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2023年派出所民事調(diào)解協(xié)議書(shū)(匯總16篇)
  • 時(shí)間:2023-11-25 13:19:43
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我們?cè)谝恍┦虑樯鲜艿絾l(fā)后,可以通過(guò)寫(xiě)心得體會(huì)的方式將其記錄下來(lái),它可以幫助我們了解自己的這段時(shí)間的學(xué)習(xí)、工作生活狀態(tài)。優(yōu)質(zhì)的心得體會(huì)該怎么樣去寫(xiě)呢?下面我?guī)痛?/div>
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時(shí)間過(guò)得真快,總在不經(jīng)意間流逝,我們又將續(xù)寫(xiě)新的詩(shī)篇,展開(kāi)新的旅程,該為自己下階段的學(xué)習(xí)制定一個(gè)計(jì)劃了。那么我們?cè)撊绾螌?xiě)一篇較為完美的計(jì)劃呢?那么下面我就給大家
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在人民愈發(fā)重視法律的社會(huì)中,越來(lái)越多事情需要用到合同,它也是實(shí)現(xiàn)專(zhuān)業(yè)化合作的紐帶。那么一般合同是怎么起草的呢?下面是小編為大家整理的合同范本,僅供參考,大家一起
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從某件事情上得到收獲以后,寫(xiě)一篇心得體會(huì),記錄下來(lái),這么做可以讓我們不斷思考不斷進(jìn)步。優(yōu)質(zhì)的心得體會(huì)該怎么樣去寫(xiě)呢?以下是小編幫大家整理的心得體會(huì)范文,歡迎大家
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2023年派出所民事調(diào)解協(xié)議書(shū)(匯總16篇)
2023-11-25 13:19:43    小編:zdfb

總結(jié)是知識(shí)沉淀的過(guò)程,也是對(duì)過(guò)去的回顧和對(duì)未來(lái)的規(guī)劃。最后,我們可以請(qǐng)教他人對(duì)總結(jié)進(jìn)行評(píng)審,以獲得更好的改進(jìn)和完善。為了讓大家更好地理解總結(jié)的寫(xiě)作方法和技巧,以下是一些范文供大家參考。

派出所民事調(diào)解協(xié)議書(shū)篇一

甲方:______(犯罪嫌疑人______家屬)。

乙方:______(被害人本人或被害人______家屬)。

因______致傷______一事,現(xiàn)雙方經(jīng)協(xié)商一致,達(dá)成以下協(xié)議,共同遵守:

一、甲方就______致傷______,向乙方表示誠(chéng)摯的.道歉;。

四、本協(xié)議自雙方簽字即生效,不得反悔。

本協(xié)議一式三份,雙方各執(zhí)一份,派出所留存一份。

甲方:______乙方:______。

______年__月__日。

派出所民事調(diào)解協(xié)議書(shū)篇二

甲方:_______________ (醫(yī)療機(jī)構(gòu))

乙方:_________________ (患方)

甲乙雙方根據(jù)《處理?xiàng)l例》之規(guī)定,經(jīng)協(xié)商,在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議:

一、患者基本情況:

1、排除了對(duì)責(zé)任人的追究。由于和解無(wú)須、甚至也無(wú)法嚴(yán)格堅(jiān)持法律規(guī)則,和解把糾紛主體的意志置于判斷糾紛主體行為合法性以及處置糾紛權(quán)益關(guān)系的法律規(guī)則之上。因此,盡管和解可以消除糾紛,,但其卻也常常排斥了本應(yīng)介入的公權(quán)力機(jī)關(guān)對(duì)相關(guān)責(zé)任人的追究。這一問(wèn)題在醫(yī)療事故和解中表現(xiàn)得尤為明顯。由于醫(yī)療事故往往存在民事責(zé)任、行政責(zé)任和刑事責(zé)任的競(jìng)合,在發(fā)生競(jìng)合情況下,當(dāng)事人間的和解可能就排斥了衛(wèi)生行政部門(mén)和檢察機(jī)關(guān)對(duì)相關(guān)主體的責(zé)任追究,從而使責(zé)任人逃避法律制裁。實(shí)踐中,限制這種消極影響的辦法是為通過(guò)和解解決劃定恰當(dāng)?shù)倪m用范圍,規(guī)定屬于行政機(jī)關(guān)和檢察機(jī)關(guān)職權(quán)范圍內(nèi)的事項(xiàng)不適用和解。

2、通過(guò)和解解決醫(yī)療糾紛的局限性還表現(xiàn)在其他方面:

(1)運(yùn)作中的隨意性使得人們對(duì)和解的公平性、合法性信心不足。

(2)和解協(xié)議效力不足也容易導(dǎo)致更大的風(fēng)險(xiǎn)和重復(fù)成本。

因此,在通過(guò)和解解決醫(yī)療糾紛的時(shí)候,應(yīng)一方面鼓勵(lì)醫(yī)療糾紛當(dāng)事人采用要式和解協(xié)議,并通過(guò)公證或擔(dān)保等形式以加強(qiáng)和解協(xié)議的法律效力;另一方面應(yīng)協(xié)調(diào)和解和其他醫(yī)療糾紛解決方式之間的銜接,一旦和解破裂就及時(shí)通過(guò)其他糾紛解決方式解決醫(yī)療糾紛,如此才能更好的發(fā)揮和解在醫(yī)療糾紛解決過(guò)程中的作用。

姓名: 年齡: 性別: 籍貫: 住 址:

身份證號(hào): 住院號(hào):

疾病診斷:

治療結(jié)果:

二、 方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí):

三、 醫(yī)療事故原因

四、 賠償數(shù)額

1、醫(yī)療費(fèi): 元;

2、誤工費(fèi): 元;

3、住院伙食補(bǔ)助費(fèi): 元;

4、陪護(hù)費(fèi): 元;

5、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi): 元;

6、殘疾用具費(fèi): 元;

7、喪葬費(fèi): 元;

8、被撫養(yǎng)人生活費(fèi): 元;

9、交通費(fèi): 元;

10、住宿費(fèi): 元;

11、精神損害撫慰金: 元;

12、患者死亡參加喪葬活動(dòng)的患者的配偶和直系親屬所需交通費(fèi)、誤工費(fèi)、

住宿費(fèi): 元(不超過(guò)2人)

合計(jì): 元

五、 償款給付時(shí)間:

六、 違約責(zé)任

七、 其他

1、 出院處理:

2、 如為死亡患者,尸體處理

3、 其他

八、 上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。

甲方: 乙方:

代理人: 代理人:

日期: 日期:

見(jiàn)證人:

日期:

派出所民事調(diào)解協(xié)議書(shū)篇三

甲方:

乙方:

根據(jù)《刑事訴訟法》等法律的相關(guān)規(guī)定,現(xiàn)就甲方xxx乙方的犯罪行為,達(dá)成如下和解協(xié)議,以供雙方共同信守。

一、因甲方的xxx行為給乙方精神上造成了永久無(wú)法消失的痛苦,給乙方生活上造成巨大的陰影,甲方答應(yīng)向乙方賠償人民幣x元(大寫(xiě):人民幣伍萬(wàn)元整)。

二、乙方在收到上述賠償款后,乙方及其家屬不再向法院提起刑事附帶民事訴訟,以及向甲方出具諒解書(shū)。

三、甲方應(yīng)向乙方賠禮道歉,甲方出獄后,不得對(duì)乙方及其家屬進(jìn)行打擊報(bào)復(fù),否則乙方將采取法律手段維護(hù)自身的權(quán)益。

四、甲方應(yīng)于本協(xié)議簽訂時(shí),即向乙方支付人民幣x萬(wàn)元,逾期未支付的,此協(xié)議作廢,乙方及其家屬仍可法院提起刑事附帶民事訴訟以維護(hù)自身的權(quán)益。

甲方(簽字)乙方(簽字)。

年月日年月日。

附:本書(shū)一式四份,送交法院一份,雙方當(dāng)事人各執(zhí)一份,地區(qū)工業(yè)局存一份。

派出所民事調(diào)解協(xié)議書(shū)篇四

地址:

法定代表人:

乙方(工人):__,男,__歲,住________,

身份證號(hào):

乙方于___年___月___日發(fā)生傷害事故,經(jīng)治療后復(fù)查,現(xiàn)已康復(fù)。為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議:

1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的與其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)元(大寫(xiě):人民幣),在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清,協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用。

2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意,甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動(dòng)關(guān)系一次性醫(yī)療補(bǔ)助金與傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等依法應(yīng)由甲方支付的全部費(fèi)用(以下合并簡(jiǎn)稱(chēng)“一次性補(bǔ)助金”),合計(jì)人民幣元(大寫(xiě):)。

3、本協(xié)議簽訂后日內(nèi),甲方向乙方支付人民幣元(大寫(xiě):),余款人民幣元(大寫(xiě):)于付清。

4、乙方收到一次性補(bǔ)助金后,應(yīng)當(dāng)合理分配、處理,自覺(jué)留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用。乙方分配、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定,后果由乙方自行承擔(dān)。

5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后,勞動(dòng)關(guān)系即行終止。同時(shí)乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動(dòng)有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。

6、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補(bǔ)助金,則每遲延一日甲方應(yīng)向乙方支付一次性補(bǔ)助金的3‰作為滯納金,滯納金總額最多不超過(guò)一次性補(bǔ)助金總額的20%。

7、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補(bǔ)助金后,又以任何理由向甲方提出任何費(fèi)用與責(zé)任要求的,乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費(fèi)用,并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失,同時(shí)應(yīng)向甲方支付一次性補(bǔ)助金的20%的違約金。

8、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果,是雙方真實(shí)意思的表示,并且公平、合理。

9、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果,甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

10、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

11、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷,全面切實(shí)履行合同,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。

甲方簽章:

乙方簽字:

時(shí)間:

時(shí)間:

派出所民事調(diào)解協(xié)議書(shū)篇五

法定代理人:田________,董事長(zhǎng)。

被申請(qǐng)人:______市________有限責(zé)任公司;

地址:_______市______區(qū)_____路_____號(hào);

法定代表人:周_______,總經(jīng)理。

申請(qǐng)人_______市_______酒業(yè)有限責(zé)任公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“申請(qǐng)人”)與被申請(qǐng)人_______市_____有限責(zé)任公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“被申請(qǐng)人”),于xx年6月25日在被申請(qǐng)人所在地簽訂一份《購(gòu)銷(xiāo)合同》。合同約定,由申請(qǐng)人將其生產(chǎn)的“_______牌”白酒供給被申請(qǐng)人經(jīng)銷(xiāo)。申請(qǐng)人售給被申請(qǐng)人“______牌”白酒每件價(jià)格為160元人民幣,全上供貨不得少于500件。產(chǎn)品質(zhì)量由申請(qǐng)人負(fù)責(zé)。第一次供貨時(shí)間是xx年6月30日,數(shù)量為100件。被申請(qǐng)人于xx年7月15日付清第一次供貨價(jià)款的60%以后,申請(qǐng)人應(yīng)于收到貨款的10天內(nèi)供應(yīng)第二批白酒,交貨地點(diǎn)為被申請(qǐng)人所在地_____路_______號(hào)的______倉(cāng)庫(kù)。合同還約定,合同簽訂后一周內(nèi)由被申請(qǐng)人付定金2萬(wàn)元人民幣。因本合同發(fā)生的糾紛協(xié)商不能解決時(shí),由_____市仲裁委員會(huì)仲裁。xx年3月25日,因履行本合同發(fā)生糾紛,申請(qǐng)人向______市仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁。_______市仲裁委員會(huì)依法組成仲裁庭進(jìn)行了審理,并主持了調(diào)解。

申請(qǐng)人和被申請(qǐng)人本著互諒互讓的原則,自愿達(dá)成如下和解協(xié)議:

一、解除xx年6月25日簽訂的《購(gòu)銷(xiāo)合同》。

二、被申請(qǐng)人退還未售出的“______牌”白酒110件,由被申請(qǐng)人負(fù)責(zé)送到申請(qǐng)人所在地的_______倉(cāng)庫(kù)。運(yùn)輸中的風(fēng)險(xiǎn)由被申請(qǐng)人承擔(dān)。

三、

申請(qǐng)人收到被申請(qǐng)人2萬(wàn)元人民幣的定金,由申請(qǐng)人返還1萬(wàn)元人民幣,其余部分充抵申請(qǐng)人的貨款和其他費(fèi)用。依此結(jié)算,申請(qǐng)人和被申請(qǐng)人之間的債權(quán)債務(wù)得以清結(jié)。

四、本案的仲裁費(fèi)和財(cái)產(chǎn)保全費(fèi)共4000元人民幣已由申請(qǐng)人支付,申請(qǐng)人負(fù)擔(dān)xx元人民幣,被申請(qǐng)人負(fù)擔(dān)xx元人民幣,被申請(qǐng)人負(fù)擔(dān)部分從申請(qǐng)人應(yīng)返還給被申請(qǐng)人1萬(wàn)元人民幣中扣除??鄢鄣?000元人民幣由申請(qǐng)人在驗(yàn)收被申請(qǐng)人退還“_______牌”白酒的當(dāng)日以現(xiàn)金方式支付。

五、本協(xié)議書(shū)自雙方當(dāng)事人簽訂之日起生效,一式三份,雙方各執(zhí)一份,由被申請(qǐng)人送仲裁庭一份。申請(qǐng)人在本協(xié)議書(shū)生效后的三日內(nèi)撤回仲裁申請(qǐng)。

申請(qǐng)人:_____市____酒業(yè)有限責(zé)任公司。

法定代理人:田_____________________。

申請(qǐng)人:_______市______有限責(zé)任公司。

法定代表人:周_____________________。

____________年_________月________日。

申請(qǐng)執(zhí)行人(下稱(chēng)甲方):張xx,男,漢族,xx公司職工,**年10月23日生,云南省大理市人,住云南省大理市泰安路xx號(hào)5棟3-2-2。

被執(zhí)行人(下稱(chēng)乙方):李xx,男,漢族,農(nóng)民,**年11月12日生,云南省大理市xx鎮(zhèn)人,住云南省大理市xx鎮(zhèn)xx村委會(huì)xx村xx號(hào)。

甲方與乙方為交通事故賠償糾紛一案,經(jīng)大理市人民法院(xx)xx民一初字第xxx號(hào)民事判決,()判決生效后,雙方自愿協(xié)商,達(dá)成和解協(xié)議,共同信守,決不反悔。

一、xx市xx區(qū)人民法院(xx)xx民一初字第x號(hào)民事判決書(shū)判令:乙方賠償甲方因交通事故造成的經(jīng)濟(jì)損失xx元,并承擔(dān)案件受理費(fèi)xx元,訴訟保全費(fèi)xx元,合計(jì)xxx元。現(xiàn)乙方一次性支付給甲方xxx元即案結(jié)事了,其他費(fèi)用均由甲方負(fù)責(zé),甲方完全同意,并自愿放棄不足部份。

二、上述款項(xiàng)在簽訂本協(xié)議書(shū)時(shí)當(dāng)場(chǎng)付清,雙方不得再為此事發(fā)生糾紛。

三、本協(xié)議書(shū)經(jīng)雙方簽字確認(rèn)從簽定之日起生效。

四、本協(xié)議書(shū)一式三份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,報(bào)xxx人民法院終結(jié)本案執(zhí)行程序一份,內(nèi)容相同,具有同等效力。

甲方:張xx乙方:李xx。

甲方:xx市**公司地址:xx市xx街xx號(hào),法定代表人:江xx,職務(wù):總經(jīng)理。

乙方:**公司破產(chǎn)案?jìng)鶛?quán)人會(huì)議,地址:xx市xx街x號(hào),會(huì)議主席:汪xxx。

為了切實(shí)保障債權(quán)人的利益,給債務(wù)人**公司重振的機(jī)會(huì),共謀發(fā)展。甲乙雙方經(jīng)過(guò)反復(fù)協(xié)商就**公司整頓和解的有關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議:

1、**公司將以公司近兩年的盈利作為償還債務(wù)的主要來(lái)源。另外,還包括近期從其債務(wù)人處追討來(lái)的欠款。

2、清償債務(wù)的辦法。每季度**公司與債權(quán)人會(huì)議結(jié)算一次,清償?shù)膫钣蓚鶛?quán)人會(huì)議按比例分配給債權(quán)人。

3、清償債務(wù)的期限。近二年內(nèi)必須償還債權(quán)總額的7o%,剩余款項(xiàng)必須在三年內(nèi)還清。

4、關(guān)于債務(wù)的減免數(shù)額。全體債權(quán)人一致同意免除債款利息部分。

5、在整個(gè)整頓期間,債務(wù)人將接受債權(quán)人會(huì)議的監(jiān)督。**公司一切重大經(jīng)營(yíng)決策的變化必須征求債權(quán)人會(huì)議的意見(jiàn),并按月呈報(bào)企業(yè)財(cái)務(wù)狀況的有關(guān)會(huì)計(jì)報(bào)表,不得有任何損害債權(quán)人利益的行為發(fā)生。

以上各項(xiàng)經(jīng)人民法院許可生效后,對(duì)債權(quán)人、債務(wù)人均有約束力。和解協(xié)議對(duì)該協(xié)議產(chǎn)生法律效力以后成立的債權(quán)人不發(fā)生效力。

xx市**公司(?。?/p>

法定代表人:江xx(簽字)。

**公司破產(chǎn)案?jìng)鶛?quán)人會(huì)議(?。?。

派出所民事調(diào)解協(xié)議書(shū)篇六

甲方:

乙方:

丙方:

丁方:

甲乙丙丁四方本著互諒互讓的'原則,綜合考慮各方實(shí)際情況,就年月日發(fā)生在方工地的甲方人身?yè)p害賠償問(wèn)題,經(jīng)各方協(xié)商,現(xiàn)達(dá)成和解協(xié)議如下:

二、甲方于xxxx年月日治療終結(jié)出院,繼續(xù)康復(fù),對(duì)此,各方予以確認(rèn);

四、方一次性補(bǔ)償給甲方業(yè)已發(fā)生和將來(lái)發(fā)生的與此事有關(guān)的醫(yī)藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、殘疾賠償金以及一切補(bǔ)償和賠償費(fèi)用總計(jì)人民幣元整(大寫(xiě):萬(wàn)元);方支付方墊付甲方的各種費(fèi)用元(大寫(xiě):萬(wàn)元),甲方以及甲方有關(guān)親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請(qǐng)求,至此,各方之間在履行本協(xié)議后相互之間不再有任何債權(quán)債務(wù)糾紛。

五、、本協(xié)議經(jīng)各方簽字或者蓋章后生效。一式份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,見(jiàn)證人一份,各方身份證復(fù)印件、營(yíng)業(yè)執(zhí)照、機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件為本協(xié)議書(shū)附件。

甲方(簽字)。

乙方(簽字)。

丙方:

丁方:

見(jiàn)證人(簽字)。

簽約日期:年月日

簽約地點(diǎn):

派出所民事調(diào)解協(xié)議書(shū)篇七

××縣人民法院:

國(guó)營(yíng)××機(jī)床廠與××縣××鎮(zhèn)水泥廠因電動(dòng)機(jī)產(chǎn)權(quán)糾紛一案訴請(qǐng)來(lái)院,已由你院受理。

4月10日在××機(jī)床廠的提議下,由××地區(qū)工業(yè)局副局長(zhǎng)平×同志主持,進(jìn)行了調(diào)解。雙方本著兼顧國(guó)家、集體利益,有利于生產(chǎn),有利于團(tuán)結(jié)的精神,互謙互讓?zhuān)_(dá)成以下協(xié)議:

1.××縣××鎮(zhèn)水泥廠不附條件將爭(zhēng)議的“奔馬牌”電動(dòng)機(jī)一臺(tái)返還國(guó)營(yíng)××機(jī)床廠。

2.國(guó)營(yíng)××機(jī)床廠從19××年4月1日起將該電動(dòng)機(jī)提供給××縣××鎮(zhèn)水泥廠使用。使用期限為三年(19××年4月1日至19××年4月1日)。

3.在使用期間內(nèi),××鎮(zhèn)水泥廠負(fù)責(zé)保養(yǎng)、維修該電動(dòng)機(jī),并每月付給國(guó)營(yíng)××機(jī)床廠電動(dòng)機(jī)使用折舊費(fèi)××元,租金×××元,合計(jì)×××元。該款通過(guò)銀行托收,每月月底結(jié)清。

4.××地區(qū)工業(yè)局在19××年4月1日之前負(fù)責(zé)向××鎮(zhèn)水泥廠提供×××馬力電動(dòng)機(jī)一臺(tái)。等新電機(jī)購(gòu)到后,××鎮(zhèn)水泥廠即以新電機(jī)無(wú)償返還國(guó)營(yíng)××機(jī)床廠?!痢翙C(jī)床廠則將原“奔馬牌”電動(dòng)機(jī)產(chǎn)權(quán)正式移交××鎮(zhèn)水泥廠。

5.19××年4月1日以前××鎮(zhèn)水泥廠使用電動(dòng)機(jī)的一切應(yīng)支付的費(fèi)用,××機(jī)床廠不再追究。但若至19××年4月1日××鎮(zhèn)水泥廠尚不能履行本協(xié)議第四項(xiàng)時(shí),××機(jī)床廠有權(quán)向××鎮(zhèn)水泥廠追索19××年4月1日到19××年4月1日期間的電動(dòng)機(jī)所用租金(每月仍以×××元計(jì)算)并追付法定利息。

以上協(xié)議如無(wú)不當(dāng),請(qǐng)法院予以承認(rèn)。

國(guó)營(yíng)××機(jī)床廠(蓋章)。

法人代理人:張××。

××縣××鎮(zhèn)水泥廠(蓋章)。

法定代表人:林××。

××地區(qū)工業(yè)局(蓋章)。

法定代表人:平×。

19××年×月××日。

派出所民事調(diào)解協(xié)議書(shū)篇八

甲方:乙方:

事故經(jīng)過(guò):

20_____年_____月_____日_____時(shí)許,____駕駛黑____號(hào)“江淮”牌中型普通貨車(chē)在202省道由北向南行駛至老依蘭橋處時(shí)因超載并未確保安全車(chē)速行駛導(dǎo)致側(cè)翻。造成車(chē)內(nèi)乘坐的被害人____受傷經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效死亡及車(chē)輛損壞的重大道路交通事故。以上事實(shí)有延吉市公安局交通警察大隊(duì)出具的延公交認(rèn)字第____號(hào)《道路交通事故認(rèn)定書(shū)》予以證實(shí),該事故認(rèn)定書(shū)認(rèn)定黃憲南負(fù)事故全部責(zé)任,被害人____無(wú)過(guò)錯(cuò)行為。

現(xiàn)甲、乙雙方經(jīng)過(guò)充分協(xié)商,達(dá)成如下和解協(xié)議:

1、甲方在本協(xié)議簽訂當(dāng)日一次性先賠償乙方各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)損失100000元整,由甲方轉(zhuǎn)賬至乙方指定賬戶余款_____萬(wàn)元由甲方在5年內(nèi)還清,每年支付乙方_____元,于每年的4月20日前一次性支付給乙方。

2、本協(xié)議簽訂并全面履行之后,乙方認(rèn)可甲方已賠償受害者全部經(jīng)濟(jì)損失,甲、乙雙方再無(wú)其他任何糾紛,乙方保證不得就本次交通事故再次向甲方主張任何權(quán)利。

3、乙方在收到上述款項(xiàng)后,出具收款收據(jù)給甲方或其代理人。對(duì)于甲方在此次事故所造成的傷害,乙方在收到上述款項(xiàng)后方同意出具諒解書(shū)給甲方。

4、甲方在未全部清償上述款項(xiàng)前,不得轉(zhuǎn)移財(cái)產(chǎn),規(guī)避執(zhí)行,否則乙方有權(quán)要求法院強(qiáng)制執(zhí)行,并追究甲方的刑事責(zé)任。

5、違約責(zé)任:本協(xié)議簽訂之后,雙.

方必須按協(xié)議履行,如違約,違約方須向守約方支付違約金100000元。

6、本協(xié)議一式叁份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,人民法院存檔一份,具有同等法律效力。

甲方:乙方:

年月日年月日。

乙方:蘭州××大酒樓,地址蘭州市××路××號(hào)。

負(fù)責(zé)人:張××,該酒樓經(jīng)理。

丙方:蘭州××物業(yè)管理有限公司,地址蘭州市××路××號(hào)。

法定代表人:劉××,該公司董事長(zhǎng)。

二00七年×月××日凌晨,蘭州××酒樓雇員肖××、曾××、王××、曹××與人斗毆誤將在酒樓就餐的鄒××打傷,造成鄒××右眼永久性失明。事件發(fā)生后,肖××等四人潛逃至今下落不明。調(diào)解協(xié)議書(shū).經(jīng)人民調(diào)解委員會(huì)主持調(diào)解,甲乙丙三方就鄒××傷害賠償事宜達(dá)成以下協(xié)議條款:

一、就甲方被誤傷致殘一事,乙方認(rèn)為除直接肇事者外,自身也有一定責(zé)任,并愿就甲方受傷致殘一事予以賠償。

二、乙方的賠償金額總數(shù)為人民幣貳拾壹萬(wàn)伍仟元整,主要為醫(yī)療費(fèi)、傷殘賠償金及被撫養(yǎng)人生活費(fèi)等。考慮到乙方的具體情況,甲方愿放棄其它賠償要求。

四、丙方作為乙方的物業(yè)管理單位自愿擔(dān)保本協(xié)議的執(zhí)行。

五、乙方賠償后,甲方將不再就此.

事提起訴訟。若乙方違約,則甲方有權(quán)提起訴訟。

六、乙方及擔(dān)保人有權(quán)追究本案幾名肇事者的民事責(zé)任。但乙方是否追究,不影響本協(xié)議執(zhí)行。

七、本協(xié)議經(jīng)甲方簽字,乙、丙方簽字蓋章后生效。

八、本協(xié)議一式四份,甲、乙、丙三方及人民調(diào)解委員會(huì)各執(zhí)一份,具有同等法律效力。

甲方。

乙方。

丙方。

調(diào)解員。

2016年x月x日.

派出所民事調(diào)解協(xié)議書(shū)篇九

協(xié)議事由:

農(nóng)歷二〇____年五月初四下午,甲方與乙方說(shuō)話不投機(jī)發(fā)生爭(zhēng)執(zhí),甲方動(dòng)手撕打乙方,導(dǎo)致乙方受傷。為了徹底圓滿解決此事,經(jīng)雙方當(dāng)事人同意調(diào)解,愿意達(dá)成以下協(xié)議:

一、甲方一次性賠償乙方住院所花的'一切醫(yī)藥費(fèi)用和其它各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì):________元。

二、今后,甲、乙雙方當(dāng)事人及親屬都不得再以此事為由找對(duì)方糾纏鬧事,不得指桑罵槐和指雞罵狗,更不能無(wú)中生有、故意制造事端和胡攪蠻纏,做到相互尊重和相互理解,遇事冷靜,積極解決,否則,公安機(jī)關(guān)將依法從重從嚴(yán)對(duì)其處理。

三、甲方一次性賠償乙方所有費(fèi)用后,雙方簽字,乙方不再以此事追究甲方的法律責(zé)任。如乙方再追究甲方法律責(zé)任,由乙方負(fù)責(zé)。

四、此協(xié)議一式四份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,派出所及村各存檔一份,由甲、乙雙方當(dāng)事人簽字畫(huà)押后于即日起生效。

甲方:________乙方:________調(diào)解人:________。

____年____月____日。

派出所民事調(diào)解協(xié)議書(shū)篇十

鑒于患者_(dá)________曾于_________年________月________日至_________年________月________日在甲方處住院治療,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題發(fā)生爭(zhēng)議,但均愿通過(guò)協(xié)商解決;故,甲、乙雙方本著平等、自愿、誠(chéng)實(shí)信用的原則,根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī),經(jīng)充分協(xié)商,達(dá)成本協(xié)議如下,共同遵照?qǐng)?zhí)行。

第一條本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下:

________市_________年度職工平均工資:__元。

________市_________年度城鎮(zhèn)居民平均生活費(fèi):________-元。

________市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金:_________元。

第二條補(bǔ)償項(xiàng)目及計(jì)算方法。

甲方同意向乙方補(bǔ)償下述款項(xiàng):(分項(xiàng)列舉,略)。

第三條甲方同意于本協(xié)議生效后日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。

第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié),乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利,否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方已支付的全部款項(xiàng),且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

第五條本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

甲方:_________。

乙方:_________。

代表:_________。

日期:_________年________月________日

日期:_________年________月________日

派出所民事調(diào)解協(xié)議書(shū)篇十一

調(diào) 解 協(xié) 議 甲方:×××(犯罪嫌疑人×××家屬)

乙方:×××(被害人本人或被害人×××家屬)

因×××致傷×××一事,現(xiàn)雙方經(jīng)協(xié)商一致,達(dá)成以下協(xié)議,共同遵守:

一、甲方就×××致傷×××,向乙方表示誠(chéng)摯的道歉;

四、本協(xié)議自雙方簽字即生效,不得反悔。

本協(xié)議一式三份,雙方各執(zhí)一份,派出所留存一份。

甲方:×××

乙方:××× 20xx年4月×日

派出所民事調(diào)解協(xié)議書(shū)篇十二

年_____月_____號(hào),因?yàn)楝嵤掳l(fā)生糾紛,甲方不慎將乙方打傷,被拘留;經(jīng)友好協(xié)商,現(xiàn)雙方愿意就賠償問(wèn)題達(dá)成如下協(xié)議:

該款在本協(xié)議簽署時(shí)一次性支付。

甲方和乙方表示互相原諒對(duì)方;

三、協(xié)議自雙方簽字之后即產(chǎn)生法律效力,自此以后雙方再無(wú)瓜葛。本協(xié)議一式三份,甲、乙各持一份,交公安機(jī)關(guān)一份,三份法律效力相同。

甲方:_____乙方:_______

日期:_____日期:_______

派出所民事調(diào)解協(xié)議書(shū)篇十三

甲方:

乙方:

xx年4月4日,甲方駕車(chē)發(fā)生交通事故致受害人bhr死亡。xx年4月14日,靖邊縣公安局交通警察大隊(duì)依法出據(jù)了靖公字(xx)第000號(hào)《交通事故認(rèn)定書(shū)》。鑒于甲乙雙方當(dāng)事人對(duì)此事實(shí)認(rèn)定和法律適用無(wú)異議的前提之下,經(jīng)雙方協(xié)商,現(xiàn)就甲乙雙方補(bǔ)償事宜達(dá)成如下條款:

一、甲方一次性支付乙方醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi),死亡賠償金、喪葬費(fèi)、精神損害撫慰金和生活救助等所有賠償項(xiàng)目共計(jì)貳拾萬(wàn)元(xx00)。

二、本協(xié)議的簽訂即視為甲乙雙方達(dá)成互諒互解協(xié)議。乙方承諾將不再以任何理由或名義再向司法行政機(jī)關(guān)提出任何權(quán)利主張或控告申訴或干擾影響甲方正常工作和生活。

三、本協(xié)議的.簽訂即視為乙方放棄追究甲方刑事和行政和民事責(zé)任,也可作為司法行政機(jī)關(guān)從輕、減輕或撤銷(xiāo)案件或判處緩刑的充分依據(jù)。

四、乙方承諾在本協(xié)議簽訂后盡快將受害人尸體埋葬。

五、任何違返本協(xié)議的行為即構(gòu)成違約,違約方即應(yīng)當(dāng)向另一方支付違約金人民幣肆拾萬(wàn)元整。

六、附則:本協(xié)議自雙方簽訂后即具有法律效力。

上述條款系簽名人的真實(shí)意思表示。

甲 方

乙 方

調(diào)解人:

年 月 日

甲方: 年齡: 住址: 身份證號(hào)碼:

乙方: 年齡: 住址: 身份證號(hào)碼:

丙方:

丁方:

甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則,綜合考慮各方實(shí)際情況,就xxxx年 月 日發(fā)生在 方工地的甲方人身?yè)p害賠償問(wèn)題,經(jīng)各方協(xié)商,現(xiàn)達(dá)成和解協(xié)議如下:

二、甲方于xxxx年 月 日治療終結(jié)出院,繼續(xù)康復(fù),對(duì)此,各方予以確認(rèn);

四、方一次性補(bǔ)償給甲方業(yè)已發(fā)生和將來(lái)發(fā)生的與此事有關(guān)的醫(yī)藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、殘疾賠償金以及一切補(bǔ)償和賠償費(fèi)用總計(jì)人民幣 元整(大寫(xiě): 萬(wàn)元 ); 方支付 方墊付甲方的各種費(fèi)用 元(大寫(xiě): 萬(wàn)元),甲方以及甲方有關(guān)親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請(qǐng)求,至此,各方之間在履行本協(xié)議后相互之間不再有任何債權(quán)債務(wù)糾紛。

五、、本協(xié)議經(jīng)各方簽字或者蓋章后生效。一式 份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,見(jiàn)證人一份,各方身份證復(fù)印件、營(yíng)業(yè)執(zhí)照、機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件為本協(xié)議書(shū)附件。

甲方(簽字)

乙方(簽字)

丙方:

丁方 :

見(jiàn)證人(簽字)

簽約日期: 年 月 日

簽約地點(diǎn):

派出所民事調(diào)解協(xié)議書(shū)篇十四

甲方:

身份證號(hào)碼:

監(jiān)護(hù)人。

身份證號(hào)碼:

住址:

聯(lián)系電話:

乙方:

身份證號(hào)碼:

監(jiān)護(hù)人:

身份證號(hào)碼:

住址:

聯(lián)系電話:

經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商,就20xx年月日在上體育課期間因踢球乙方造成甲方眼睛受傷的'賠償事宜,自愿達(dá)成如下協(xié)議:

一、乙方自愿一次性賠償甲方人民幣元(大寫(xiě):元),該賠償款包括醫(yī)療費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、診斷費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)等一切費(fèi)用。自本協(xié)議簽訂后日內(nèi),乙方將現(xiàn)金交付給甲方,同時(shí)甲方及其法定監(jiān)護(hù)人共同向乙方出具收據(jù)。

二、乙方按照本協(xié)議約定履行完賠償義務(wù)后,雙方之間的人身?yè)p害即眼睛受傷賠償糾紛即告終結(jié),一次性處理完畢,雙方之間不再有任何的權(quán)利、義務(wù)。甲方放棄因任何理由以任何形式再次向乙方主張任何權(quán)利。

三、若因本協(xié)議的履行發(fā)生爭(zhēng)議的,可協(xié)商解決。協(xié)商不成的,可提交東營(yíng)市仲裁委員會(huì)仲裁解決或向東營(yíng)區(qū)人民法院提起訴訟。

四、本協(xié)議書(shū)一式三份,雙方各執(zhí)一份,證明人一份,經(jīng)甲、乙雙方簽字蓋章后生效,雙方應(yīng)按此協(xié)議為據(jù),全面切實(shí)履行本協(xié)議。

甲方:(簽?。?。

法定監(jiān)護(hù)人:(簽?。?。

乙方:(簽印)。

法定監(jiān)護(hù)人:(簽?。?/p>

證明人:(簽?。?。

派出所民事調(diào)解協(xié)議書(shū)篇十五

甲方:×××(犯罪嫌疑人×××家屬)。

乙方:×××(被害人本人或被害人×××家屬)。

因×××致傷×××一事,現(xiàn)雙方經(jīng)協(xié)商一致,達(dá)成以下協(xié)議,共同遵守:

一、甲方就×××致傷×××,向乙方表示誠(chéng)摯的道歉;。

四、本協(xié)議自雙方簽字即生效,不得反悔。

本協(xié)議一式三份,雙方各執(zhí)一份,派出所留存一份。

甲方:×××乙方:×××。

20xx年x月×日。

附:2、收據(jù)。

今收到×××家屬因×××致傷×××賠償?shù)母黜?xiàng)損失×××元(大、小寫(xiě))。

收款人:×××。

20xx年x月×日。

附:3、諒解書(shū)。

因×××致傷×××,×××家屬已向×××表示誠(chéng)摯的道歉,并賠償×××各項(xiàng)損失×××元(大、小寫(xiě)),已得到×××的諒解,懇請(qǐng)司法機(jī)關(guān)從輕處理×××。

書(shū)寫(xiě)人:×××。

20xx年x月×日。

派出所民事調(diào)解協(xié)議書(shū)篇十六

甲方:乙方:

甲、乙雙方因履行200年月日簽訂的《合同》(或……協(xié)議書(shū))而發(fā)生爭(zhēng)議?,F(xiàn)雙方經(jīng)過(guò)協(xié)商一致,同意將爭(zhēng)議提交惠州商事調(diào)解中心按該中心現(xiàn)行有效的調(diào)解規(guī)則進(jìn)行調(diào)解。雙方一致(可選擇):

1、選定先生/女士擔(dān)任調(diào)解員。2、委托調(diào)解中心代為指定調(diào)解員。并同時(shí)確認(rèn)如下事項(xiàng)(可選擇):

1、經(jīng)調(diào)解達(dá)成和解協(xié)議后,雙方同意將和解協(xié)議提交惠州仲裁委員會(huì)制作成仲裁裁決書(shū),賦予其可強(qiáng)制執(zhí)行的法律效力。

2、經(jīng)調(diào)解未能達(dá)成和解協(xié)議的,雙方同意將爭(zhēng)議提交惠州仲裁委員會(huì)仲裁解決,以及時(shí)有效地解決爭(zhēng)議。甲方(蓋章):乙方(蓋章):代表(簽字):代表(簽字):二00年月日調(diào)解確認(rèn)函(格式)(適用于雙方?jīng)]有調(diào)解協(xié)議的情況)惠州商事調(diào)解中心:

我方已收到貴中心送來(lái)的申請(qǐng)人就其因履行與我方于年月日簽訂的合同(或……協(xié)議書(shū))而發(fā)生的爭(zhēng)議向貴中心申請(qǐng)調(diào)解的材料。為此,我方確認(rèn):一、我方同意將爭(zhēng)議提交貴中心調(diào)解解決。二、我方不同意將爭(zhēng)議提交貴中心調(diào)解解決。

現(xiàn)我方:

1、選定先生/女士擔(dān)任調(diào)解員。2、委托調(diào)解中心代為指定調(diào)解員。

并同時(shí)確認(rèn)如下事項(xiàng):(可選1項(xiàng),也可選擇2項(xiàng)):

1、經(jīng)調(diào)解達(dá)成和解協(xié)議后,我方同意將和解協(xié)議提交惠州仲裁委員會(huì)制作成仲裁裁決書(shū),賦予其可強(qiáng)制執(zhí)行的法律效力。

2、經(jīng)調(diào)解未能達(dá)成和解協(xié)議的,我方同意將爭(zhēng)議提交惠州仲裁委員會(huì)仲裁解決。

被申請(qǐng)人(蓋章):法定代表人(簽字):二oo年月日調(diào)解確認(rèn)函(格式)(適用于雙方?jīng)]有調(diào)解協(xié)議的情況)惠州商事調(diào)解中心:

我方已收到貴中心送來(lái)的被申請(qǐng)人同意就雙方履行年月日簽訂的合同(或……協(xié)議書(shū))而發(fā)生起的爭(zhēng)議提交貴中心調(diào)解的《調(diào)解確認(rèn)函》?,F(xiàn)我方:1、選定先生/女士擔(dān)任調(diào)解員。2、委托調(diào)解中心代為指定調(diào)解員。

并同時(shí)確認(rèn)如下事項(xiàng):(可選1項(xiàng),也可選擇2項(xiàng)):

1、經(jīng)調(diào)解達(dá)成和解協(xié)議后,我方同意將和解協(xié)議提交惠州仲裁委員會(huì)制作成仲裁裁決書(shū),賦予其可強(qiáng)制執(zhí)行的法律效力。

2、經(jīng)調(diào)解未能達(dá)成和解協(xié)議的,我方同意將爭(zhēng)議提交惠州仲裁委員會(huì)仲裁解決。

申請(qǐng)人(蓋章):法定代表人(簽字):年月日。

甲方:乙方:

事故經(jīng)過(guò):

20_____年_____月_____日_____時(shí)許,____駕駛黑____號(hào)“江淮”牌中型普通貨車(chē)在202省道由北向南行駛至老依蘭橋處時(shí)因超載并未確保安全車(chē)速行駛導(dǎo)致側(cè)翻。造成車(chē)內(nèi)乘坐的被害人____受傷經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效死亡及車(chē)輛損壞的重大道路交通事故。以上事實(shí)有延吉市公安局交通警察大隊(duì)出具的延公交認(rèn)字2]第____號(hào)《道路交通事故認(rèn)定書(shū)》予以證實(shí),該事故認(rèn)定書(shū)認(rèn)定黃憲南負(fù)事故全部責(zé)任,被害人____無(wú)過(guò)錯(cuò)行為。

現(xiàn)甲、乙雙方經(jīng)過(guò)充分協(xié)商,達(dá)成如下和解協(xié)議:

1、甲方在本協(xié)議簽訂當(dāng)日一次性先賠償乙方各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)損失100000元整(大寫(xiě)壹拾萬(wàn)元整),由甲方轉(zhuǎn)賬至乙方指定賬戶(開(kāi)戶行:____,戶名:_____,賬號(hào):___________)余款_____萬(wàn)元由甲方在5年內(nèi)還清,每年支付乙方_____元,于每年的4月20日前一次性支付給乙方。

2、本協(xié)議簽訂并全面履行之后,乙方認(rèn)可甲方已賠償受害者全部經(jīng)濟(jì)損失,甲、乙雙方再無(wú)其他任何糾紛,乙方保證不得就本次交通事故再次向甲方主張任何權(quán)利。

3、乙方在收到上述款項(xiàng)后,出具收款收據(jù)給甲方或其代理人。對(duì)于甲方在此次事故所造成的傷害,乙方在收到上述款項(xiàng)后方同意出具諒解書(shū)給甲方。

4、甲方在未全部清償上述款項(xiàng)前,不得轉(zhuǎn)移財(cái)產(chǎn),規(guī)避執(zhí)行,否則乙方有權(quán)要求法院強(qiáng)制執(zhí)行,并追究甲方的刑事責(zé)任。

5、違約責(zé)任:本協(xié)議簽訂之后,雙方必須按協(xié)議履行,如違約,違約方須向守約方支付違約金100000元(大寫(xiě)壹拾萬(wàn)元)。

6、本協(xié)議一式叁份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,人民法院存檔一份,具有同等法律效力。

甲方:乙方:

年月日年月日。

乙方:蘭州××大酒樓,地址蘭州市××路××號(hào)。

負(fù)責(zé)人:張××,該酒樓經(jīng)理。

丙方:蘭州××物業(yè)管理有限公司,地址蘭州市××路××號(hào)。

法定代表人:劉××,該公司董事長(zhǎng)。

二00七年×月××日凌晨,蘭州××酒樓雇員肖××、曾××、王××、曹××與人斗毆誤將在酒樓就餐的鄒××打傷,造成鄒××右眼永久性失明。事件發(fā)生后,肖××等四人潛逃至今下落不明。經(jīng)人民調(diào)解委員會(huì)主持調(diào)解,甲乙丙三方就鄒××傷害賠償事宜達(dá)成以下協(xié)議條款:

一、就甲方被誤傷致殘一事,乙方認(rèn)為除直接肇事者外,自身也有一定責(zé)任,并愿就甲方受傷致殘一事予以賠償。

二、乙方的賠償金額總數(shù)為人民幣貳拾壹萬(wàn)伍仟元整,主要為醫(yī)療費(fèi)、傷殘賠償金及被撫養(yǎng)人生活費(fèi)等??紤]到乙方的具體情況,甲方愿放棄其它賠償要求。

三、乙方付款方式為:全部現(xiàn)金付款。本協(xié)議生效后,六月底以前向甲方交付現(xiàn)金×萬(wàn)元,其中五天內(nèi)先付×萬(wàn)元(含以前已交付部分),余下×萬(wàn)元六月底前付清。七月×日前付×萬(wàn)元,八月×日前付×萬(wàn)元,九月×日前付完最后×萬(wàn)元。逾期未付,乙方應(yīng)承擔(dān)未付部分的違約金每日千分之一。

四、丙方作為乙方的物業(yè)管理單位自愿擔(dān)保本協(xié)議的執(zhí)行。

五、乙方賠償后,甲方將不再就此事提起訴訟。若乙方違約,則甲方有權(quán)提起訴訟。

六、乙方及擔(dān)保人有權(quán)追究本案幾名肇事者的民事責(zé)任。但乙方是否追究,不影響本協(xié)議執(zhí)行。

七、本協(xié)議經(jīng)甲方簽字,乙、丙方簽字蓋章后生效。

八、本協(xié)議一式四份,甲、乙、丙三方及人民調(diào)解委員會(huì)各執(zhí)一份,具有同等法律效力。

甲方(簽字)。

乙方(蓋章)。

丙方(蓋章)。

調(diào)解員(簽字)。

人民調(diào)解委員會(huì)(蓋章)。

2017年x月x日。

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