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藥品調(diào)劑差錯事故報告范文 藥品調(diào)配差錯報告主要內(nèi)容(6篇)
  • 時間:2023-01-17 03:45:54
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“報告”使用范圍很廣,按照上級部署或工作計劃,每完成一項任務(wù),一般都要向上級寫報告,反映工作中的基本情況、工作中取得的經(jīng)驗教訓(xùn)、存在的問題以及今后工作設(shè)想等,以
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當(dāng)工作或?qū)W習(xí)進(jìn)行到一定階段或告一段落時,需要回過頭來對所做的工作認(rèn)真地分析研究一下,肯定成績,找出問題,歸納出經(jīng)驗教訓(xùn),提高認(rèn)識,明確方向,以便進(jìn)一步做好工作,
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2023年藥品調(diào)劑差錯事故報告范文(精)一

1、保證所銷售的藥品均為合法渠道購進(jìn),來源去向可追溯。

2、保證執(zhí)業(yè)藥師在職在崗,嚴(yán)格執(zhí)行藥學(xué)服務(wù)管理規(guī)定

3 、自覺執(zhí)行國家藥品分類管理制度,不開架銷售處方藥,銷售處方藥必須憑醫(yī)生處方,經(jīng)執(zhí)業(yè)藥師審核后, 方可調(diào)配銷售,并按規(guī)定留存處方。

4 、銷售含麻黃堿類復(fù)方制劑的藥品,嚴(yán)格按照國家規(guī)定限量銷售,按規(guī)定要求做好相關(guān)銷售記錄。 不超范圍經(jīng)營國家明令禁止的藥品,不經(jīng)營虛假廣告宣傳的產(chǎn)品。

5 、堅守職業(yè)道德,誠信文明服務(wù),主動承擔(dān)社會責(zé)任,自 覺維護(hù)廣大消費(fèi)者合法權(quán)益,不以任何形式欺騙和誤導(dǎo)消費(fèi)者,做到“以誠實守信為榮,以見利忘義為恥”?。

? 6、加強(qiáng)計算機(jī)管理系統(tǒng)的使用。 制定相應(yīng)制度和操作規(guī)程, 指定專人使用并維護(hù)計算機(jī)管理系統(tǒng);能覆蓋企業(yè)內(nèi)藥品購進(jìn)、儲存、銷售等各環(huán)節(jié)的經(jīng)營質(zhì)量控制全過程;

7 、保證按照《藥品經(jīng)營許可證》核準(zhǔn)的經(jīng)營范圍、方式經(jīng)營藥品,杜絕超范圍超方式的經(jīng)營行為。

8、保證藥品經(jīng)營區(qū)內(nèi)不經(jīng)營非藥品,堅決杜絕交叉污染,嚴(yán)格按照藥品說明書陳列存放藥品。

9 、積極配合食品藥品監(jiān)管部門的監(jiān)督管理,自覺接受社會各界?和廣大消費(fèi)者的監(jiān)督。

? 本藥店如未履行以上承諾,弄虛作假, 經(jīng)營假劣藥品或從事其他違法、違規(guī)經(jīng)營活動的, 由本單位自行承擔(dān)一切后果和法律責(zé)任,并自覺接受監(jiān)管部門的處理。?

承諾單位(公章)

?企業(yè)法人(負(fù)責(zé)人)

2023年藥品調(diào)劑差錯事故報告范文(精)二

本合同于_________年_________月_________日由_________(招標(biāo)人名稱)(以下簡稱“招標(biāo)人”)為一方和_________(投標(biāo)人名稱)(以下簡稱“投標(biāo)人”)為另一方按下述條款和條件簽署。鑒于招標(biāo)人為獲得以下藥品和伴隨服務(wù)而進(jìn)行集中招標(biāo)采購,并接受了投標(biāo)人對上述藥品的投標(biāo)。本合同在此聲明如下:

1.本合同中的詞語和術(shù)語的含義與合同條款中定義相同。

2.下述文件是本合同的一部分,并與本合同一起閱讀和解釋:

(1)投標(biāo)人提交的投標(biāo)函和網(wǎng)上投標(biāo)報價;

(2)藥品需求一覽表;

(3)合同條款;

(4)招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)發(fā)出的《中標(biāo)通知書》。

3.投標(biāo)人將獲得以下藥品在招標(biāo)周期內(nèi)的獨(dú)家供貨資格,并委托_________為配送單位。

4.投標(biāo)人在此保證將全部按照合同的規(guī)定向招標(biāo)人提供藥品和服務(wù),并修補(bǔ)缺陷。

5.合同所涉及的藥品名稱為:

│品目號│通用名│商品名│劑型│規(guī)格│單位│生產(chǎn)廠家│認(rèn)證情況│中標(biāo)價(元)│采購量│

6.招標(biāo)人在此保證,將在收到投標(biāo)人配送的藥品_________日后,向投標(biāo)人支付貨款。

招標(biāo)人(蓋章):_________投標(biāo)人(蓋章):_________

招標(biāo)人代表(簽字):_________投標(biāo)人代表(簽字):_________

_________年____月____日_________年____月____日

簽訂地點(diǎn):_________簽訂地點(diǎn):_________

2023年藥品調(diào)劑差錯事故報告范文(精)三

合同編號:______________

買受人:____________________________________

出賣人:____________________________________

簽訂地點(diǎn):__________________________________________

買方自愿購買賣方提供的上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購中標(biāo)的藥品,為明確雙方的權(quán)利和義務(wù),現(xiàn)根據(jù)《? 》等法律法規(guī)、《? ?》和招投標(biāo)文件的規(guī)定,本著平等協(xié)商的原則,就有關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議:

一、概況

1.數(shù)量:所需藥品的實際數(shù)量。買方需要臨時增加藥品數(shù)量的,須在用藥(? ?)小時前書面提出。

2.價格:

賣方提交藥品的價格必須同中標(biāo)成交通知書中確認(rèn)的價格一致

買賣雙方在合同約定的交付期限內(nèi)遇政府價格調(diào)整的,重新協(xié)商并簽訂補(bǔ)充條款。

序號

標(biāo)的名稱通用名商品名

規(guī)格

生產(chǎn)企業(yè)

商標(biāo)

計量單位

數(shù)量

單價

金額

合計人民幣金額:

二、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

賣方交付的藥品必須符合藥典或國家藥品監(jiān)督管理部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn),并與投標(biāo)時的承諾相一致藥品不符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的,買方有權(quán)在其他中標(biāo)的藥品中選擇替代藥品,同時在3天內(nèi)報上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購協(xié)調(diào)管理委員會辦公室備案。

三、有效期限

1.賣方交付藥品的有效期必須與招投標(biāo)文件中規(guī)定的有效期一致。

2.賣方所提供藥品的有效期不得少于6個月。

3.特殊品種雙方另行協(xié)商。

四、包裝標(biāo)準(zhǔn)

1.賣方提供的藥品必須按標(biāo)準(zhǔn)保護(hù)措施進(jìn)行包裝,以防止藥品在轉(zhuǎn)運(yùn)中損壞或變質(zhì),確保藥品安全無損地運(yùn)抵指定現(xiàn)場,否則其所造成的一切損失均由賣方負(fù)責(zé)。

2.每一個包裝箱必須附一份詳細(xì)裝箱單和質(zhì)量合格證。

3.特殊要求:__________________________________________________________。

五、配送

1.配送由賣方委托的藥品經(jīng)營企業(yè)負(fù)責(zé)。每次配送的時間和數(shù)量以買方的采購計劃及合同為準(zhǔn)。

2.配送時必須提供同批號的藥檢報告書。

六、伴隨服務(wù)

如果賣方對可能發(fā)生的伴隨服務(wù)需要收取費(fèi)用的,必須在報價時注明,并作如下約定:

________________________________________________________________________

七、雙方的義務(wù)

1.賣方應(yīng)按照合同中買方規(guī)定的時間,配送藥品并提供伴隨服務(wù)。

2.買方在使用成交藥品時,如遇第三方提出侵犯其專利權(quán)、商標(biāo)權(quán)或保護(hù)期的,其責(zé)任由賣方承擔(dān)。

3.買方應(yīng)購買本合同項下的成交品種。賣方無違約行為的,買方不得以任何理由購買其他品牌的藥品替代本合同成交品種。

4.買方應(yīng)完成本合同的藥品采購量。

5.買方應(yīng)按照合同規(guī)定結(jié)算貨款。指定結(jié)算銀行的買方,不得以任何理由干涉結(jié)算銀行的正常結(jié)算行為。

八、履行期限

本合同履行期限為______天,自______年______月______日起至______年______月______日止。履行期滿前十天,一方當(dāng)事人就續(xù)約一事提出書面異議的,本合同履行期滿終止。雙方均未提出異議的,則本合同自動續(xù)約續(xù)約的新合同中雙方權(quán)利義務(wù)、履行期限等與本合同相同,數(shù)量根據(jù)實際情況由雙方另行協(xié)商。

九、結(jié)算方式及期限

1.雙方約定通過下列第_________種方式結(jié)算。

轉(zhuǎn)帳支票

代記憑證

電匯

匯票

其他

2.結(jié)算期限_____________________________________________________________。

十、違約責(zé)任

1.賣方未按合同規(guī)定履約,買方可收取違約金,違約金為賣方遲延履行的,每延誤____天,違約金為遲交藥品貨款的_____%,直至履約為止。違約金的最高限額是合同總價的____%,一旦達(dá)到違約金的最高限額,買方即可終止本合同。

2.買方未按合同規(guī)定履約,賣方可收取違約金,違約金為買方遲延履行的,每延誤____天,違約金為拖延藥品貨款的_____%,直至履約為止。違約金的最高限額是合同總價的____%,一旦達(dá)到違約金的最高限額,賣方即可終止本合同。

十一、合同爭議解決方式

本合同在履行過程中發(fā)生爭議,由雙方當(dāng)事人協(xié)商解決。協(xié)商不能解決的,選定下列第_____種方式解決:

提交上海仲裁委員會仲裁。

依法向人民法院提起訴訟。

十二、合同效力

本合同及補(bǔ)充協(xié)議與招投標(biāo)文件的規(guī)定不一致的,以招投標(biāo)文件的規(guī)定為準(zhǔn)。

十三、附則

1.本合同如有未盡事宜,雙方可通過協(xié)商簽訂補(bǔ)充協(xié)議,補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有同等效力。

2.本合同履行期限均不能超出招標(biāo)周期。

3.本合同一式兩份,雙方各執(zhí)一份。

買方:_________賣方:________

地址:_________________地址:________________

法定代表人:___________法定代表人:__________

委托代理人:___________委托代理人:__________

電話:_________________電話:________________

郵編:_________________郵編:________________

開戶銀行:_____________開戶銀行:____________

帳號:_________________帳號:________________

_________年____月____日________年____月____日

2023年藥品調(diào)劑差錯事故報告范文(精)四

甲方:(供方)

乙方:(需方)

一、甲、乙雙方本著真誠合作,誠信經(jīng)營的原則,經(jīng)協(xié)商達(dá)成藥品購銷合同書。雙方承諾共同遵守。如因一方違反本合同書有關(guān)條款,給對方造成損失,違約方有責(zé)任賠償對方損失。

二、甲、乙雙方開展藥品購銷業(yè)務(wù)前,應(yīng)按法規(guī)規(guī)定相互提供相關(guān)資格證書,經(jīng)質(zhì)量管理部門對合作方合法資格,履行合同能力,質(zhì)量信譽(yù)等進(jìn)行審核,調(diào)查,評價后,建立檔案。如因一方證明文件虛假給對方造成損失,過錯方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。甲、乙雙方應(yīng)按許可證規(guī)定范圍開展銷售業(yè)務(wù),甲方不得向乙方銷售超范圍藥品。

三、甲方向乙方提供書面購銷、電話購銷等購銷方式。甲方在規(guī)定藥品范圍內(nèi)供應(yīng)的藥品,其質(zhì)量應(yīng)保證符合國家法定標(biāo)準(zhǔn)和有關(guān)質(zhì)量要求,提供的藥品必須具有批準(zhǔn)文號、注冊商標(biāo)、生產(chǎn)批號及有效期。藥品的包裝、標(biāo)簽、說明書應(yīng)符合有關(guān)規(guī)定及要求。進(jìn)口藥品供加蓋企業(yè)質(zhì)管機(jī)構(gòu)原印章的《進(jìn)口藥品注冊證》和同批號《進(jìn)口藥品檢驗報告書》或通關(guān)單復(fù)印件。生物制品提供加蓋企業(yè)質(zhì)管機(jī)構(gòu)原印章的《生物制品簽發(fā)合格證書》復(fù)印件,甲方因違反上述條款,引起質(zhì)量糾紛,甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)經(jīng)濟(jì)和法律責(zé)任。

四、甲、乙雙方在進(jìn)行藥品購銷業(yè)務(wù)中,應(yīng)確保藥品質(zhì)量,按生產(chǎn)、運(yùn)輸、貯存、使用等環(huán)節(jié)承擔(dān)相應(yīng)質(zhì)量責(zé)任。如因質(zhì)量問題造成經(jīng)濟(jì)損失,憑法定部門出具有關(guān)票據(jù)向責(zé)任方索取賠償。質(zhì)量問題解決前,受損方可暫扣責(zé)任方貨款或(和)責(zé)任方可預(yù)支經(jīng)費(fèi)先行解決。雙方應(yīng)積極配合,及時解決所出現(xiàn)的質(zhì)量問題。

五、乙方收貨后,在經(jīng)營過程中發(fā)現(xiàn)所供藥品質(zhì)量有問題,應(yīng)盡快通知甲方或向甲方查詢,甲方應(yīng)及時提出處理意見。

六、乙方應(yīng)按有關(guān)規(guī)定要求,合理儲存藥品,確保藥品質(zhì)量。因儲存不當(dāng)造成的損失由乙方負(fù)責(zé)。

七、如雙方對質(zhì)量產(chǎn)生爭議,乙方有權(quán)送到地市級以上藥監(jiān)部門檢驗,藥品質(zhì)量以法定檢驗報告為準(zhǔn)。

八、乙方的十五家社區(qū)均為獨(dú)立行使經(jīng)營權(quán)機(jī)構(gòu),任何一家社區(qū)出現(xiàn)藥品質(zhì)量問題自行與甲方處理解決,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心只負(fù)責(zé)各社區(qū)藥品票據(jù)電腦過賬處理。

九、合同一式兩份,雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方蓋章簽字后生效。本合同可約定有效期為:自 年 月 日至 年 月 日。

甲方(蓋章) 乙方(蓋章)

代表簽字: 代表簽字:

年 月 日 年 月 日

2023年藥品調(diào)劑差錯事故報告范文(精)五

甲方:_________

乙方:_____________

簽訂日期:_________年____月____日

藥品銷售合同范本

賣方:___(以下簡稱甲方)

地址:____________

風(fēng)險提示:____________

簽訂前對合作對象的審查,有助于在簽訂合同的時候,在供貨及付款條件上采取相應(yīng)的對策,避免風(fēng)險的發(fā)生。注意,了解合作方的基本情況,保留其營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件,如果合作方是個人,應(yīng)詳細(xì)記錄其身份證號碼、家庭住址、電話。了解這些信息有利于我方更好地履行合同,同時,當(dāng)出現(xiàn)糾紛的時候,有利于我方的訴訟和法院的執(zhí)行。

買方:___(以下簡稱乙方)

地址:____________

一、標(biāo)的情況

編號名稱規(guī)格數(shù)量產(chǎn)地單價

總金額(大寫):____________元整。

二、包裝

由乙方按國家標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行包裝。任何因包裝不善所致之損失均由乙方負(fù)責(zé)。

風(fēng)險提示:

一般貨物毀損、滅失風(fēng)險隨貨物所有權(quán)轉(zhuǎn)移面轉(zhuǎn)移,屬于動產(chǎn)的貨物在所有權(quán)交付時轉(zhuǎn)移。如:在合同中約定交貨地點(diǎn)為供方的倉庫,則意味著該貨物一旦出庫,其毀損、滅失的風(fēng)險則轉(zhuǎn)移到需方處,因此,在簽訂合同時,對于交貨地點(diǎn)的選擇上,應(yīng)慎重對待。

如果貨物送往本地,當(dāng)明確約定送貨地點(diǎn),這關(guān)系到糾紛處理時法院的管轄;如果貨物送往外地,則盡量不要寫明,而應(yīng)爭取約定由本地法院管轄。此外,合同中應(yīng)列x收貨方的經(jīng)辦人的姓名(簽名樣本)。這樣做的目的是防止經(jīng)辦人離開后,對方不承認(rèn)收貨的事實,給訴訟中的舉證帶來困難。

三、交貨地點(diǎn)和方式

1、交貨地點(diǎn):_________________省_______市_______鎮(zhèn)。

2、交貨方式:乙方將貨物運(yùn)至甲方指定的目的地。

風(fēng)險提示:

應(yīng)就對賬方式、確認(rèn)形式,以及付款時間、開具發(fā)票等事項進(jìn)行約定,以防雙方在實際履行過程產(chǎn)生分歧,甚至訴訟糾紛。作為供方,應(yīng)特別注意在銷售合同中對需方貨款支付時間、金額(應(yīng)明確是否為含稅價)進(jìn)行明確約定。建議在合同中約定要求需方支付一定金額預(yù)付款或定金(不能超過合同總金額的_________%),供方才予以發(fā)貨,或者在合同中約定供方收到需方支付的貨款全款后發(fā)貨。

四、付款方式

1、本合同生效后,甲方在_______個工作日內(nèi)向乙方支付本合同總價的________%作為預(yù)付款。

2、甲方對乙方所提供的產(chǎn)品驗收合格后,乙方出具合同總價的全額銷售發(fā)票,甲方在_______個工作日內(nèi)支付本合同全部余款。

五、質(zhì)量保證

1、乙方承諾所提供甲方的產(chǎn)品必須符合國家標(biāo)準(zhǔn)。

2、在產(chǎn)品質(zhì)量保證期內(nèi),如出現(xiàn)產(chǎn)品質(zhì)量問題,甲方有權(quán)退貨或要求乙方更換。

風(fēng)險提示;

作為供方,應(yīng)在合同中明確需方延期付款的違約責(zé)任,同時還應(yīng)根據(jù)供貨情況對需方貨款的支付進(jìn)程、期限等進(jìn)行必要的控制,如發(fā)生需方貨款遲延支付、差額支付等情況,應(yīng)視情況追究其違約責(zé)任,減低風(fēng)險。另外,違約金的數(shù)額不應(yīng)過高亦不宜過低,過高可能會有被仲裁機(jī)構(gòu)或法院變更的風(fēng)險,過低則不利于約束買受人。因此,建議交由專業(yè)律師協(xié)助處理。

六、違約責(zé)任

商品房銷售合同在合同履行期間,乙方延期交貨、甲方延期付款,除雙方協(xié)商同意免責(zé)外,均按未交付/未支付本合同價款日的________%承擔(dān)違約責(zé)任

七、爭端的解決

合同實施或與合同有關(guān)的一切爭端應(yīng)通過雙方友好協(xié)商解決。如果友好協(xié)商不能解決,各方均可向合同履行地有管轄權(quán)的人民法院起訴。

八、合同生效及其它

1、本合同雙方簽字生效。

2、本合同正本一式_______份,雙方各持_______份,具有同等法律效力。

3、合同如有未盡事宜,須經(jīng)雙方共同協(xié)商后作出補(bǔ)充規(guī)定,補(bǔ)充規(guī)定與本合同具有同等效力。

風(fēng)險提示;

對于一些常年合作的供銷企業(yè),每次供貨都簽訂合同是件很繁瑣的事情。雙方可以簽訂一份常年銷售合同,以消除前述煩惱。但是,即使簽訂了常年銷售合同,考慮到每次購銷的產(chǎn)品規(guī)格、價格、數(shù)量均不相同,每次交易的具體事項是以經(jīng)雙方簽字確認(rèn)的訂單為準(zhǔn),因此,應(yīng)特別注意留存交易憑證及貨款結(jié)算憑證并妥善保管。

甲方:____________

合同履行地:____________

聯(lián)系方式:____________

簽約日期:________年_____月_____日

乙方:____________

合同履行地:____________

聯(lián)系方式:____________

簽約日期:_______年_____月_____日

2023年藥品調(diào)劑差錯事故報告范文(精)六

甲方:(供方)

乙方:(需方)

一、甲、乙雙方本著真誠合作,誠信經(jīng)營的原則,經(jīng)協(xié)商達(dá)成藥品購銷合同書。雙方承諾共同遵守。如因一方違反本合同書有關(guān)條款,給對方造成損失,違約方有責(zé)任賠償對方損失。

二、甲、乙雙方開展藥品購銷業(yè)務(wù)前,應(yīng)按法規(guī)規(guī)定相互提供相關(guān)資格證書,經(jīng)質(zhì)量管理部門對合作方合法資格,履行合同能力,質(zhì)量信譽(yù)等進(jìn)行審核,調(diào)查,評價后,建立檔案。如因一方證明文件虛假給對方造成損失,過錯方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。甲、乙雙方應(yīng)按許可證規(guī)定范圍開展銷售業(yè)務(wù),甲方不得向乙方銷售超范圍藥品。

三、甲方向乙方提供書面購銷、電話購銷等購銷方式。甲方在規(guī)定藥品范圍內(nèi)供應(yīng)的藥品,其質(zhì)量應(yīng)保證符合國家法定標(biāo)準(zhǔn)和有關(guān)質(zhì)量要求,提供的藥品必須具有批準(zhǔn)文號、注冊商標(biāo)、生產(chǎn)批號及有效期。藥品的包裝、標(biāo)簽、說明書應(yīng)符合有關(guān)規(guī)定及要求。進(jìn)口藥品供加蓋企業(yè)質(zhì)管機(jī)構(gòu)原印章的《進(jìn)口藥品注冊證》和同批號《進(jìn)口藥品檢驗報告書》或通關(guān)單復(fù)印件。生物制品提供加蓋企業(yè)質(zhì)管機(jī)構(gòu)原印章的《生物制品簽發(fā)合格證書》復(fù)印件,甲方因違反上述條款,引起質(zhì)量糾紛,甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)經(jīng)濟(jì)和法律責(zé)任。

四、甲、乙雙方在進(jìn)行藥品購銷業(yè)務(wù)中,應(yīng)確保藥品質(zhì)量,按生產(chǎn)、運(yùn)輸、貯存、使用等環(huán)節(jié)承擔(dān)相應(yīng)質(zhì)量責(zé)任。如因質(zhì)量問題造成經(jīng)濟(jì)損失,憑法定部門出具有關(guān)票據(jù)向責(zé)任方索取賠償。質(zhì)量問題解決前,受損方可暫扣責(zé)任方貨款或(和)責(zé)任方可預(yù)支經(jīng)費(fèi)先行解決。雙方應(yīng)積極配合,及時解決所出現(xiàn)的質(zhì)量問題。

五、乙方收貨后,在經(jīng)營過程中發(fā)現(xiàn)所供藥品質(zhì)量有問題,應(yīng)盡快通知甲方或向甲方查詢,甲方應(yīng)及時提出處理意見。

六、乙方應(yīng)按有關(guān)規(guī)定要求,合理儲存藥品,確保藥品質(zhì)量。因儲存不當(dāng)造成的損失由乙方負(fù)責(zé)。

七、如雙方對質(zhì)量產(chǎn)生爭議,乙方有權(quán)送到地市級以上藥監(jiān)部門檢驗,藥品質(zhì)量以法定檢驗報告為準(zhǔn)。

八、乙方的十五家社區(qū)均為獨(dú)立行使經(jīng)營權(quán)機(jī)構(gòu),任何一家社區(qū)出現(xiàn)藥品質(zhì)量問題自行與甲方處理解決,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心只負(fù)責(zé)各社區(qū)藥品票據(jù)電腦過賬處理。

九、合同一式兩份,雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方蓋章簽字后生效。本合同可約定有效期為:自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日。

甲方(蓋章)

代表簽字:

________年_____月_____日

乙方(蓋章)

代表簽字:

________年_____月_____日

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