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醫(yī)療事故索賠申請書篇一

別名：xxx。

性別：女。

原住址：新鄭市城關鄉(xiāng)小占莊村。

現(xiàn)住址：新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村。

法定代理人：xxx，女，漢族，19xx年x月xx日生，住新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村。

被申請人：新鄭市第一人民醫(yī)院。

法定代表人：李向陽，系該院院長。

1、對申請人在被申請人單位住院期間，腸道穿孔及失診、誤診造成人身損害做出正確醫(yī)學鑒定。

2、本案的費用及醫(yī)療等費用由被申請人承擔。

事實與理由：

20xx年x月xx日，申請人在被申請人單位出生住院期間，由于被申請人單位醫(yī)療技術差，沒有準確檢查與診斷。醫(yī)務人員在對申請人治療期間造成腸道穿孔，導致申請人在人身、精神及經濟造成創(chuàng)傷，被申請人沒有盡職盡責，為此，為保護申請人的合法權益，特申請醫(yī)療鑒定機構做出正確結論。

此致

敬禮

申請人：xxx。

20xx年x月xx日。

醫(yī)療事故索賠申請書篇二

法定代表人：張xx聯(lián)系電話：0832－391xxxx13990xxxx。

被申請人：xx市第一人民醫(yī)院。住址：xx市沱中路31號。

法定代表人：李xx聯(lián)系電話：0832－210xxx。

申請事項：請求省醫(yī)學會對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作再次醫(yī)療事故技術鑒定。

申請理由：

申請人與被申請人醫(yī)療糾紛一案，經xx市醫(yī)學會于xx年9月14日作出xx醫(yī)鑒[xx]05號《醫(yī)療事故技術鑒定書》，結論為本病例屬三級甲等醫(yī)療事故，xx市第一人民醫(yī)院負輕微責任。申請人不服xx市醫(yī)學會的鑒定結論，理由如下：

鑒定書的“分析意見”成因不清，自相矛盾，鑒定結論不能令人信服。本醫(yī)療事故應由xx市第一人民醫(yī)院和xx縣中醫(yī)院對該醫(yī)療事故承擔連帶完全責任。

一：申請人對鑒定書“分析意見”的第一項“xx縣中醫(yī)院于xx年3月對病員黃xx患急性腸梗阻的診療過程，由于xx縣中醫(yī)院不能提供當時的完整的病歷資料，無法進行醫(yī)療事故鑒定”有異議，而是xx縣中醫(yī)院根本沒有提供黃xx第一次住院腸梗阻造瘺手術的病歷資料，造成不能對xx年3月黃xx患急性腸梗阻住院，xx縣中醫(yī)院違反醫(yī)療常規(guī)對黃xx做造瘺手術進行醫(yī)療事故鑒定。xx市醫(yī)學會鑒定書中的爭議要點：“患方xx縣中醫(yī)院第1次手術處置不當行造瘺術”錯誤，黃xx一直主張的是xx縣中醫(yī)院違反醫(yī)療常規(guī)對其做造瘺手術是醫(yī)療事故。

xx年3月黃xx患急性腸梗阻住院，xx縣中醫(yī)就應該要黃xx禁食和禁服藥物，應該為黃xx進行胃腸減壓和肛管排氣，xx縣中醫(yī)院沒采取上述措施，在不該做造瘺術的情況下為黃xx做造瘺術，也沒對黃xx做病理檢查。相反xx縣中醫(yī)院是讓黃xx口服嗎丁啉和幾大瓶甘露醇，氯化鈉，造成黃xx病情加重，違反醫(yī)療常規(guī)對黃xx做造瘺手術。

二：申請人對鑒定書“分析意見”的第二項前半部分“xx年9月黃xx第二次手術，由于xx市第一人民醫(yī)院快速石臘切片的病理報告將病人炎性組織誤診為“低分化腺癌”，直接影響了手術醫(yī)生對病人的預后判斷，從而放棄了糞瘺閉合的最佳手術時機”，沒有異議。但是對后半部“xx縣中醫(yī)院出院醫(yī)囑“門診隨訪”，而患者沒提供門診隨訪記錄，與疾病的延誤也存在因果關系。由于十年前醫(yī)療技術限制及快速冰凍切片檢查的局限性。而xx市第一人民醫(yī)院快速石臘切片診斷結果與病人黃xx的損害后果有一定的因果關系，應負輕微責任”，有異議，現(xiàn)從以下幾方面論證。

1：xx市醫(yī)學會認定了“xx市第一人民醫(yī)院快速石臘切片的病理報告將病人炎性組織誤診為“低分化腺癌”，直接影響了手術醫(yī)生對病人的預后判斷，從而放異了糞瘺閉合的最佳手術時機”，就應得出與病人黃xx的損害后果有直接的因果關系，應負完全責任的結論，怎么能說成有一定的因果關系，應負輕微責任呢？可謂xx市醫(yī)學會成因不清，自相矛盾，偏袒醫(yī)院。

2：申請人黃xx認為“十年前醫(yī)療技術限制及快速冰凍切片檢查的局限性”，不是本病例醫(yī)療事故的原因，不能作為醫(yī)方將黃xx誤診為低分化腺癌的其它因素，除非醫(yī)方能證明xx年黃xx的快速冰凍切片的病理分析在當時的技術能力下，就只能診斷為低分化腺癌，否則xx市第一人民醫(yī)院“低分化腺癌”的誤診就是本病例醫(yī)療事故的唯一原因。

就如xx市第一人民醫(yī)院在第一次鑒定會上引用《手術中病理診斷圖鑒》總論“…..冰凍切片準確率多報告為94%一97%”來說明其沒有責任一樣，申請人認為《手術中病理診斷圖鑒》是學者編書的觀點，它不是國家權威部門衛(wèi)生部的文件，所以不具有公信力。退一步說就算《手術中病理診斷圖鑒》的這種說法有一定的合理性，但做為患者黃xx是不懂醫(yī)學的，黃xx不知道也不應當知道，黃xx看到的是病理診斷報告上清晰的五個字“低分化腺癌”，那么作為醫(yī)院，當時院方就應該在病理診斷報告上注明其低分化腺癌準確率為94%一97%，以及快速冰凍切片檢查有局限性，并建議復查和做其它檢查（比如做腫瘤系列檢查、ct鋪助檢查及建議到上級醫(yī)院檢查）以確診，xx縣中醫(yī)院同樣沒有建議黃xx復查和做其它檢查以確診，而僅僅根據xx市第一人民醫(yī)院錯誤的病理診斷報告，也就認定黃xx是低分化腺癌，終止了黃xx的腸道貫通手術（見xx縣中醫(yī)院黃xx腸道貫通術的病歷），所以這不是醫(yī)方能減輕責任的理由，其責任主體是xx市第一人民醫(yī)院和xx縣中醫(yī)院，兩家醫(yī)院對該醫(yī)療事故應承擔連帶完全責任。

醫(yī)療事故索賠申請書篇三

工程名稱：

致：(監(jiān)理單位)。

根據施工合同條款條的規(guī)定，由于________________________________的原因，我方要求索賠金額(大寫)_____________________________，請予以批準。

附：證明材料。

承包單位(章)__________。

項目經理_____________。

日期_____________

醫(yī)療事故索賠申請書篇四

身份證號：住址：

聯(lián)系方式：

被申請人：

單位負責人：地址：

聯(lián)系方式：

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定；

事實和理由。

xx年xx月xx日，申請人因交通事故造成的人身傷害到被申請人處就診。入院時的診斷為：xx年xx月xx日下午被一正在倒車的面包車撞倒，造成申請人面部外傷，左上肢腕關節(jié)以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救護車送至被申請人處，被申請人安排申請人拍片子、各項化驗，診療結束后，申請人在被申請人的骨科住院治療，門診住院號為xxx.

第二天也就是xx年xx月xx日，被申請人給申請人檢驗的生化檢驗報告單上明確顯示，申請人的肌酐cre的檢驗結果為675h、尿素氮bun為19.5h.而正常成年女性的腎功能檢測指標為肌酐（cre）正常參考范圍：0～159μmol/l.尿素氮（bun）正常參考范圍：2.6～8.3mmol/l.血尿素氮與肌酐比值（bun/cre）正常參考范圍：15～24：1.很顯然，申請人的肌酐值已經很高，在肌酐值高的情況下不能使用藥物甘露醇。但是被申請人在這樣的情況下，二十多天的時間持續(xù)使用該藥物，直到xx年xx月xx日晚上八點造成申請人休克。被申請人組織內科醫(yī)生進行會診，會診后就給申請人家屬下達病危通知書，要求申請人家屬就使用甘露醇的治療單簽字，并告知申請人家屬使用甘露醇可能造成生命危險。申請人無奈只好轉到山大醫(yī)院進行治療。至xx年xx月xx日0：30分申請人轉院時的檢查結果顯示，除了入院時的受傷情況后還多了一項，腎功能不全。

被申請人不當?shù)闹委煼桨浮㈠e誤使用藥物，造成申請人的病情嚴重惡化，現(xiàn)申請人向貴院提起申請，要求對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定。

此致

區(qū)衛(wèi)生局。

申請人：

xx年xx月xx日。

申請人的受托人：

聯(lián)系方式：

醫(yī)療事故索賠申請書篇五

申請人：張三住址：******。

身份證號碼：聯(lián)系電話：

被申請人：*******醫(yī)院。

一、請求對**市第一人民醫(yī)院醫(yī)療是否錯誤進行鑒定。

二、請求對申請人繼續(xù)治療所需費用進行鑒定。

事實和理由：

申請人之妻**因突發(fā)失語、左側肢體功能障礙4小時于10月4日入住被申請人處，入院診斷為：1.腦出血;2.高血壓病3級極高危組;3.腦梗死恢復期;4.顱內動脈瘤。

診療經過：經過26天住院治療，于月30日出院，出院診斷情況：患者失語較前有所好轉，右側肢體偏癱。事實，申請人出院后，病情并未如醫(yī)院所述，實際情況更加嚴重，目前完全失語，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮，接近植物人狀態(tài)，讓申請人全家陷入了精神崩潰狀態(tài)。經咨詢醫(yī)療專家，申請人目前病情加重的原因是因被申請人的診療過錯造成，原因是醫(yī)師行微創(chuàng)引流術，部位偏離，誤傷神經。為此，特申請依法鑒定。

此致

敬禮

申請人：

醫(yī)療事故索賠申請書篇六

身份證號碼：____________聯(lián)系電話：____________。

被申請人：______________醫(yī)院：____________。

一、請求對____市第一人民醫(yī)院醫(yī)療是否錯誤進行鑒定。

二、請求對申請人繼續(xù)治療所需費用進行鑒定。

事實和理由：

申請人之妻____因突發(fā)失語、左側肢體功能障礙4小時于____年10月4日入住被申請人處，入院診斷為：1.腦出血;2.高血壓病3級極高危組;3.腦梗死恢復期;4.顱內動脈瘤。

診療經過：經過26天住院治療，于____年10月30日出院，出院診斷情況：患者失語較前有所好轉，右側肢體偏癱。事實，申請人出院后，病情并未如醫(yī)院所述，實際情況更加嚴重，目前完全失語，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮，接近植物人狀態(tài)，讓申請人全家陷入了精神崩潰狀態(tài)。經咨詢醫(yī)療專家，申請人目前病情加重的原因是因被申請人的診療過錯造成，原因是醫(yī)師行微創(chuàng)引流術，部位偏離，誤傷神經。為此，特申請依法鑒定。

申請人：

日期：

醫(yī)療事故索賠申請書篇七

一、請求對南康市第一人民醫(yī)院醫(yī)療是否錯誤進行鑒定。

二、請求對申請人繼續(xù)治療所需費用進行鑒定。

事實和理由：

申請人之妻朱啟英因突發(fā)失語、左側肢體功能障礙4小時于20___年10月4日入住被申請人處，入院診斷為：1.腦出血；2.高血壓病3級極高危組；3.腦梗死恢復期；4.顱內動脈瘤。

診療經過：經過26天住院治療，于20___年10月30日出院，出院診斷情況：患者失語較前有所好轉，右側肢體偏癱。事實，申請人出院后，病情并未如醫(yī)院所述，實際情況更加嚴重，目前完全失語，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮，接近植物人狀態(tài)，讓申請人全家陷入了精神崩潰狀態(tài)。經咨詢醫(yī)療專家，申請人目前病情加重的原因是因被申請人的診療過錯造成，原因是醫(yī)師行微創(chuàng)引流術，部位偏離，誤傷神經。為此，特申請依法鑒定。

此致

敬禮！

申請人：xxxx。

20xx年xx月xx日。

醫(yī)療事故索賠申請書篇八

xx保險公司：

安省由今年6月1日開始實施新的汽車保險規(guī)例，不涉及個人受傷的輕微交通意外，如果雙方私下和解而保險公司沒支付任何賠償?shù)脑挘ｋU公司不能以此為理由提高保險費。資深保險經紀盛子揚表示，汽車保險費將調降，但比率因人而異。新規(guī)定更人性化，保費的地域差異也大幅縮窄。

資深保險經紀盛子揚說，新規(guī)定主要是醫(yī)療護理的調整，由于理賠金額減少，車主如需增額外保障，可選提高投保項目。最主要的變更是非嚴重傷害或終生殘障的賠償，現(xiàn)時的醫(yī)療、康復及護理服務共86，000元，新例減至65，000元；嚴重傷害的醫(yī)療和康復及護理服務，目前分別各有100萬元，也降至合計100萬元。車主可額外投保13萬元的非嚴重傷害醫(yī)療、康復及護理服務，或100萬元嚴重傷害醫(yī)療、康復及護理服務。

申請人：

日期:

醫(yī)療事故索賠申請書篇九

申請人：姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業(yè)，住址，聯(lián)系電話。

被申請人：單位名稱(要寫全稱)，地址，聯(lián)系電話。

法定代表人(負責人)：姓名，職務。

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定;。

事實和理由。

××××年×月×日，申請人到被申請人處就診，因____(寫明事實經過及要求申請作醫(yī)療事故技術鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。)。

此致

×××衛(wèi)生局。

申請人：×××。

××年××月××日。

附：證據材料____。

二、要提交的材料。

當事人和醫(yī)院向醫(yī)療事故技術鑒定工作的醫(yī)學會提供所需的材料：

負責組織醫(yī)療事故技術鑒定工作的醫(yī)學會應當自受理醫(yī)療事故技術鑒定之日起5日內通知醫(yī)療事故爭議雙方當事人提交進行醫(yī)療事故技術鑒定所需的材料。

當事人應當自收到醫(yī)學會的通知之日起10日內提交有關醫(yī)療事故技術鑒定的材料、書面陳述及答辯。醫(yī)療機構提交的有關醫(yī)療事故技術鑒定的材料應當包括下列內容：

(三)搶救急?；颊撸谝?guī)定時間內補記的病歷資料原件;。

(五)與醫(yī)療事故技術鑒定有關的其他材料。

在醫(yī)療機構建有病歷檔案的門診、急診患者，其病歷資料由醫(yī)療機構提供;沒有在醫(yī)療機構建立病歷檔案的，由患者提供。醫(yī)療機構無正當理由未依照本條例的'規(guī)定如實提供相關材料，導致醫(yī)療事故技術鑒定不能進行的，應當承擔責任。

相關法律法規(guī)：

第三十六條衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)療機構關于重大醫(yī)療過失行為的報告后，除責令醫(yī)療機構及時采取必要的醫(yī)療救治措施，防止損害后果擴大外，應當組織調查，判定是否屬于醫(yī)療事故;對不能判定是否屬于醫(yī)療事故的，應當依照本條例的有關規(guī)定交由負責醫(yī)療事故技術鑒定工作的醫(yī)學會組織鑒定。