手術(shù)協(xié)議書誰能簽(精選20篇)

在回顧過去的同時，我們也能找到未來的方向。如何高效學(xué)習(xí)，提高學(xué)習(xí)效果是許多學(xué)生和家長關(guān)注的問題。在情感表達中，我們可以運用一些情感管理的方法，以更好地表達和管理自己的情感。

手術(shù)協(xié)議書誰能簽篇一

姓名：年 齡：

生 育 史：繼往病史：

藥物過敏史：術(shù)前診斷：

全身麻醉下人工流產(chǎn)術(shù)（無痛人流）是對孕10周以內(nèi)的妊娠采用人工流產(chǎn)的方法結(jié)合麻醉技術(shù)終止妊娠的手術(shù)，是婦女在意外懷孕后的一種補救措施，該項技術(shù)雖可終止妊娠、減輕受術(shù)者手術(shù)手術(shù)時的疼痛，但現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)手段不能完全避免，在無痛人流術(shù)中、術(shù)后發(fā)生相應(yīng)的少數(shù)并發(fā)癥和極少數(shù)病人可能出現(xiàn)手術(shù)、麻醉意外風(fēng)險。

一、無痛人流術(shù)可能發(fā)生的并發(fā)癥有：

1、 人工流產(chǎn)并發(fā)癥：術(shù)中可能出現(xiàn)出血較多、流產(chǎn)不全、感染、人流綜合癥、子宮穿孔成術(shù)后陰道不規(guī)則出血、月經(jīng)異常、閉經(jīng)、繼發(fā)不孕等。

2、 麻醉并發(fā)癥：麻醉意外（呼吸、心跳驟停，藥物過敏性休克，心肝腎等臟器嚴重損害）。

3、 術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐，偶爾導(dǎo)致窒息。

4、 術(shù)后病人躁動，蘇醒延遲。

5、 其它難以預(yù)料的手術(shù)和麻醉并發(fā)癥。

二、為了減少麻醉并發(fā)癥的發(fā)生，要求您須做到如下幾點：

1、 請您在術(shù)前禁食6小時、禁飲4小時。

2、 如實提供相關(guān)病史，包括有無嚴重器質(zhì)性疾病等。

三、術(shù)后注意事項：

1、術(shù)后病人達到離院標(biāo)準后方可在家屬陪同下離院。

2、麻醉后24小時內(nèi)不飲酒、不駕車、不登高、不操作復(fù)雜儀器。

3、麻醉后3小時內(nèi)不宜進食，哺乳期婦女麻醉后6小時不得哺乳。

4、麻醉只能使手術(shù)中患者舒適無痛，但不能保證人工流產(chǎn)術(shù)后極少數(shù)人可能出現(xiàn)的術(shù)后宮縮痛。

5、 其它：

本人自愿要求進行無痛人流術(shù)，對手術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和意外情況表示理解，并愿意承擔(dān)無痛人流術(shù)所增加的醫(yī)療費用。

患者和（或）家屬簽字： 醫(yī)生（婦產(chǎn)科或麻醉科）簽字：

日 期： 日 期：

手術(shù)協(xié)議書誰能簽篇二

5，惡性骨腫瘤術(shù)中截指/肢，術(shù)后放化療可能；

6，作滅活骨固定的內(nèi)固定物松動、折斷，可能加強外固定或改變進路手術(shù)固定。

7，手術(shù)后有可能發(fā)生切口或深部感染，如感染不能控制，需截指/肢；

8，滅活骨斷端愈合時間長，不愈合、成角畸形，假關(guān)節(jié)形成，患指/肢功能恢復(fù)不滿意；

9，術(shù)后患指/肢局部可能腫瘤復(fù)發(fā)，需再次手術(shù)；

10，腫瘤復(fù)發(fā)或遠端轉(zhuǎn)移，再手術(shù)機會少，化療、放療以緩解癥狀。

11，惡性骨腫瘤易發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后差，器官衰竭死亡可能

手術(shù)協(xié)議書誰能簽篇三

1、麻醉意外，心跳呼吸驟停，藥物過敏性休克。

2、術(shù)中可能需要將指骨縮短，必要時可能作關(guān)節(jié)融合。

3、術(shù)后發(fā)生血管危象，需再次手術(shù)探查。

4、術(shù)后手壞死，需要二期手術(shù)切除。

5、術(shù)后傷口感染。

6、術(shù)后肌腱粘連，手指運動功能恢復(fù)不良。

7、神經(jīng)損傷,術(shù)后恢復(fù)差，手指感覺功能恢復(fù)不良。

8、止血帶及尿管并發(fā)癥出現(xiàn)。

9、其他難以預(yù)測的不良意外情況發(fā)生。

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手術(shù)協(xié)議書誰能簽篇四

人工流產(chǎn)是孕早期人為終止妊娠的一種方法，屬宮腔操作，在實施過程中可能會出現(xiàn)下列并發(fā)癥，且與個體因素有關(guān)，其中宮頸宮腔粘連的發(fā)生率可達0.91%~1.87%，宮頸宮腔粘連的后果可引起閉經(jīng)或月經(jīng)量減少、周期性腹痛、子宮內(nèi)膜異位癥、繼發(fā)性不孕與妊娠異常（如流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎死宮內(nèi)等）。

1、人工流產(chǎn)綜合癥：常在手術(shù)過程中發(fā)生，癥狀可輕可重，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頭昏、心慌、面色蒼白、出冷汗，重者發(fā)生休克。

2、宮腔組織殘留：如妊娠天數(shù)少，著床晚或位于宮角，引起漏吸。子宮位置、形態(tài)、性質(zhì)發(fā)生改變或多次人流、藥流、疤痕子宮，使操作帶來一定困難，即可造成組織殘留，如組織殘留可影響子宮收縮致出血，感染等，須再次刮宮。

3、子宮吸孔、子宮破裂、大出血，必要時切除子宮。發(fā)生子宮畸形、疤痕子宮、哺乳期受孕，多次宮腔操作史者，子宮位置特殊或其他原因也有可能發(fā)生。

4、大出血：子宮肌瘤合并妊娠，畸形子宮，宮腔組織殘留過多過大發(fā)生機化，過期流產(chǎn)，葡萄胎等在人流刮宮時均易引起大出血。

5、宮頸或?qū)m腔粘連：人工流產(chǎn)為負壓吸引器操作，術(shù)中有可能損傷宮頸或?qū)m腔內(nèi)膜，有生殖器炎癥存在或術(shù)后感染，易發(fā)生。人流次數(shù)越多，發(fā)生率越高。

6、不孕癥：少數(shù)人流后出現(xiàn)月經(jīng)紊亂或發(fā)生宮頸宮腔粘連，內(nèi)膜損傷過度，以及術(shù)后感染致子宮內(nèi)膜炎、盆腔輸卵管炎性阻塞等則會引起不孕。

7、醫(yī)囑：

（1）注意休息，增加營養(yǎng)。

（2）避孕、禁房事一個月。

（3）禁盆浴、游泳一個月。

（4）口服抗生素預(yù)防感染。

（5）在術(shù)后宜常規(guī)復(fù)診。

________上述情況，_______手術(shù)，請病人或家屬簽字____________。

電話：______________

家庭住址：______________

____年____月____日

手術(shù)協(xié)議書誰能簽篇五

床號：_____________。

住院號：___________。

姓名：_____________。

性別：_____________。

年齡：_____________。

入院日期：_________

手術(shù)日期：_________

術(shù)前診斷：手術(shù)必要性。

擬施手術(shù)：_________。

麻醉方式：_________。

術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生以下并發(fā)癥，特向家屬說明。

1、麻醉意外。

2、術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及并發(fā)癥。

（1）術(shù)中出血，嚴重者休克乃至死亡。

（2）誤傷病變部位周圍臟器（實、空腔臟器）。

（3）術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常情況，如病變?yōu)槟[瘤，大血管及周圍臟器損傷，腹內(nèi)粘連嚴重需要中轉(zhuǎn)開腹。

3、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

（1）戳孔感染。

（2）術(shù)后腹腔內(nèi)出血，必要時輸血或二次手術(shù)。

（3）膽漏、腸瘺等。

（4）粘連性腸梗塞。

4、術(shù)中術(shù)后誘發(fā)隱匿性疾病。

5、其他。

以上并發(fā)癥均可在術(shù)中、術(shù)后發(fā)生，重者危及生命，甚至死亡，如出現(xiàn)上述并發(fā)癥，望患者及家屬予以諒解，協(xié)助治療。如同意手術(shù)，請簽字，立此為據(jù)。

家屬簽名及與病人關(guān)系：_______意見：___________。

____年_____月_____日。

手術(shù)協(xié)議書誰能簽篇六

1．麻醉意外，術(shù)中、術(shù)后生命體征異常波動，甚至出現(xiàn)心跳、呼吸停止。

2．術(shù)中軟組織及骨髓腔出血可能較多，或因意外損傷血管出現(xiàn)大出血，導(dǎo)致休克，甚至死亡。

3．術(shù)中可能因意外而損傷周圍神經(jīng)，導(dǎo)致感覺、運動功能障礙癥狀加重。

4．術(shù)中、術(shù)后可能突發(fā)心、肺、肝、腎等臟器功能衰竭，可能并發(fā)心腦血管意外，且可能出現(xiàn)脂肪栓塞綜合癥、應(yīng)急性潰瘍等嚴重并發(fā)癥。

5．骨折碎裂、移位較重，術(shù)中可能無法解剖復(fù)位，導(dǎo)致肢體畸形可能不能完全矯正；術(shù)中需爭取恢復(fù)肢體的應(yīng)力軸線及軸向穩(wěn)定；術(shù)后可能需輔助外固定或牽引治療。

6．術(shù)中可能根據(jù)情況改變手術(shù)方案。

延遲愈合或不愈合，進而可能需二次手術(shù)治療。

8．創(chuàng)傷部位軟組織損傷較重，術(shù)后創(chuàng)傷、手術(shù)部位可能并發(fā)軟組織感染，形成潰瘍、竇道，甚至可能并發(fā)軟組織缺損或創(chuàng)傷性骨髓炎。

9．術(shù)后因手術(shù)部位組織疤痕形成，致肌腱、肌腹、神經(jīng)、血管、骨骼及皮膚局部形成組織粘連，導(dǎo)致肢體攣縮及神經(jīng)、血管受壓，而引起患肢感覺、運動功能障礙及血運障礙，且創(chuàng)傷、手術(shù)部位可能出現(xiàn)隱痛或不適感。

10．創(chuàng)傷部位軟組織損傷較重，可能并發(fā)缺血性肌攣縮或異位骨化癥。

11．骨折碎裂較重，創(chuàng)傷累及關(guān)節(jié)，極可能并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵直或缺血性骨壞死。

12．術(shù)后因長期臥床可能出現(xiàn)墜積性肺炎、褥瘡、廢用性骨質(zhì)疏松、血栓閉塞性脈管炎、泌尿系感染等并發(fā)癥。

13．術(shù)后骨折可能延遲愈合或不愈合。骨折愈合后可能形成粗大的骨痂。

14．若術(shù)中植骨，術(shù)后植骨可能延遲愈合或不愈合，植骨塊可能移位。取骨處可能疼痛。

15．術(shù)后切口或創(chuàng)口部必然有疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。

16．不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻捇蜻^早負（持）重，可能導(dǎo)致內(nèi)固定物松動、脫落或斷裂。

17．術(shù)后可能因壓迫性或廢用性骨質(zhì)疏松，或者其他意外暴力導(dǎo)致創(chuàng)傷部位再骨折。

18．內(nèi)植物屬自費范圍。

19．其他難以預(yù)料的嚴重情況或預(yù)計到但無法避免的意外情況出現(xiàn)，導(dǎo)致病情加重。

20．外固定支架骨針釘?shù)揽赡芾^發(fā)感染，甚至繼發(fā)固定骨骨髓炎，釘?shù)啦靠赡艹霈F(xiàn)疼痛、滲血等癥狀，甚至周圍軟組織可能繼發(fā)壞死。

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手術(shù)協(xié)議書誰能簽篇七

甲方：韓國韓式技術(shù)代表方 （以下簡稱甲方）

乙方： （以下簡稱乙方）

經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商本著平等自愿互惠互利，誠實守信，共同發(fā)展的原則，達成如下合作協(xié)議：

一、雙方共同開展韓國韓式六維提升瘦臉術(shù)，韓式隆鼻術(shù)，韓式雙眼皮，韓式眼袋術(shù)，韓式下頜術(shù)，韓式富貴臉，韓式美眉術(shù)，韓式蘋果肌。

二、甲方為技術(shù)操作實施方，乙方為技術(shù)推廣開發(fā)方。

三、甲方負責(zé)對客戶手術(shù)的操作并保證療效及手術(shù)安全。

四、乙方負責(zé)技術(shù)的推廣開發(fā)及宣傳，并確?？蛻糍|(zhì)量及收取費用。

五、甲方提供有資質(zhì)的專業(yè)團隊及醫(yī)護人員并保證客戶要求效果正常，在術(shù)后口頭醫(yī)囑出具書面形式的醫(yī)囑及注意事項。

六、乙方為甲方提供相應(yīng)的客戶資源并滿足雙方約定的市場客戶要求。

七、開展項目的收費標(biāo)準經(jīng)雙方議定如下：

2.針對每部位基礎(chǔ)收費10萬元，全面部60萬元；

3.美容院長打板案例每部位3萬元，全面部5萬元。

4.如特殊情況，經(jīng)雙方同意后在不低于8萬元每部位，仍可按雙方50%利潤分配；

5.如客戶對標(biāo)準收費達不成協(xié)議，低于8萬元，以每0.5萬元為一個單位，乙方自動下調(diào)5%的利潤分配。低于每部位6萬元，甲方有權(quán)利選擇放棄手術(shù)。

八、其他韓式手術(shù)技術(shù)合作收費標(biāo)準：

1.韓式蘋果肌10萬元； 2.韓式下頜術(shù)10萬元； 3.韓式富貴臉10萬元；

4.韓式隆鼻術(shù)8萬元； 5.韓式雙眼皮3萬元； 6.韓式眼袋術(shù)3萬元；

7.韓式美眉術(shù)3萬元。

九、其他韓式技術(shù)合作利潤分配達到標(biāo)準受費雙方按50%的利潤分配，如經(jīng)雙方同意在按標(biāo)準收費的基礎(chǔ)上八折優(yōu)惠操作手術(shù)，也可按各50%的利潤分配方案執(zhí)行，如低于八折收費標(biāo)準乙方利潤自動下調(diào)5%如收費標(biāo)準低于標(biāo)準收費的6.5折，甲方有權(quán)力放棄手術(shù)。

十、其他費用的承擔(dān)及分配：

1.甲方自行安排專家團隊到達乙方要求的指定地點及交通費用；

2.乙方負責(zé)甲方到達后的各項安排（食宿加返程的交通費用）

十一、收費方式

1. 客戶確定手術(shù)后，乙方應(yīng)向客戶收取標(biāo)準收費的50%至30%的手術(shù)預(yù)約金；

2. 收取預(yù)約定金后，如客戶自身原因單方終止手術(shù)約定，收取的預(yù)約定金可作為甲方或乙方因操作項目所造成的損失全額賠償（以票據(jù)票證為據(jù)），余下可返還給客戶。

十二、結(jié)算方式：手術(shù)操作結(jié)束后，乙方在甲方離開前，將甲方應(yīng)得利潤及時結(jié)算支付給乙方，不得以任何理由拖欠。如違約甲方有權(quán)單方面終止合作關(guān)系，并保持相應(yīng)追訴欠款的權(quán)力。

十三、甲乙雙方有責(zé)任和義務(wù)對雙方合作的項目及條款預(yù)予保密，不得以任何形式向第三方提供。

十四、如雙方執(zhí)行合同過程中有未盡事宜，雙方應(yīng)及時協(xié)商解決，其達成的條款為本合同的補充組成部分，具有同等法律效力，如協(xié)商未果涉及訴訟，可向當(dāng)?shù)胤ㄔ哼M行起訴。

十五、本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，簽字之日生效。

甲 方：韓國韓式技術(shù)代表方 乙 方：

甲方簽字： 乙方簽字：

日 期： 日 期：

手術(shù)協(xié)議書誰能簽篇八

1.骨折無法一次性復(fù)位，需要再次手法復(fù)位、甚至需要手術(shù)治療可能。

2.首次復(fù)位效果不佳，但是因為骨折處腫脹嚴重?zé)o法立刻行再次復(fù)位，需要等待腫脹消退后再復(fù)位。

3.骨折無法解剖復(fù)位，但是已經(jīng)達到功能復(fù)位，為了避免加重損傷減少并發(fā)癥而無需再次復(fù)位。

4.手法復(fù)位過程中或術(shù)后腫脹、血腫壓迫、疤痕結(jié)締組織增生，大量骨痂形成造成神經(jīng)損傷導(dǎo)致?lián)p傷部位以下該神經(jīng)支配區(qū)的感覺和功能障礙。

5.手法復(fù)位過程中或術(shù)后腫脹、血腫壓迫造成血管損傷即使修復(fù)后仍有肢體缺血壞死可能。

6.骨折部臨近關(guān)節(jié)功能障礙，甚至無法恢復(fù)可能。

7.骨折延遲愈合，畸形愈合，甚至不愈合可能。仍需手術(shù)進一步治療。

8.雖然已經(jīng)達到理想復(fù)位，但是在固定過程中骨折有再次發(fā)生移位的可能。需要再次復(fù)位或者手術(shù)治療。

手術(shù)協(xié)議書誰能簽篇九

1、麻醉意外，心跳呼吸驟停，藥物過敏性休克。

2、術(shù)中需要取其他部位靜脈移植或發(fā)現(xiàn)術(shù)中血管損傷廣泛，無條件再植。

3、術(shù)中可能需要將指骨縮短，必要時可能作關(guān)節(jié)融合。

4、術(shù)后發(fā)生血管危象，需再次手術(shù)探查。

5、術(shù)后手指壞死，需要二期手術(shù)切除。

6、術(shù)后傷口感染。

7、術(shù)后肌腱粘連，手指運動功能恢復(fù)不良。

8、術(shù)后神經(jīng)恢復(fù)差，手指感覺功能恢復(fù)不良。

9、術(shù)后手指外觀差。

10、術(shù)后骨折延遲愈合或不愈合。

11、止血帶及尿管并發(fā)癥出現(xiàn)。

12、其他難以預(yù)測的不良意外情況發(fā)生。

手術(shù)協(xié)議書誰能簽篇十

1．麻醉意外，術(shù)中、術(shù)后生命體征異常波動，甚至出現(xiàn)心跳、呼吸停止。

2．術(shù)中軟組織及骨髓腔出血可能較多，或因意外損傷血管出現(xiàn)大出血，導(dǎo)致休克，甚至死亡。

3．術(shù)中可能因意外而損傷周圍神經(jīng)，導(dǎo)致感覺、運動功能障礙癥狀加重。

4．術(shù)中、術(shù)后可能突發(fā)心、肺、肝、腎等臟器功能衰竭，可能并發(fā)心腦血管意外，且可能出現(xiàn)脂肪栓塞綜合癥、應(yīng)急性潰瘍等嚴重并發(fā)癥。

5．骨折碎裂、移位較重，術(shù)中可能無法解剖復(fù)位，導(dǎo)致肢體畸形可能不能完全矯正；術(shù)中需爭取恢復(fù)肢體的應(yīng)力軸線及軸向穩(wěn)定；術(shù)后可能需輔助外固定或牽引治療。

6．術(shù)中可能根據(jù)情況改變手術(shù)方案。

延遲愈合或不愈合，進而可能需二次手術(shù)治療。

8．創(chuàng)傷部位軟組織損傷較重，術(shù)后創(chuàng)傷、手術(shù)部位可能并發(fā)軟組織感染，形成潰瘍、竇道，甚至可能并發(fā)軟組織缺損或創(chuàng)傷性骨髓炎。

9．術(shù)后因手術(shù)部位組織疤痕形成，致肌腱、肌腹、神經(jīng)、血管、骨骼及皮膚局部形成組織粘連，導(dǎo)致肢體攣縮及神經(jīng)、血管受壓，而引起患肢感覺、運動功能障礙及血運障礙，且創(chuàng)傷、手術(shù)部位可能出現(xiàn)隱痛或不適感。

10．創(chuàng)傷部位軟組織損傷較重，可能并發(fā)缺血性肌攣縮或異位骨化癥。

11．骨折碎裂較重，創(chuàng)傷累及關(guān)節(jié)，極可能并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵直或缺血性骨壞死。

12．術(shù)后因長期臥床可能出現(xiàn)墜積性肺炎、褥瘡、廢用性骨質(zhì)疏松、血栓閉塞性脈管炎、泌尿系感染等并發(fā)癥。

13．術(shù)后骨折可能延遲愈合或不愈合。骨折愈合后可能形成粗大的骨痂。

14．若術(shù)中植骨，術(shù)后植骨可能延遲愈合或不愈合，植骨塊可能移位。取骨處可能疼痛。

15．術(shù)后切口或創(chuàng)口部必然有疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。

16．不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻捇蜻^早負（持）重，可能導(dǎo)致內(nèi)固定物松動、脫落或斷裂。

17．術(shù)后可能因壓迫性或廢用性骨質(zhì)疏松，或者其他意外暴力導(dǎo)致創(chuàng)傷部位再骨折。

18．內(nèi)植物屬自費范圍。

19．其他難以預(yù)料的`嚴重情況或預(yù)計到但無法避免的意外情況出現(xiàn)，導(dǎo)致病情加重。

20．外固定支架骨針釘?shù)揽赡芾^發(fā)感染，甚至繼發(fā)固定骨骨髓炎，釘?shù)啦靠赡艹霈F(xiàn)疼痛、滲血等癥狀，甚至周圍軟組織可能繼發(fā)壞死。

手術(shù)協(xié)議書誰能簽篇十一

病人_________，性別_________，_________年_________月_________日生，因患_________需實施_________手術(shù)，經(jīng)貴院_________醫(yī)師（由醫(yī)師親自簽名）詳細說明下列事項，并已充分了解，同意由貴院施行該項手術(shù)麻醉：

_________。

_________。

貴院實施手術(shù)麻醉時，應(yīng)善盡醫(yī)療上必要的注意，手術(shù)麻醉或麻醉恢復(fù)期間，若發(fā)生緊急情況，同意接受貴院必要的緊急處置。

此致_________醫(yī)院（診所）

立同意書人（簽章）：_________

身份證號碼：_________

住址：_________

電話：_________

與病人的關(guān)系：_________

_________年____月____日

立同意書人，由病人親自簽署。病人為未成年人或無法親自簽署的，可由其家屬簽署。

、立同意書人非病人本人的，“與病人的關(guān)系欄”應(yīng)填寫與病人的關(guān)系。

醫(yī)院為病人實施手術(shù)后，如有再度實施手術(shù)的必要，除有緊急情況外，仍應(yīng)依本格式說明并再簽署同意書，始得為之。

診所實施門診手術(shù)時，準用本同意書。

手術(shù)協(xié)議書誰能簽篇十二

同意本人所擁有動物接受手術(shù)并同意以下各項：

1.本人確知施用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑及某些必要藥物對該動物具有危險性。

2.本人也確知手術(shù)中或手術(shù)后，可能發(fā)生不測情事或并發(fā)癥，甚至因而致命。

3.萬一于過程中發(fā)生緊急情事，本人同意院方施行任何急救措施。

4.若是發(fā)生上述各項或其他不幸情事，本人放棄任何請求權(quán)。

5.本人（同意）（不同意）驗血。

動物品種：性別：

年齡：呼名：

立同意書人簽名：

通訊地址：

通訊電話：

安盛14年1月份共銷售2單。

應(yīng)付款：18420元。

手術(shù)協(xié)議書誰能簽篇十三

科別：_____________。

床號：_____________。

住院號：___________。

姓名：_____________。

性別：_____________。

年齡：_____________。

入院日期：_________

手術(shù)日期：_________

術(shù)前診斷：手術(shù)必要性。

擬施手術(shù)：_________。

麻醉方式：_________。

術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生以下并發(fā)癥，特向家屬說明。

1、麻醉意外。

2、術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及并發(fā)癥。

（1）術(shù)中出血，嚴重者休克乃至死亡。

（2）誤傷病變部位周圍臟器（實、空腔臟器）。

（3）術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常情況，如病變?yōu)槟[瘤，大血管及周圍臟器損傷，腹內(nèi)粘連嚴重需要中轉(zhuǎn)開腹。

3、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

（1）戳孔感染。

（2）術(shù)后腹腔內(nèi)出血，必要時輸血或二次手術(shù)。

（3）膽漏、腸瘺等。

（4）粘連性腸梗塞。

4、術(shù)中術(shù)后誘發(fā)隱匿性疾病。

5、其他。

以上并發(fā)癥均可在術(shù)中、術(shù)后發(fā)生，重者危及生命，甚至死亡，如出現(xiàn)上述并發(fā)癥，望患者及家屬予以諒解，協(xié)助治療。如同意手術(shù)，請簽字，立此為據(jù)。

家屬簽名及與病人關(guān)系：_______意見：___________。

病員簽名：___________________意見：____________。

醫(yī)師簽名：___________________。

手術(shù)協(xié)議書誰能簽篇十四

人流術(shù)是計劃生育失敗的補救措施之一，由于醫(yī)療工作的復(fù)雜性，仍可能發(fā)生某些難以避免的并發(fā)癥和難以預(yù)料及防范的醫(yī)療意外，例如：

1、吸宮不全；

2、子宮穿孔、出血；

3、空吸、漏吸；

4、宮腔感染、繼發(fā)不孕；

5、人工流產(chǎn)綜合癥；

6、羊水栓塞、氣體栓塞；

7、宮內(nèi)及宮外同時妊娠，吸除宮內(nèi)妊娠，未能發(fā)現(xiàn)宮外妊娠；

8、術(shù)后宮腔粘連、宮頸粘連等；

9、其他意外。

對上述情況，病人及家屬表示理解，并同意手術(shù)，請簽字為證。

受術(shù)者姓名： 病人或家屬（請注明關(guān)系）：

手術(shù)醫(yī)師：

年 月 日

手術(shù)協(xié)議書誰能簽篇十五

手術(shù)動物名：

品種：

價格：

需要手術(shù)的名稱：

手術(shù)時間：

主刀醫(yī)生：

由于各種動物的體質(zhì)存在不同的情況，而特別是生病動物的體質(zhì)特殊。少數(shù)動物具有特殊的敏感體質(zhì)。手術(shù)前手術(shù)中可能遇到相應(yīng)的問題，出現(xiàn)相應(yīng)的風(fēng)險，如麻醉意外，心臟停跳、術(shù)后出血休克死亡、各類感染造成死亡，過敏造成的死亡等。有些風(fēng)險現(xiàn)在只是有預(yù)防和治療的方法，但完全避免是不可能的，總之手術(shù)是存在一定風(fēng)險。

現(xiàn)就剖腹產(chǎn)手術(shù)需要強調(diào)的是：

1.麻醉意外，過敏可能造成心跳呼吸驟停，需要搶救甚至出現(xiàn)死亡。

2.術(shù)中術(shù)后引起出血，甚至引起大出血而導(dǎo)致出血性休克以及死亡。

3.由于各種病史（心臟病等），導(dǎo)致手術(shù)過程中的休克以及死亡。

4.各種藥物過敏導(dǎo)致手術(shù)過程中休克以及死亡。

5.重大臟器衰竭，導(dǎo)致休克死亡。

6.水和電解質(zhì)紊亂造成休克死亡。

7.術(shù)后護理不當(dāng)，造成嚴重感染，最后導(dǎo)致死亡。

8.由于手術(shù)過程中的需要，可能造成某些器官功能喪失（不孕等）

9.由于難產(chǎn)合并其他嚴重感染，不宜做手術(shù)，而犬主人強烈要求做，最后造成死亡者。

10.手術(shù)過程中由于醫(yī)生重大失誤造成死亡。

由于上述各種原因會造成嚴重的后果，現(xiàn)就醫(yī)院和犬主人承擔(dān)的責(zé)任描述如下：

1.犬主人應(yīng)承擔(dān)所有的醫(yī)療費用。

3如出現(xiàn)第十條所述情況的：手術(shù)過程中由于醫(yī)生重大失誤（用藥錯誤等）造成死亡。醫(yī)院按犬價格的120％給于犬主人賠償。

4.如出現(xiàn)如第一條、第二條、第三條、第四條、第五條、第六條所述情況導(dǎo)致手術(shù)中斷，且病犬在24小時死亡的。醫(yī)院按犬價的20％給予犬主人賠償。其他由犬主人自行承擔(dān)。

5.如出現(xiàn)如第七條、第八條、地九條所述情況的，醫(yī)院不承擔(dān)任何責(zé)任。由犬主人自己承擔(dān)。

6.無論何種原因造成手術(shù)后72小時后死亡的，醫(yī)院按犬價格15％給予犬主人賠償。

犬主人蓋章（簽字）：_________ 醫(yī)院蓋章（簽字）：_________

_________年____月____日_________年____月____日

簽訂地點：_____________ 簽訂地點：_____________

4．局部麻醉40/每次；5．基本手術(shù)費200.00元/每次；6．手術(shù)縫合線（可吸收性）30.00元/根；7．其他收費：每剖出一個胎兒，手術(shù)費加30.00元；8．手術(shù)風(fēng)險費：按犬價10％收取；9．術(shù)后護理費：平均每天80.0元。（一般7天）。

手術(shù)協(xié)議書誰能簽篇十六

姓名：_____________

性別：_____________

年齡：_____________

入院日期：_________

手術(shù)日期：_________

術(shù)前診斷：手術(shù)必要性。

擬施手術(shù)：_________。

麻醉方式：_________。

術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生以下并發(fā)癥，特向家屬說明。

1、麻醉意外。

2、術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及并發(fā)癥。

（1）術(shù)中出血，嚴重者休克乃至死亡。

（2）誤傷病變部位周圍臟器（實、空腔臟器）。

（3）術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常情況，如病變?yōu)槟[瘤，大血管及周圍臟器損傷，腹內(nèi)粘連嚴重需要中轉(zhuǎn)開腹。

3、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

（1）戳孔感染。

（2）術(shù)后腹腔內(nèi)出血，必要時輸血或二次手術(shù)。

（3）膽漏、腸瘺等。

（4）粘連性腸梗塞。

4、術(shù)中術(shù)后誘發(fā)隱匿性疾病。

5、其他。

以上并發(fā)癥均可在術(shù)中、術(shù)后發(fā)生，重者危及生命，甚至死亡，如出現(xiàn)上述并發(fā)癥，望患者及家屬予以諒解，協(xié)助治療。如同意手術(shù)，請簽字，立此為據(jù)。

家屬簽名及與病人關(guān)系：_______ 意見：___________

病員簽名：___________________ 意見：____________

醫(yī)師簽名：___________________

手術(shù)協(xié)議書誰能簽篇十七

4．術(shù)中需要縮短骨質(zhì)，必要時可能作關(guān)節(jié)融合；

5．術(shù)后發(fā)生血管危象，需再次手術(shù)探查；

6．術(shù)后再植指體壞死，需要二期手術(shù)切除；

7．術(shù)后傷口感染、化膿，傷口不愈合或延遲愈合；

8．術(shù)后再植指體并發(fā)骨髓炎；

9．術(shù)后神經(jīng)恢復(fù)差，手指感覺功能恢復(fù)不良；

10．術(shù)后肌腱粘連，手指運動功能恢復(fù)不良；

11．術(shù)后骨折延遲愈合或不愈合；

12．術(shù)后再植指外觀差；

13．止血帶及尿管并發(fā)癥出現(xiàn)；

14．其他難以預(yù)測非醫(yī)源性的不良意外情況發(fā)生。

手術(shù)協(xié)議書誰能簽篇十八

床號：_____________。

住院號：___________。

姓名：_____________。

性別：_____________。

年齡：_____________。

入院日期：_________

手術(shù)日期：_________

術(shù)前診斷：手術(shù)必要性。

擬施手術(shù)：_________。

麻醉方式：_________。

術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生以下并發(fā)癥，特向家屬說明。

1、麻醉意外。

2、術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及并發(fā)癥。

（1）術(shù)中出血，嚴重者休克乃至死亡。

（2）誤傷病變部位周圍臟器（實、空腔臟器）。

（3）術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常情況，如病變?yōu)槟[瘤，大血管及周圍臟器損傷，腹內(nèi)粘連嚴重需要中轉(zhuǎn)開腹。

3、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

（1）戳孔感染。

（2）術(shù)后腹腔內(nèi)出血，必要時輸血或二次手術(shù)。

（3）膽漏、腸瘺等。

（4）粘連性腸梗塞。

4、術(shù)中術(shù)后誘發(fā)隱匿性疾病。

5、其他。

以上并發(fā)癥均可在術(shù)中、術(shù)后發(fā)生，重者危及生命，甚至死亡，如出現(xiàn)上述并發(fā)癥，望患者及家屬予以諒解，協(xié)助治療。如同意手術(shù)，請簽字，立此為據(jù)。

家屬簽名及與病人關(guān)系：_______意見：___________。

醫(yī)師簽名：___________________。

手術(shù)協(xié)議書誰能簽篇十九

4．術(shù)中需要縮短骨質(zhì)，必要時可能作關(guān)節(jié)融合；

5．術(shù)后發(fā)生血管危象，需再次手術(shù)探查；

6．術(shù)后再植指體壞死，需要二期手術(shù)切除；

7．術(shù)后傷口感染、化膿，傷口不愈合或延遲愈合；

8．術(shù)后再植指體并發(fā)骨髓炎；

9．術(shù)后神經(jīng)恢復(fù)差，手指感覺功能恢復(fù)不良；

10．術(shù)后肌腱粘連，手指運動功能恢復(fù)不良；

11．術(shù)后骨折延遲愈合或不愈合；

12．術(shù)后再植指外觀差；

13．止血帶及尿管并發(fā)癥出現(xiàn)；

14．其他難以預(yù)測非醫(yī)源性的不良意外情況發(fā)生。

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手術(shù)協(xié)議書誰能簽篇二十

床號：_____________。

住院號：___________。

姓名：_____________。

性別：_____________。

年齡：_____________。

入院日期：_________

手術(shù)日期：_________

術(shù)前診斷：手術(shù)必要性。

擬施手術(shù)：_________。

麻醉方式：_________。

術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生以下并發(fā)癥，特向家屬說明。

1、麻醉意外。

2、術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及并發(fā)癥。

（1）術(shù)中出血，嚴重者休克乃至死亡。

（2）誤傷病變部位周圍臟器（實、空腔臟器）。

（3）術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常情況，如病變?yōu)槟[瘤，大血管及周圍臟器損傷，腹內(nèi)粘連嚴重需要中轉(zhuǎn)開腹。

3、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

（1）戳孔感染。

（2）術(shù)后腹腔內(nèi)出血，必要時輸血或二次手術(shù)。

（3）膽漏、腸瘺等。

（4）粘連性腸梗塞。

4、術(shù)中術(shù)后誘發(fā)隱匿性疾病。

5、其他。

以上并發(fā)癥均可在術(shù)中、術(shù)后發(fā)生，重者危及生命，甚至死亡，如出現(xiàn)上述并發(fā)癥，望患者及家屬予以諒解，協(xié)助治療。如同意手術(shù)，請簽字，立此為據(jù)。

家屬簽名及與病人關(guān)系：_______意見：___________。

醫(yī)師簽名：___________________。

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