x年x月xx日

勞動和社會保障部制。

工亡鑒定申請書范本篇六

申請人：

監(jiān)護人：

被申請人：濱州市優(yōu)撫醫(yī)院，負責人地址：長江一路與渤海十一路路口向西路北。

申請事項：傷殘等級鑒定，護理等級鑒定，護理期限，誤工時間申請事實與理由

20xx年xx日xx日下午二點多，原告在濱州市優(yōu)撫醫(yī)院被人打傷，傷至頸部，左側(cè)眉弓受傷，在被告處簡單縫合，被其送往濱州市醫(yī)學院附院，入院診斷為顱腦外傷，頸脊髓損傷，完全不能自理。由于附院治療效果不明顯，原告被迫轉(zhuǎn)院到濱州市中心醫(yī)院治療，經(jīng)過中心醫(yī)院的治療，出院時不能自行小便，厭食，對光反應靈敏，完全不能自理?，F(xiàn)在申請人已經(jīng)出院，因人身損害賠償需要對傷殘等級、護理等級、護理期限、誤工時間等進行鑒定，特向貴院申請，請法院批準。

申請人：

日期：

工亡鑒定申請書范本篇七

申請人:應，男，漢族，1979年4月15日出生，住xx市xx區(qū)xx鎮(zhèn)xxx號。

申請人:會，女，漢族，1924年12月25日出生，住重慶xx市xx區(qū)xxx號。

被申請人:xx筑裝飾材料有限公司青浦分公司，法定代表人:，住所地:xx市xx區(qū)xxx。

訴訟請求:。

1、請求確認平與被申請人的勞動關系。

事實及理由:。

20xx年初，平進入xx建筑裝飾材料有限公司青浦分公司(又名上海建材經(jīng)營部)工作，崗位是裝卸工。雙方?jīng)]有簽訂勞動合同，被申請人也沒有為陳購買綜合保險。20xx年9月18日17時40分，其在公司倉庫和工友崔xx選裝貨后從車上跳下時摔倒昏迷不醒，被送往上海中山醫(yī)院青浦分院救治，經(jīng)搶救無效死亡。申請人和會分別為死者平的兒子和母親。平死亡后，由于沒有勞動合同，勞動關系無法確認，被申請人不肯確認工傷并按法定標準賠償原告，申請人為維護自身合法權益，故向貴院提起勞動關系確認仲裁，望裁如梭請!

此致

xx市勞動仲裁委員會。

x年x月x日。

工亡鑒定申請書范本篇八

申請人:劉某，男，19xx年xx月xx日出生，無業(yè)，漢族，住xxxxxxxxxxxxxxx?，F(xiàn)暫住xxxxxxxxxxxx。聯(lián)系電話:xxx。

被申請人:某勘察院，住所地:xxxxxxxxxx。

法定代表人:唐x，該院院長。

請求事項:。

請求確認申請人和被申請人之間存在事實勞動關系。

事實和理由:。

被申請人某勘察院是時代陽光工程的承包人，在其承包該工程后，又將該工程的部分項目轉(zhuǎn)包給了無相應施工資質(zhì)及安全生產(chǎn)條件的“包工頭”李某。20xx年6月，為了加快工程進度，而工地又缺少人手，于是“包工頭”李某在承包工程項目后，招聘了包括申請人劉某在內(nèi)的多位民工進行施工。進入工地后，申請人劉某被安排從事鉆機小工工作，雙方約定工資按100元/天計算。

20xx年6月9日15時左右，申請人劉某和幾個工友負責鉆機打孔，申請人劉某當時抓住鉆機皮管。由于鉆機出現(xiàn)故障，申請人劉某右手和皮管一起被轉(zhuǎn)入鉆機立軸上，導致右手多處骨折和損傷，隨后被送往198醫(yī)院住院治療，住院25天后出院，至今花費醫(yī)藥費2萬多元。由于被申請人湖南省地址工程勘察院和“包工頭”李某均不愿支付任何費用，而申請人又劉某來自農(nóng)村，為了前期的`住院治療申請人已經(jīng)負債累累，面對巨額的后續(xù)治療費用，申請人劉某已無力承擔。無奈之下，申請人劉某只好被迫出院，然而，醫(yī)院出院醫(yī)囑:繼續(xù)住院治療。為了繼續(xù)治療，申請人多次向被申請人和包工頭催討，然而，二人均分文未付。

綜上，申請人某勘察院是涉案陽光時代工程的承包人，申請人劉某在其工地工作受傷，而申請人對其承包的工程應當履行管理和安全保障義務，據(jù)此，申請人與被申請人之間已經(jīng)形成了事實勞動關系。為了維護申請人的合法權益，申請人特向貴委員會申請確認勞動關系。

此致

xx市勞動仲裁委員會。

20xx年8月10日。

工亡鑒定申請書范本篇九

申請人：

住所地：

法定代表人譚錦添。

對涉案已完工的工程量進行司法鑒定。

事實與理由。

申請人與工程有限公司建設工程施工合同糾紛，因雙方對涉案工程已完工的工程量有爭議，為查明事實，依照民事訴訟法的相關規(guī)定向貴院申請對涉案已完工的工程量進行司法鑒定。

此致

區(qū)人民法院。

申請人：

2013年月日。

工亡鑒定申請書范本篇十

江門調(diào)升工傷保險一次性工亡補助金至62.39萬，詳情請閱讀以下最新消息。

近日，國家統(tǒng)計局公布全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為31195元。根據(jù)國務院《工傷保險條例》和《廣東省工傷保險條例》的有關規(guī)定，20江門市因工傷死亡的賠償標準相應調(diào)整提高，年江門市一次性工亡補助金為62.39萬元，比20提高8.2%。

具體賠償標準如下：根據(jù)國務院《工傷保險條例》第39條及《廣東省工傷保險條例》第37條的有關規(guī)定，參加工傷保險的職工因工死亡，其近親屬可以從工傷保險基金領取一次性工亡補助金、喪葬補助金，符合條件的還可領取供養(yǎng)親屬撫恤金。

一次性工亡補助金：2016年為623900元，計發(fā)標準為工傷發(fā)生時上一年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍。計算公式為：31195元×20倍=623900元(注：31195元為年全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入)。

喪葬補助金：為6個月統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資。計算公式：2015年江門市職工月平均工資×6個月=24084元(由于目前2015年江門市職工月平均工資還未公布，現(xiàn)核定該待遇時，暫按江門市城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工月平均工資4014元/月核定計發(fā)，待相關數(shù)據(jù)公布后再重新核定，社保經(jīng)辦機構或用人單位予以補發(fā)差額部分)。

供養(yǎng)親屬撫恤金：1、配偶每月：工亡職工本人工資×40%;2、其他親屬每人每月：工亡職工本人工資×30%(注：孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標準的基礎上增加10%，核定各供養(yǎng)親屬的撫恤金之和不高于工亡職工生前的本人工資)。

工傷保險一次性工亡補助金。

一次性工亡補助金，是指在職工因工死亡的情況下，按照規(guī)定的標準，從工傷保險基金中對其直系親屬支付的一次性賠償。職工的死亡使其親屬喪失了重要的生活來源，導致其生活水平的下降，這是工傷事故的后果之一，因此應當予以賠償。

賠償金額標準。

第39條根據(jù)國家統(tǒng)計局數(shù)據(jù)，全國城鎮(zhèn)居民可支配收入為19109元，因此該項賠償具體計算方式即為19109*20=382180元。

享受主體支付主體：工傷保險基金(用人單位沒有參加工傷保險的，用人單位支付。)。

享受主體：因工死亡職工直系親屬(包括父母、子女、配偶)。

司法解釋。

《工傷保險條例》第三十九條(三)一次性工亡補助金標準為上一年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍。

《非法用工單位傷亡人員一次性賠償辦法》。

第3條一次性賠償包括受到事故傷害或患職業(yè)病的職工或童工在治療期間的費用和一次性賠償金，一次性賠償金數(shù)額應當在受到事故傷害或患職業(yè)病的職工或童工死亡或者經(jīng)勞動能力鑒定后確定。

第5條一次性賠償金按以下標準支付：

一級傷殘的為賠償基數(shù)的16倍，二級傷殘的為賠償基數(shù)的14倍，三級傷殘的為賠償基數(shù)的12倍，四級傷殘的為賠償基數(shù)的10倍，五級傷殘的為賠償基數(shù)的8倍，六級傷殘的為賠償基數(shù)的6倍，七級傷殘的為賠償基數(shù)的4倍，八級傷殘的為賠償基數(shù)的3倍，九級傷殘的為賠償基數(shù)的2倍，十級傷殘的為賠償基數(shù)的1倍。

提高賠償標準。

中國國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局新聞發(fā)言人黃毅7月23日在北京的一個新聞發(fā)布會上透露，中國將把工傷死亡事故的賠償標準提高一倍以上，以增加企業(yè)事故處理成本，促使企業(yè)提升安全生產(chǎn)水平，同時也是對職工生命權益的尊重和關懷。以下請聽本臺的詳細報道：

在當天國家安監(jiān)總局舉行的新聞發(fā)布會上，黃毅介紹說，今年上半年中國各類安全生產(chǎn)事故共死亡33876人，同比下降了11[1]%，事故總量和死亡人數(shù)保持下降趨勢，但重特大事故有所反彈。他表示，針對一些企業(yè)重生產(chǎn)輕安全，非法違法事故多發(fā)的問題，國家安監(jiān)總局準備從8月底開始到10月底，在全國集中開展嚴厲打擊非法違法生產(chǎn)、經(jīng)營、建設行為的專項行動?！懊^所向就是那些非法違法生產(chǎn)、經(jīng)營建設行為。因為上半年，由于非法違法生產(chǎn)、經(jīng)營、建設導致的事故占事故總量的56%。煤礦發(fā)生的14起重大以上的事故，其中有11起都是由非法違法生產(chǎn)導致的。就是要通過嚴厲打擊非法違法生產(chǎn)經(jīng)營行為來遏制重特大事故多發(fā)的勢頭?！?/p>

除此之外，黃毅表示，中國還將采取一系列措施提升企業(yè)安全水平，其中包括大幅提高工傷事故死亡賠償標準。據(jù)介紹，按照現(xiàn)行的《工傷保險條例》，中國一次性工傷死亡補助金標準為48個月至60個月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資，按全國平均值計算最高為15萬元人民幣左右。而國務院近日印發(fā)的《關于進一步加強企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》中規(guī)定，將把一次性工傷死亡補助的標準調(diào)整為全國上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍。按的收入水平計算，一次性工傷死亡補助金可達34.35萬元，比原來翻一番還多，如果再加上喪葬補助金和供養(yǎng)親屬撫恤金，合計將超過60萬元。

他表示，這項措施將大幅提高企業(yè)事故處理的成本，強化對企業(yè)行為的約束，同時也是對職工生命權益的尊重和關懷?！拔覈擎?zhèn)居民人均可支配收入大體在17000元人民幣左右，20倍，大概在34萬，這是一次性賠償標準。除此之外，還要按照有關規(guī)定支付喪葬費用、親屬的撫恤金。這兩個方面加起來應該說不低于60萬。人的生命是無價的，我們還要從其他方面加大安全生產(chǎn)事故處理的成本，比如說，我們還要進一步推進安全生產(chǎn)責任保險，還要進一步在高危企業(yè)實行全員安全生產(chǎn)風險抵押金，這些都會對企業(yè)的安全生產(chǎn)產(chǎn)生約束的作用?！?/p>

據(jù)了解，新的工傷死亡賠償標準將于明年1月1日起實行，《工傷保險條例》的相關條款也將進行相應的修訂，從而保證新賠償標準的法律效力。

工亡鑒定申請書范本篇十一

__人民法院：

申請人：____，男，__年__月__日生，漢族，農(nóng)民，____。

聯(lián)系電話：______。

請求事項。

請求人民法院委托鑒定機構對申請人的傷殘等級、出院后的.護理人數(shù)、護理天數(shù)、后期營養(yǎng)費、后續(xù)治療費進行鑒定。

事實與理由。

申請人王杜輝機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱腦挫裂傷。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今經(jīng)常頭疼、頭暈無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級進行鑒定，以便確定傷殘賠償金，請貴院安排鑒定事宜。

此致

敬禮

20__年__月__日。

工亡鑒定申請書范本篇十二

申請人：______有限公司，公司地址：_________。

申請對原告______肋骨骨折傷殘等級重新鑒定。

事實和理由：

原告______自行委托有關機構對其進行傷殘級別鑒定，鑒定結(jié)論為九級傷殘。

此致

敬禮

20__年__月__日。

工亡鑒定申請書范本篇十三

申請人：xxx，男，侗族，1973年7月24日生，貴*省凱里市人，住址：貴*省岑鞏縣羊橋鄉(xiāng)兩河村兩河組。系死者的父親。

申請人：xxx，女，漢族，1971年7月2日生，住址：貴*省岑鞏縣羊橋鄉(xiāng)兩河村兩河組。系死者母親。

請求人民法院依法指定鑒定機構對死者舒*紅的身體進行尸體檢驗，確定死者的死因。

事實與理由：

申請人的`女兒于20xx年10月29日在貴*省人民醫(yī)院進行心臟修復手術，手術完成后，醫(yī)院安排舒*紅（死者）在重癥監(jiān)護室觀察了三天，主治醫(yī)生認為已經(jīng)脫離危險，就安排申請人把女兒就轉(zhuǎn)入普通病房，于20xx年11月18日（轉(zhuǎn)入普通病房的第十天）在醫(yī)院死亡。醫(yī)院出示的死亡原因為：死者為右肺感染而死亡。申請人對醫(yī)院的醫(yī)生的行為和不負責任的態(tài)度嚴重不滿，為了查明事實，還原案件真相，維護申請人的合法權益，依據(jù)《民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定》二十五條規(guī)定，依法向貴院提出申請，懇請批準。

此致

敬禮

申請人：

二〇xx年三月八日。

工亡鑒定申請書范本篇十四

申請鑒定被告________向法庭舉交的年月日簽訂的抵債協(xié)議”中________的簽名是否本人所簽。

事實與理由：

被告________向法院申請執(zhí)行異議時提交簽有________名字的抵債協(xié)議不是________本人所簽。該書面材料上的簽名筆跡與________向申請人出具的兩張借條的簽名筆跡從運筆、筆畫交叉、連接搭配、筆順等特征以及形成字體的結(jié)構等均有明顯的不同、區(qū)別，可以清楚的看到該書面材料的`筆跡系他人摹仿________筆跡形成的。而且，申請人持有的兩張借條都經(jīng)貴院第_____號民事判決書確認具有真實性、合法性。為使法院依法查明本案事實，申請人特依法申請筆跡鑒定，請予批準。

申請人：________。

_____年________月________日。

工亡鑒定申請書范本篇十五

身份證號碼：

聯(lián)系電話：

被申請人：______________。

醫(yī)院。

一、請求對__________市第一人民醫(yī)院醫(yī)療是否錯誤進行鑒定。

二、請求對申請人繼續(xù)治療所需費用進行鑒定。

事實和理由：

申請人之妻___________因突發(fā)失語、左側(cè)肢體功能障礙4小時于20xx年10月4日入住被申請人處，入院診斷為：

1、腦出血；

2、高血壓病3級極高危組；

3、腦梗死恢復期；

4、顱內(nèi)動脈瘤。

診療經(jīng)過：經(jīng)過26天住院治療，于_____年____月______日出院，出院診斷情況：患者失語較前有所好轉(zhuǎn)，右側(cè)肢體偏癱。事實，申請人出院后，病情并未如醫(yī)院所述，實際情況更加嚴重，目前完全失語，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮，接近植物人狀態(tài)，讓申請人全家陷入了精神崩潰狀態(tài)。經(jīng)咨詢醫(yī)療專家，申請人目前病情加重的原因是因被申請人的診療過錯造成，原因是醫(yī)師行微創(chuàng)引流術，部位偏離，誤傷神經(jīng)。

為此，特申請依法鑒定。

此致

敬禮

____年____月_____日。

工亡鑒定申請書范本篇十六

申請人：___，女，漢族，________年____月____日出生，住____縣____鎮(zhèn)____村____自然村，身份證號：_______________________。

被申請人：____市____建筑安裝有限公司，住所地____市____區(qū)____鎮(zhèn)____村，聯(lián)系電話：

法定代表人：張____。

仲裁請求：

請求裁令被申請人給付申請人喪葬費、撫恤金、遺屬生活補助費、醫(yī)療費等各項費用總計：166704元。

事實和理由：

申請人____系李某的妻子，李一、李二系李某的子女。李某，男，漢族，________年____月____日出生，________年____月______日因病醫(yī)治無效死亡。李某，自________年____月份開始直至死亡都在被申請人單位工作，先后擔任油化工、安全科長、辦公室主任、項目經(jīng)理等職，但被申請人一直沒有為李某辦理社會保險和交納住房公積金。________年____月份，李羿在工作崗位上病發(fā)被送往醫(yī)院治療，被確診為癌癥，________年____月____日因醫(yī)治無效死亡。因被申請人沒有給李某辦理社會保險，無法報銷醫(yī)療費，申請人也無法享受喪葬費、撫恤金等。

綜上，被申請人嚴重違反《勞動法》等相關法律規(guī)定，沒有為李某辦理社會保險，嚴重侵害了勞動者的合法利益。為維護申請人的合法權益，特依據(jù)《勞動仲裁調(diào)解法》相關規(guī)定訴之貴委，懇請貴委在查明事實的基礎上裁如所請。

此致____市____區(qū)勞動仲裁委員會

________年____月____日。

工亡鑒定申請書范本篇十七

年齡:___歲;。

籍貫:___省__市;。

職業(yè):____;。

身份證件號碼:_;。

家庭住址:__省__市__縣____村委會下___村__號。

申請人聯(lián)系電話:。

申請人聯(lián)系電話:。

用人單位名稱及地址:。

用人單位名稱及地址:。

工傷職工所在單位是否參加工傷保險:。

工傷職工所在單位是否參加工傷保險:否。

工傷認定時間:。

工傷認定時間:___年_月_日。

收到初次鑒定結(jié)論時間及等級:。

收到初次鑒定結(jié)論時間及等級:__年_月_日，傷殘玖級。

申請再次鑒定的事實與理由__年_月_日_時左右，申請人在開縣水電建筑開發(fā)有限公司工作過程中，因吊車鋼筋擺動致使申請人被撞擊在車箱板上受傷。事故發(fā)生后，申請人被送往麗江市人民醫(yī)院住院治療。__年_月__日，__市勞動和社會保障局認定申請人為因工受傷，并出具麗工認__號工傷認定通知書。__年_月_日，麗江市勞動能力鑒定委員會作出了麗勞鑒辦__號勞動能力鑒定審批通知，認定申請人傷情如下:。

1、左第2肋骨折，右第1肋骨折;。

2、雙肺挫傷并胸腔積液，胸壁軟組織挫傷;。

3、外傷后認知功能損害。該鑒定通知書認定申請人為玖級傷殘。

申請人認為，麗江市勞動能力鑒定委員會作出的麗勞鑒辦86號勞動能力鑒定審批通知，未能全面鑒定申請人傷情，具體表現(xiàn)為:。

1、申請人肋骨五處受傷，但該鑒定結(jié)論只鑒定申請人肋骨兩處受傷。

2、對申請人的認知功能損害、四肢麻木無力、神經(jīng)受損、損傷性耳聾癥等主要傷情未作鑒定。

基于上述原因，申請人特提出重新鑒定申請。

此致__省勞動能力鑒定委員會

__年__月__日。

工亡鑒定申請書范本篇十八

申請人：________，性別：________，________族，________年____月____日出生，住所地________市________區(qū)________鎮(zhèn)________村________號。

被申請人：________，性別：________，________族，________年____月____日出生，住所地________省________市________區(qū)________鎮(zhèn)________村________號。

1、被申請人腦梗塞、糖尿病、高血壓等疾病與交通事故有無因果關系鑒定；

2、被申請人涉案醫(yī)療費用中與交通事故損害沒有關聯(lián)性的用藥及醫(yī)療費用鑒定。

事實與理由：

被申請人________訴申請人________道路交通事故人身損害賠償糾紛一案，被申請人在該交通事故中受傷，被申請人被醫(yī)療機構診斷的`傷情中包含了腦梗塞、糖尿病、高血壓等疾病，且在治療過程中醫(yī)療機構對被申請人上述疾病連同交通事故損害一并治療。申請人認為腦梗塞、糖尿病、高血壓與交通事故沒有因果關系，醫(yī)療機構對被申請人腦梗塞、糖尿病、高血壓治療及所產(chǎn)生的醫(yī)療費用與交通事故沒有關聯(lián)性。據(jù)此為查明本案事實，現(xiàn)申請人依法向貴院申請對本案被申請人（受害人）腦梗塞、糖尿病、高血壓與交通事故之間因果關系及被申請人醫(yī)療費中與交通事故損害沒有關聯(lián)性用藥鑒定（含醫(yī)療費關聯(lián)性審查）。

請予準許。

此致________市________區(qū)人民法院

申請人：_________。

日期：_________年____月____日

工亡鑒定申請書范本篇十九

申請人:劉某，男，19xx年x月x日出生，無業(yè)，漢族，住xxxxxxxxxxxxxxx?，F(xiàn)暫住xxxxxxxxxxxx。聯(lián)系電話:xxx。

被申請人:某勘察院，住所地:xxxxxxxxxx。

法定代表人:唐x，該院院長。

請求事項:。

請求確認申請人和被申請人之間存在事實勞動關系。

事實和理由:。

被申請人某勘察院是時代陽光工程的承包人，在其承包該工程后，又將該工程的'部分項目轉(zhuǎn)包給了無相應施工資質(zhì)及安全生產(chǎn)條件的“包工頭”李某。20xx年6月，為了加快工程進度，而工地又缺少人手，于是“包工頭”李某在承包工程項目后，招聘了包括申請人劉某在內(nèi)的多位民工進行施工。進入工地后，申請人劉某被安排從事鉆機小工工作，雙方約定工資按100元/天計算。

20xx年6月9日15時左右，申請人劉某和幾個工友負責鉆機打孔，申請人劉某當時抓住鉆機皮管。由于鉆機出現(xiàn)故障，申請人劉某右手和皮管一起被轉(zhuǎn)入鉆機立軸上，導致右手多處骨折和損傷，隨后被送往198醫(yī)院住院治療，住院25天后出院，至今花費醫(yī)藥費2萬多元。由于被申請人湖南省地址工程勘察院和“包工頭”李某均不愿支付任何費用，而申請人又劉某來自農(nóng)村，為了前期的住院治療申請人已經(jīng)負債累累，面對巨額的后續(xù)治療費用，申請人劉某已無力承擔。無奈之下，申請人劉某只好被迫出院，然而，醫(yī)院出院醫(yī)囑:繼續(xù)住院治療。為了繼續(xù)治療，申請人多次向被申請人和包工頭催討，然而，二人均分文未付。

綜上，申請人某勘察院是涉案陽光時代工程的承包人，申請人劉某在其工地工作受傷，而申請人對其承包的工程應當履行管理和安全保障義務，據(jù)此，申請人與被申請人之間已經(jīng)形成了事實勞動關系。為了維護申請人的合法權益，申請人特向貴委員會申請確認勞動關系。

此致

xx市勞動仲裁委員會。

20xx年8月10日。