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精選醫(yī)療支援申請(qǐng)書如何寫一

乙方：

為保障?? 所有五保老人均能就近享受基本醫(yī)療服務(wù)，本著公平合理、友好合作的原則，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，就具體事宜簽訂如下協(xié)議。

第一章

總 則

第一條 甲乙雙方應(yīng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家、省、市、縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策及其相關(guān)規(guī)定。

第二條 乙方依據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)及本協(xié)議有關(guān)規(guī)定為甲方老人提供基本醫(yī)療服務(wù)，制定執(zhí)行基本醫(yī)療服務(wù)的相應(yīng)內(nèi)容及措施，為甲方老人就醫(yī)提供便利;乙方必須有一名院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)甲方基本醫(yī)療服務(wù)工作，并成立協(xié)調(diào)小組，配備2名以上有臨床經(jīng)驗(yàn)的專職管理人員，協(xié)助甲方做好老年人的基本醫(yī)療服務(wù)、健康檔案及健康追蹤等相關(guān)工作。

第三條 乙方有責(zé)任為甲方提供與基本醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的資料和數(shù)據(jù);甲方如需查看相關(guān)人員病歷及有關(guān)資料，乙方應(yīng)予以合作。

第四條 本協(xié)議簽訂后，乙方有義務(wù)向甲方負(fù)責(zé)人提供：基本醫(yī)療服務(wù)的主要政策規(guī)定、門診和住院流程、主要服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目、藥品價(jià)格等相關(guān)信息;甲方負(fù)責(zé)向乙方提供老人個(gè)人信息等相關(guān)工作。

第二章 就 診

第五條 老人須持甲方開具的有效證明在乙方就診，乙方收治甲方患者住院必須嚴(yán)格入院準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真核對(duì)身份，甲方經(jīng)核實(shí)乙方有收治冒名頂替行為者，將追究乙方相關(guān)責(zé)任。

第六條 甲方老人在就診、就醫(yī)期間在住院及治療方面應(yīng)給予適當(dāng)優(yōu)惠、優(yōu)待。

第七條 乙方不得以任何理由拒收或者推諉甲方老人前來就診，由此造成病人病情加重、致殘、致死等后果的,由乙方承擔(dān)全部責(zé)任。

第八條 乙方應(yīng)依病開藥，不得開具與患者病情無關(guān)的藥品，開具藥品必須符合規(guī)定。

第九條 甲方老人因病住院治療時(shí)，乙方應(yīng)及時(shí)登記，從登記之日起承擔(dān)相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用，登記之前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付。

第十條 乙方對(duì)住院甲方老人的醫(yī)療費(fèi)用，必須實(shí)行一日清單制，并由患者、家屬或護(hù)理員每天簽字認(rèn)可。一日清單作為乙方結(jié)算的必備依據(jù)，甲方應(yīng)按規(guī)定存檔，無一日清單的醫(yī)療費(fèi)用，甲方不予支付。 第十一條 乙方不得誘導(dǎo)甲方老人接受基本醫(yī)療服務(wù)范圍外的服務(wù)。如病情確實(shí)需要，須征得甲方相關(guān)負(fù)責(zé)人同意并簽字認(rèn)可。

第十二條 乙方要按甲方規(guī)定按時(shí)、準(zhǔn)確交接有關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，保證信息的準(zhǔn)確與完整。因乙方未按規(guī)定及時(shí)有效交接數(shù)據(jù)而造成的一切損失，全部由乙方承擔(dān)。

第十三條 甲方老人有急性病或其他病癥引起行動(dòng)不便情況下，乙方有義務(wù)派專人出診，對(duì)老人的情況進(jìn)行緊急處理。

第三章 診療項(xiàng)目管理

第十四條 乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《xx縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療單病種限價(jià)管理工作實(shí)施方案(試行)》，超范圍及費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的，甲方有權(quán)不予支付。

第十五條 乙方業(yè)務(wù)范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目，必須向甲方提供其項(xiàng)目清單和物價(jià)部門批復(fù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。遇有新增價(jià)格項(xiàng)目或提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，乙方要依據(jù)物價(jià)部門的批復(fù)文件向甲方提供資料。

第四章 藥品管理

第十六條 乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《寧夏基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物使用目錄》，并向甲方提供藥品備藥清單，包括藥品的商品名、通用名和劑型等詳細(xì)資料。

第十七條 乙方違反物價(jià)政策，所售藥品價(jià)格高于國家或省級(jí)物價(jià)部門定價(jià)的，差額部分甲方不予支付。

第十八條 乙方要主動(dòng)控制甲方老人用藥量。

第十九條 乙方新生產(chǎn)的醫(yī)院制劑如申請(qǐng)進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍可參照本協(xié)議第十五條規(guī)定辦理。

第二十條 乙方為甲方老人提供的藥品中出現(xiàn)假藥、劣藥時(shí)，藥品費(fèi)及因此而發(fā)生的相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付。

第五章 費(fèi)用給付

第二十一條 甲方老人在乙方發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用,甲方據(jù)實(shí)給予結(jié)算。

第二十二條 乙方每月向甲方申請(qǐng)結(jié)算。乙方應(yīng)提前 5日前將上

一次老人就醫(yī)統(tǒng)計(jì)表及醫(yī)療費(fèi)用憑據(jù)(包括必須經(jīng)患者簽名的費(fèi)用一日清單)報(bào)送甲方審核后，與甲方辦理結(jié)算手續(xù)，節(jié)假日順延。

第二十三條 乙方工作人員不得歧視甲方老人,凡乙方向社會(huì)承諾的服務(wù)和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，甲方老人均應(yīng)享受。如有違反，甲方可視為不合理費(fèi)用扣減。

第二十四條 甲方老人在乙方發(fā)生的各種費(fèi)用，乙方必須在醫(yī)療收費(fèi)收據(jù)及電腦數(shù)據(jù)上如實(shí)記載，如乙方不據(jù)實(shí)記載，導(dǎo)致甲乙雙方數(shù)據(jù)不一致的，其差額部分全部由乙方承擔(dān)。因甲方原因造成的損失由甲方承擔(dān)。

第二十五條 甲方老人在乙方就診發(fā)生醫(yī)療事故的，按照醫(yī)療事故管理辦法處理，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)治療費(fèi)用甲方不予支付。

第六章 爭(zhēng)議處理

第二十六條 本協(xié)議執(zhí)行過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，可按照《中華人民共和國行政復(fù)議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關(guān)規(guī)定向同級(jí)勞動(dòng)保障行政部門申請(qǐng)行政復(fù)議或向人民法院提起行政訴訟。

第七章 健康檔案

第二十七條 甲方為乙方提供各樓園老人名單，乙方根據(jù)各項(xiàng)體檢指標(biāo)項(xiàng)目，認(rèn)真為每位老人進(jìn)行檢查，并將各項(xiàng)檢查結(jié)果匯總成老人健康檔案。

第二十八條 乙方需及時(shí)按照甲方提供的人員名單將老人健康檔案反饋給甲方，甲方進(jìn)行存檔。

第二十九條 如遇到甲方老人請(qǐng)假、就醫(yī)等特殊情況未及時(shí)進(jìn)行體

檢的，乙方應(yīng)對(duì)漏檢人員進(jìn)行體檢。

第八章 附 則

第三十條 本協(xié)議有效期自二○一三年一月一日起至二○xx年xx月xx日止。

第三十一條 協(xié)議執(zhí)行期間，國家法律、法規(guī)或省市區(qū)有關(guān)政策調(diào)整的，甲乙雙方應(yīng)從其規(guī)定。

第三十二條 本協(xié)議未盡事宜，甲乙雙方可以訂立補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等效力。

第三十三條 本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力。

法定代表人：(簽名) 法定代表人：(簽名)

甲方：(蓋章) 乙方：(蓋章)

二○ 年 月 日二○ 年 月 日

精選醫(yī)療支援申請(qǐng)書如何寫二

甲方：________統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

乙方：________醫(yī)院（新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）

為落實(shí)新農(nóng)合各項(xiàng)政策管理規(guī)定，保證參合農(nóng)民的基本醫(yī)療保障權(quán)益，規(guī)范新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，提高新農(nóng)合基金使用效率，促進(jìn)新農(nóng)合制度健康持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《安徽省新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理方案（試行）》（皖衛(wèi)農(nóng)[20__]62號(hào)）要求，乙方愿意成為甲方的新農(nóng)合協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)，雙方自愿簽訂如下協(xié)議。

一、甲方的權(quán)利與義務(wù)

第一條 甲方及時(shí)向乙方通報(bào)新農(nóng)合政策管理規(guī)定，甲方自覺遵守各項(xiàng)新農(nóng)合管理規(guī)定。

第二條 甲方以"一封信"、"參合協(xié)議書"等有效方式告知參合農(nóng)民：乙方為協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在乙方住院享受協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，以及乙方對(duì)參合農(nóng)民所能提供的優(yōu)惠政策。

第三條 甲方引導(dǎo)與鼓勵(lì)參合農(nóng)民選擇乙方就診，但不得違背參合農(nóng)民意愿強(qiáng)行指定就診（或轉(zhuǎn)診）醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第四條 甲方建立新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)，為乙方提供his系統(tǒng)接口標(biāo)準(zhǔn)和農(nóng)民參合信息，培訓(xùn)乙方使用新農(nóng)合管理軟件。

第五條 甲方按照協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，本著嚴(yán)肅、慎重、定性準(zhǔn)確的原則，審核乙方（適用墊付醫(yī)療機(jī)構(gòu)）已經(jīng)墊付的新農(nóng)合補(bǔ)償醫(yī)藥費(fèi)用。在接到乙方申報(bào)____個(gè)工作日內(nèi)完成審核并向乙方撥付應(yīng)支付費(fèi)用。

第六條 甲方受同級(jí)衛(wèi)生行政部門委托，監(jiān)管乙方（適用同級(jí)衛(wèi)生行政部門審定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）的醫(yī)療服務(wù)行為，審核參合農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)用。

（如乙方屬于非同級(jí)衛(wèi)生行政部門審定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，甲方應(yīng)協(xié)助審定乙方定點(diǎn)資格的衛(wèi)生行政部門監(jiān)管乙方醫(yī)療服務(wù)行為）

第七條 甲方定期與乙方進(jìn)行溝通，主動(dòng)了解和聽取乙方對(duì)新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)管理工作的意見，采納乙方合理建議。

第八條 甲方不得以任何名義或形式吸收乙方為其會(huì)員或其它團(tuán)體成員，不得收取任何形式的會(huì)費(fèi)、管理費(fèi)或要求贊助。

二、乙方的權(quán)利與義務(wù)

第九條 乙方建立內(nèi)部新農(nóng)合管理組織和相關(guān)制度，配備相對(duì)穩(wěn)定的專（兼）職人員和基本設(shè)備，開設(shè)新農(nóng)合結(jié)報(bào)窗口（適用墊付醫(yī)療機(jī)構(gòu)），開展內(nèi)部新農(nóng)合相關(guān)管理知識(shí)和業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)，自覺遵守新農(nóng)合管理規(guī)定。

第十條 乙方在顯著位置懸掛新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)識(shí)，供參合農(nóng)民識(shí)別。設(shè)置新農(nóng)合宣傳欄與公示欄，宣傳新農(nóng)合管理規(guī)定，公布參合農(nóng)民就診報(bào)銷流程、服務(wù)項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。公布投訴、舉報(bào)電話號(hào)碼，安排專人調(diào)查處理參合農(nóng)民反映的問題。

第十一條 乙方在參合農(nóng)民入院時(shí)及住院期間，按照新農(nóng)合管理有關(guān)規(guī)定，查對(duì)、核對(duì)參合住院者相關(guān)證件、證明資料（如新農(nóng)合就診證、身份證或戶口本等），對(duì)其參合身份進(jìn)行確認(rèn)與登記。

第十二條 乙方嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)參合農(nóng)民住院和門診收費(fèi)票據(jù)的管理，保證票據(jù)的真實(shí)性和唯一性。為參合農(nóng)民或甲方提供出院小結(jié)、發(fā)票和醫(yī)藥費(fèi)用清單等報(bào)銷補(bǔ)償審核材料。

第十三條 乙方按照協(xié)議醫(yī)院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)辦理參合農(nóng)民報(bào)銷補(bǔ)償手續(xù)（適用縣域范圍外墊付醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。

第十四條 乙方（適用墊付醫(yī)療機(jī)構(gòu)）對(duì)出院參合農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)用進(jìn)行初審，在出院當(dāng)日墊付（即時(shí)結(jié)報(bào)）參合農(nóng)民醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)用。并在每月____日前將甲方轄區(qū)內(nèi)參合農(nóng)民上月的補(bǔ)償審批表、出院小結(jié)、費(fèi)用清單、發(fā)票等材料歸集后以紙質(zhì)文檔或電子文檔形式報(bào)送甲方審核。

第十五條 在縣級(jí)或者省新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)建立之后，乙方完成醫(yī)院信息管理系統(tǒng)與同級(jí)新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)無縫對(duì)接，按有關(guān)規(guī)定上傳有關(guān)醫(yī)療服務(wù)信息和醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償結(jié)報(bào)信息。

第十六條 乙方積極配合與支持同級(jí)新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織的核查、督查，提供各種原始醫(yī)療文書及相關(guān)資料。

第十七條 乙方根據(jù)規(guī)定的執(zhí)業(yè)范圍以及自身醫(yī)療服務(wù)能力，嚴(yán)格按照入出院標(biāo)準(zhǔn)，合理收治參合農(nóng)民,不得推諉或截留病人。嚴(yán)格依照臨床診療技術(shù)規(guī)范、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)手冊(cè)、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等，因病施治，合理檢查，合理用藥，合理收費(fèi)。嚴(yán)格執(zhí)行病歷、處方書寫與管理規(guī)定，保證病歷、處方書寫的真實(shí)性、規(guī)范性。

第十八條 乙方嚴(yán)格執(zhí)行《安徽省新農(nóng)合基本藥物目錄》和《安徽省新農(nóng)合基金不予支付和支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目與醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍》，必須使用目錄外藥品和診療項(xiàng)目時(shí)，須征求住院病人(或家屬)同意并簽字，同時(shí)注明"自費(fèi)"字樣。

第十九條 乙方按照有關(guān)政策規(guī)定須嚴(yán)格執(zhí)行檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像檢查結(jié)果互認(rèn)規(guī)定，建立單病種定額或限額控制機(jī)制，逐年增加單病種定額或限額控制的病種數(shù)，采取有效措施控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長。

第二十條 經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，乙方承諾按照以下上限標(biāo)準(zhǔn)控制參合農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)用。

（1）按年度，參合者次均門診費(fèi)用：____元（適用門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。

（2）按年度，總門診人次數(shù)（適用鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或一級(jí)醫(yī)院）

（3）按年度，總住院人次數(shù)（適用鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或一級(jí)醫(yī)院）

（4）按年度，參合者次均住院費(fèi)用：____元（原則上以在乙方上年度次均住院費(fèi)用為參考基數(shù)）。

（5）按年度，參合者平均藥品費(fèi)用比例：____％（二、三級(jí)綜合醫(yī)院50%；中醫(yī)院與?？漆t(yī)院55%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院60%左右）。

（6）按年度，參合者平均目錄外藥品費(fèi)用比例：____％（省市級(jí)醫(yī)院25%；縣級(jí)醫(yī)院10%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院5%）。

第二十一條 經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，乙方向同級(jí)新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一次性繳納"參合農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)用控制保證金"，保證金繳納標(biāo)準(zhǔn)原則上每協(xié)議年度不超過3萬元。

（注：參合農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)用控制保證金管理辦法另文下達(dá)）

第二十二條 經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，乙方承諾對(duì)甲方參合農(nóng)民采取以下醫(yī)療服務(wù)優(yōu)惠政策(甲乙雙方協(xié)商后自定)：________。

第二十三條 經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，乙方承諾對(duì)以下病種（綜合性醫(yī)院不少于5個(gè)；專科醫(yī)院可根據(jù)情況確定病種數(shù)）實(shí)行定額或限額控制(甲乙雙方協(xié)商后自定)：

疾病名稱：____定額或限額：____元。

三、違約責(zé)任

第二十四條 甲方未在本協(xié)議約定時(shí)間內(nèi)向乙方（適用墊付醫(yī)療機(jī)構(gòu)）撥付應(yīng)支付費(fèi)用的，甲方向乙方支付滯納金（滯納金標(biāo)準(zhǔn)按照國家有關(guān)規(guī)定雙方合理約定）。

第二十五條 乙方（適用墊付醫(yī)療機(jī)構(gòu)）違反本協(xié)議第十七條規(guī)定而發(fā)生的不合理費(fèi)用，甲方不予支付，由乙方承擔(dān)。不合理費(fèi)用主要包括：

（1）乙方將不符合住院條件的參合農(nóng)民收入院而發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用；

（2）乙方拖延住院時(shí)間所增加的醫(yī)藥費(fèi)用；

（3）乙方違反《臨床診療技術(shù)規(guī)范》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)手冊(cè)》和《處方管理辦法》等，以大處方、濫用藥、亂檢查等形式，提供過度醫(yī)療服務(wù)而發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用；

（4）乙方違反《醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》項(xiàng)目規(guī)范及相應(yīng)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，以私立項(xiàng)目收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等形式，違反醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策而發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用；

（5）乙方已經(jīng)墊付的、不符合新農(nóng)合補(bǔ)償政策規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)用；

（6）乙方其他違規(guī)的醫(yī)藥費(fèi)用。

第二十六條 乙方因限于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的疾病，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定及時(shí)告知或受委托為參合農(nóng)民辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。對(duì)符合轉(zhuǎn)診條件，乙方未及時(shí)告知或轉(zhuǎn)診，造成參合農(nóng)民損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任；乙方如拒收符合住院條件的參合農(nóng)民，有關(guān)責(zé)任由乙方承擔(dān)。

第二十七條 在參合農(nóng)民住院期間，乙方（適用墊付醫(yī)療機(jī)構(gòu)）未按新農(nóng)合有關(guān)政策規(guī)定查對(duì)、核對(duì)參合住院病人相關(guān)證件、證明資料，導(dǎo)致非參合農(nóng)民騙取或套取新農(nóng)合基金的，有關(guān)責(zé)任由乙方承擔(dān)。

第二十八條 乙方未履行告知義務(wù)，使用目錄外藥品和診療項(xiàng)目而發(fā)生的相關(guān)自付費(fèi)用，參合農(nóng)民有權(quán)拒付。

第二十九條 乙方不得提供虛假醫(yī)療文書和報(bào)銷憑證。甲方查實(shí)乙方虛報(bào)費(fèi)用或乙方工作人員串通參合農(nóng)民騙取新農(nóng)合基金的，除追回基金外，甲方有權(quán)單方面中止協(xié)議。并報(bào)告、建議或提請(qǐng)相關(guān)部門追究有關(guān)責(zé)任人責(zé)任。

第三十條 乙方執(zhí)行省衛(wèi)生廳關(guān)于檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像檢查結(jié)果互認(rèn)等規(guī)定，避免不必要的重復(fù)檢查。對(duì)符合互認(rèn)條件的重復(fù)檢查，由乙方承擔(dān)相關(guān)費(fèi)用。

第三十一條 參合農(nóng)民在乙方就診發(fā)生醫(yī)療事故的，按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》處理，由于醫(yī)療事故及其后遺癥所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用甲方不予支付，由乙方承擔(dān)。

第三十二條 按照第二十三條約定，乙方超出單病種定額（或限額）控制的費(fèi)用，甲方不予支付，由乙方承擔(dān)。

四、爭(zhēng)議處理

第三十三條 本協(xié)議執(zhí)行過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方協(xié)商解決。協(xié)商達(dá)不成一致的，雙方均可以提出書面復(fù)核申請(qǐng)，由負(fù)責(zé)審定乙方定點(diǎn)資格的衛(wèi)生行政主管部門根據(jù)核實(shí)的情況和專家會(huì)審意見裁定。

五、有效期限及其它

第三十四條 本協(xié)議有效期自____年____月____日起至____年____月____日止（1年）。協(xié)議執(zhí)行期間，國家法規(guī)、法規(guī)有調(diào)整的，雙方按照新規(guī)定修改本協(xié)議，如無法達(dá)成協(xié)議，雙方可終止協(xié)議；協(xié)議執(zhí)行期間，乙方的服務(wù)地點(diǎn)、服務(wù)條件、服務(wù)內(nèi)容、法人代表等發(fā)生變化時(shí)應(yīng)及時(shí)通知甲方。

第三十五條 甲乙雙方無論以何種理由終止協(xié)議，必須提前30日通知對(duì)方。協(xié)議期滿前2個(gè)月內(nèi)，甲乙雙方可以續(xù)簽本協(xié)議。

第三十六條 本協(xié)議未盡事宜，雙方可以換文形式進(jìn)行補(bǔ)充，效力與本協(xié)議相同。

第三十七條 本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，報(bào)統(tǒng)籌地區(qū)財(cái)政部門備案一份，具有同等效力。

甲方：______新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（簽章） 乙方：________定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（簽章）

法人代表：（簽名）________________ 法人代表：（簽名）________________

______________年_________月_____日 ______________年_________月_____日

精選醫(yī)療支援申請(qǐng)書如何寫三

江西省級(jí)公費(fèi)醫(yī)療轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院協(xié)議書

經(jīng)省級(jí)醫(yī)院建議、患者申請(qǐng)和享受單位同意，省公醫(yī)辦批準(zhǔn)______同志轉(zhuǎn)______醫(yī)院診斷治療______疾病，轉(zhuǎn)診時(shí)限為______月。為便于轉(zhuǎn)診費(fèi)用報(bào)銷，特簽訂以下協(xié)議：

一、商定的轉(zhuǎn)診醫(yī)院特指該醫(yī)院本部，凡接商定醫(yī)院、轉(zhuǎn)診項(xiàng)目、轉(zhuǎn)診時(shí)限發(fā)生的轉(zhuǎn)診醫(yī)療費(fèi)用按公費(fèi)醫(yī)療規(guī)定報(bào)銷；凡在該院分部、分院、聯(lián)合病房、其他非商定醫(yī)院和非轉(zhuǎn)診項(xiàng)目、本次轉(zhuǎn)診時(shí)限以外的費(fèi)用不列入公費(fèi)醫(yī)療報(bào)銷。

二、患者須嚴(yán)格執(zhí)行我市省級(jí)公費(fèi)醫(yī)療開支范圍》和《省直機(jī)關(guān)、事業(yè)單位公費(fèi)醫(yī)療藥品目錄》的規(guī)定。超出范圍的項(xiàng)目及藥品費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)。

三、轉(zhuǎn)診的普通醫(yī)療項(xiàng)目按當(dāng)?shù)匾?guī)定的_____標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，超標(biāo)準(zhǔn)部分由個(gè)人負(fù)擔(dān)。轉(zhuǎn)省外治療的住院床位費(fèi)，其報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)不得超過省內(nèi)規(guī)定的同類人員的最高標(biāo)準(zhǔn)（普通人員每天______元，保健人員每天______元）。

四、高額診療項(xiàng)目（含單項(xiàng)費(fèi)用等于或大于______元的檢查項(xiàng)目），應(yīng)事先通過單位向省公醫(yī)辦申請(qǐng)。未經(jīng)批準(zhǔn)和不屬我省公費(fèi)醫(yī)療開支范圍的項(xiàng)目，不列入公費(fèi)醫(yī)療報(bào)銷。雖屬我省公費(fèi)醫(yī)療開支范圍，但費(fèi)用高于我省標(biāo)準(zhǔn)的，按我省標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。

五、轉(zhuǎn)診返昌后必須在______天內(nèi)憑我辦轉(zhuǎn)診介紹信、發(fā)票（門診附病歷、處方，住院附出院小結(jié)及費(fèi)用明晰清單）和《省級(jí)公費(fèi)醫(yī)療醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷單》到省公醫(yī)辦審核報(bào)銷。因材料不全無法審核的應(yīng)在一個(gè)月內(nèi)補(bǔ)齊材料后再送審核，逾期不再受理。

六、其他事宜：

以上條款由省公醫(yī)辦負(fù)責(zé)解釋。

本協(xié)議書一式兩份，自簽訂之日起生效。

轉(zhuǎn)診人簽字：

年月日

享受單位簽字（蓋章）：省公醫(yī)辦（蓋章）：

年月日年月日

精選醫(yī)療支援申請(qǐng)書如何寫四

梁河縣民政局：

我叫張娜娜，現(xiàn)年54歲;是家庭主要?jiǎng)趧?dòng)力，家住河西鄉(xiāng)三戈疆村委會(huì)三戈疆村二組，家庭經(jīng)濟(jì)來源主要靠種植農(nóng)作物。

我于20xx年3月到思茅打工，4月底感覺下身不適住進(jìn)了思茅人民醫(yī)院16天，手術(shù)得知病情為癌癥早期，醫(yī)生建議到昆明治療。

聽到癌癥，我及家人被嚇壞了，思茅住院用去9800多元?；琶χ挛疫B住院證明及相關(guān)單據(jù)都顧不上辦理，匆匆回家商量下一步做法。20xx年5月23日經(jīng)云南省第一人民醫(yī)院住院檢查確診為鱗癌并重新做手術(shù)，住院到6月14日共22天手術(shù)康復(fù)，醫(yī)生要求接著化療和放療，因家人已找借不到醫(yī)療費(fèi)而放棄治療回家。

此次住院醫(yī)療費(fèi)用了18170.30元;兩次先后將近花去醫(yī)療費(fèi)28000元。加上車旅食宿，短短兩個(gè)多月共開支三萬(30000)余元，其中兩萬余元是向親戚借的。

手術(shù)后我體弱多病，需要長期治療。我是家里的主要?jiǎng)趧?dòng)力。在這秋收季節(jié)里，我不能從事體力勞動(dòng)，加之妻子憨厚老實(shí)，兩個(gè)兒子尚未成家，一時(shí)之間，家里出現(xiàn)前所未有的困境，生活沒有了著落。

為此我不得不向梁河縣民政局申請(qǐng)醫(yī)療救助。誠望給予救助為盼!

此致

敬禮!

xxx

精選醫(yī)療支援申請(qǐng)書如何寫五

根據(jù)衛(wèi)生局浮衛(wèi)字【xxxx】111號(hào)文件精神，我院開展了醫(yī)院感染和醫(yī)療廢物處置檢查工作，為了加強(qiáng)醫(yī)院感染與醫(yī)療廢物的安全管理，進(jìn)一步完善本單位醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送、儲(chǔ)存位置的管理規(guī)范，防止疾病傳播，保護(hù)環(huán)境安全，切實(shí)維護(hù)群眾健康，我院重新組織學(xué)習(xí)了《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，對(duì)自身存在的問題進(jìn)行了剖析及自查。

1、醫(yī)務(wù)人員普遍對(duì)院內(nèi)感染知識(shí)與控制意識(shí)淺薄。

2、院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)院感染管理重視不夠。

3、院內(nèi)相關(guān)消毒硬件配備不全。

4、醫(yī)療廢物處理存在亂放、亂丟、登記不及時(shí)和遺漏登記等，醫(yī)療廢物處置時(shí)無雙方簽字。

5、治療室及處置室紫外線消毒登記不健全。

1、健全組織，完善制度。

成立了醫(yī)院醫(yī)療廢物管理領(lǐng)導(dǎo)組，由院長司東紅任組長，副院長劉杰、宋安強(qiáng)任副組長，成員由各相關(guān)科室負(fù)責(zé)人組成，領(lǐng)導(dǎo)組明確了職責(zé)任務(wù)，制定了醫(yī)療廢物制度，專用運(yùn)送工具及銷毀制度。

2、組織全員培訓(xùn)，重新學(xué)習(xí)了《醫(yī)院感染管理辦法》，《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，并做出了考核。

3、新添加了紫外線消毒燈及醫(yī)療廢物存放桶，并貼好了相關(guān)標(biāo)識(shí)。

4、細(xì)化醫(yī)療廢物分類收集管理。

（1）、將醫(yī)療垃圾及生活垃圾分類收集，杜絕醫(yī)療垃圾與生活垃圾混裝，統(tǒng)一規(guī)定醫(yī)療廢物使用黃色塑料袋盛裝，生活垃圾用黑色塑料袋盛裝，禁止將醫(yī)療廢物混入其它廢物和生活垃圾中。

（2）、將醫(yī)療廢物分別扎口密閉，針頭、穿刺針、刀片等毀形后放防滲漏耐穿刺的利器內(nèi)3/4滿時(shí)閉鎖，不得再取出，貼上標(biāo)簽。

（3）、病原體培養(yǎng)基、標(biāo)本、菌種和毒種保存液應(yīng)先高壓滅菌后再按感染性廢物處理。

（4）、隔離傳染病人或疑似傳染病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物及生活垃圾廢物，應(yīng)用雙層專用包裝物及時(shí)密封，貼上標(biāo)簽。

5、加強(qiáng)對(duì)一次性使用的醫(yī)療器械、器具的管理。

一次性使用的醫(yī)療用品用后，按醫(yī)療廢物處理，禁止重復(fù)使用和回流市場(chǎng)，并做好登記工作，使用過的一次性使用醫(yī)療用品如：一次性注射器、輸液器、和輸血器等物品必須就地進(jìn)行消毒、毀形，無回收價(jià)值的可放入專用收集袋、直接焚燒。

6、加強(qiáng)資料登記及管理。

相關(guān)科室建立醫(yī)療廢物管理情況登記表，登記核對(duì)來源、種類、或數(shù)量，以及經(jīng)辦人簽名等項(xiàng)目，要求登記資料保存齊全。

7、制定了醫(yī)療廢物處置應(yīng)急預(yù)案。

建立了發(fā)生醫(yī)療廢物意外事故的《應(yīng)急預(yù)案》，對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)途中發(fā)生醫(yī)療廢物泄露必須采取相應(yīng)的安全應(yīng)急處理措施，嚴(yán)防發(fā)生二次感染、確保安全。

通過這次對(duì)我院的醫(yī)療廢物管理工作的自檢自查，對(duì)存在的問題提出了具體的整改意見，各科室也逐步規(guī)范了醫(yī)療操作行為，在今后我院要加強(qiáng)對(duì)各相關(guān)科室的檢查力度。我們?cè)卺t(yī)療廢物的管理上有了很大的提高，但因單位客觀條件限制，在醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)工作還不能完全規(guī)范，我們將在以后的工作中逐步加大資金投入、規(guī)范操作，徹底杜絕因醫(yī)療廢物管理不當(dāng)而造成的對(duì)廣大人民身心健康的損害。

北王鄉(xiāng)中心衛(wèi)生院

二0xx年x月xx日

精選醫(yī)療支援申請(qǐng)書如何寫六

為貫徹市、縣新農(nóng)合管理工作會(huì)議精神，進(jìn)一步轉(zhuǎn)變行業(yè)作風(fēng)，治理過度醫(yī)療行為，解決百姓關(guān)注的看病貴的熱點(diǎn)問題，根據(jù)《慶陽市治理過度醫(yī)療行為專項(xiàng)活動(dòng)實(shí)施方案》（慶衛(wèi)辦發(fā)［20xx］271號(hào)）及《環(huán)縣治理過度醫(yī)療行為專項(xiàng)活動(dòng)實(shí)施方案》。我院于20xx年7月3-4日，抽取花費(fèi)數(shù)額較大的病歷102份，隨機(jī)抽取處方200張，收費(fèi)室隨機(jī)抽取當(dāng)天門診患者收費(fèi)信息50條。抽調(diào)科室主任、護(hù)士長、財(cái)務(wù)人員及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子成員共26人。就不合理診治、不合理用藥、過度檢查行為及違規(guī)收費(fèi)問題進(jìn)行自查、自糾，現(xiàn)將檢查情況總結(jié)如下：

(一)病歷中查出的問題

1、住院天數(shù)與床位費(fèi)，護(hù)理天數(shù)不符，多數(shù)多收一天住院及護(hù)理費(fèi)。

2、醫(yī)囑有i級(jí)、ii級(jí)、iii級(jí)護(hù)理，均收取為i級(jí)護(hù)理費(fèi)。

3、長期醫(yī)囑氧氣吸入時(shí)間超過24小時(shí)，應(yīng)按持續(xù)吸氧收費(fèi)，不能按小時(shí)收取，“吸氧”下臨時(shí)醫(yī)囑，加壓吸氧是否需停醫(yī)囑。間斷吸氧收費(fèi)項(xiàng)目不清楚。

4、重癥檢測(cè)與心電監(jiān)測(cè)，指脈氧檢測(cè)同時(shí)出現(xiàn)，重復(fù)收費(fèi)。

5、醫(yī)囑換藥次數(shù)與收費(fèi)次數(shù)不符，多收費(fèi)。

6、同一病人，中醫(yī)診療項(xiàng)目太多。磁熱療法無明確部位。紅外線治療按部位還是按照射時(shí)間收費(fèi)，電針未下具體部位及用法，灸法按次數(shù)還是穴位，耳針有隔日更換和每3日更換。收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不清楚。

7、醫(yī)囑重復(fù)，如，同一日左氧氟沙星100ml，靜脈點(diǎn)滴，qd，長期醫(yī)囑中出現(xiàn)兩次。奧硝唑與左氧氟沙星重復(fù)下醫(yī)囑

8、一天中即有靜脈穿刺術(shù)，又有靜脈輸液費(fèi)，超范圍收取動(dòng)靜脈置管護(hù)理，如：住9天，收20天。

9、新生兒暖箱及藍(lán)光治療均有少收現(xiàn)象。

10、抗菌素使用時(shí)間長，有的從入院到出院。自費(fèi)藥超比例，出院帶藥超數(shù)量，輔助檢查有醫(yī)囑未見報(bào)告單。

12、無醫(yī)囑收取搶救費(fèi)，超范圍收取手術(shù)費(fèi)、床位費(fèi)低于新標(biāo)準(zhǔn)。

13、靜脈輸液分組加收，多收。

14、有的病歷病程中輸血前后均無療效評(píng)估與評(píng)價(jià)。

15、輸血指征不明確、放寬。

16、鼻飼醫(yī)囑不清楚（醫(yī)囑20天，實(shí)收63次）。

17、動(dòng)靜脈護(hù)理費(fèi)均多。

18、動(dòng)靜脈置管護(hù)理無醫(yī)囑。

19、備皮與ⅰ級(jí)護(hù)理重復(fù)收費(fèi)。

20、輸血在病歷中無病程記錄。

21、靜脈高營養(yǎng)治療無醫(yī)囑。

（二）處方中查出的問題

1、處方診斷與所開藥物不相符。

2、藥物配伍不合理。

3、重復(fù)用藥且?guī)幊^一月以上屬大處方。如：診斷左胸帶狀皰疹。處方予吡羅喜康片100片，雙氯芬酸鈉緩釋片40片，兩者屬同一類非甾體抗炎藥，且用量超過一月。

4、有不合理用藥現(xiàn)象，如：診斷慢性胃炎、便秘。處方予維u顛茄鋁片，可導(dǎo)致便秘。

5、處方多處涂改未簽名。

（三）門診費(fèi)用

1、門診處方西藥次均費(fèi)用62.332元，中藥次均費(fèi)用50.87元，單次最高費(fèi)用357.5元，單次最低費(fèi)用0.5元。

2、收費(fèi)室門診抽取當(dāng)天門診患者收費(fèi)信息50條，其次均費(fèi)用127.29元，單次最高費(fèi)用339.74元，單次最低費(fèi)用5.2元。

（一）、治理不合理用藥問題

1、落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，各處方用藥必須做到用之有據(jù)。嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度。

2、深入推進(jìn)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)。嚴(yán)格特殊使用級(jí)抗菌素品種的管理，加強(qiáng)對(duì)限制使用級(jí)抗菌素品種的監(jiān)控，加大抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制力度。

3、對(duì)有明確不合理用藥行為的科室和個(gè)人實(shí)行警戒談話制度。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的典型事件進(jìn)行全院通報(bào)，對(duì)嚴(yán)重違規(guī)的醫(yī)師實(shí)施限制處方權(quán)、取消處方權(quán)、扣除績效工資等處理。

4、加大對(duì)輔助用藥適應(yīng)性檢查的力度，重點(diǎn)查處濫用或無指征、使用輔助藥物的行為。對(duì)嚴(yán)重違規(guī)使用的醫(yī)師將嚴(yán)肅處理。

1、預(yù)防過度檢查行為：醫(yī)技科室要提高大型醫(yī)療設(shè)備檢查陽性率，臨床醫(yī)師嚴(yán)格掌握各種檢查的適應(yīng)癥和針對(duì)性，減少過度檢查，提高檢查準(zhǔn)確率，醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)符合率達(dá)75%以上。科室質(zhì)控小組嚴(yán)格把關(guān)，杜絕短時(shí)間內(nèi)無指征重復(fù)檢查、多項(xiàng)檢查和盲目檢查。

2、與有條件的上下級(jí)醫(yī)院間檢驗(yàn)、影像結(jié)果實(shí)行互認(rèn)。

3、杜絕檢查開單與績效工資掛鉤的行為、發(fā)現(xiàn)一起查處一起。

1、各科室要認(rèn)真執(zhí)行臨床診療規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，科學(xué)合理判斷病情，準(zhǔn)確掌握住院指征，堅(jiān)決杜絕小病大治等問題的發(fā)生，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。

2、在醫(yī)院績效分配方案上明確醫(yī)務(wù)人員的獎(jiǎng)金、工資等收入與藥品（耗材）、醫(yī)學(xué)檢查等不掛鉤。

3、進(jìn)一步規(guī)范與落實(shí)使用貴重物品，使用高新技術(shù)，使用高值醫(yī)用耗材等患者知情告知制度，加大監(jiān)督檢查的制度，維護(hù)患者及其家屬的知情權(quán)。

4、加強(qiáng)醫(yī)療文書書寫的規(guī)范管理，嚴(yán)格落實(shí)《病歷書寫基本規(guī)范》和醫(yī)療核心制度，規(guī)范醫(yī)療行為。

5、加強(qiáng)臨床路徑的開展和管理。要進(jìn)一步擴(kuò)大臨床路徑管理覆蓋面。要建立健全臨床路徑管理組織機(jī)構(gòu)和規(guī)章制度，嚴(yán)格做好臨床路徑的出、入徑管理。

6、進(jìn)一步加強(qiáng)臨床用血的管理。建立健全各項(xiàng)臨床用血管理制度，并完善各項(xiàng)登記簿，嚴(yán)格執(zhí)行《臨床輔助技術(shù)規(guī)范》，確保臨床用血的安全、規(guī)范。

7、嚴(yán)格按照醫(yī)囑管理制度與書寫規(guī)范下醫(yī)囑。

嚴(yán)格執(zhí)行國家物價(jià)政策，規(guī)范收費(fèi)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)，杜絕在醫(yī)療服務(wù)中自立項(xiàng)目，分解收費(fèi)項(xiàng)目，重復(fù)計(jì)費(fèi)等問題。