光陰的迅速，一眨眼就過去了，成績已屬于過去，新一輪的工作即將來臨，寫好計(jì)劃才不會讓我們努力的時(shí)候迷失方向哦。寫計(jì)劃的時(shí)候需要注意什么呢？有哪些格式需要注意呢？以下是小編收集整理的工作計(jì)劃書范文，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

村衛(wèi)生室高血壓工作計(jì)劃篇一

對本社區(qū)居民的慢性病及相關(guān)危險(xiǎn)因素實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制高血壓。

對明確診斷的高血壓病管理率達(dá)90%以上；對高血壓患者規(guī)范管理率達(dá)85%以上；高血壓患者的血壓控制率達(dá)30%以上；高血壓患者的體檢率達(dá)85%以上。

（一）高血壓患者發(fā)現(xiàn)

（1）高血壓患者篩查途徑為：對35歲及以上居民每年首診測血壓；居民診療過程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓。

（2）建立高血壓患者健康檔案。建立高血壓患者健康檔案，按要求對高血壓患者進(jìn)行體檢、咨詢、隨訪與健康干預(yù)等，將相關(guān)信息與活動記錄在居民健康檔案中進(jìn)行登記，實(shí)現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理。在對高血壓患者實(shí)施健康管理過程中，要用好用活健康檔案，不斷充實(shí)和豐富健康檔案內(nèi)容。

（二）高血壓患者的規(guī)范管理對確診的高血壓患者，應(yīng)及時(shí)更新或建立居民健康檔案，每年要提供至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行血壓、心率測量等檢查和評估，做好隨訪記錄；認(rèn)真填寫居民健康檔案各類表單，如高血壓患者隨訪服務(wù)登記表、雙向轉(zhuǎn)診單等，不缺項(xiàng)漏項(xiàng)，做好備案。建議高血壓患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。

（三）高血壓患者的干預(yù)

（1）健康教育：廣泛宣傳高血壓防治知識，提高社區(qū)人群自我保健意識，引導(dǎo)社會對高血壓防治的關(guān)注；

（2）飲食干預(yù)：控制鈉鹽、脂肪、煙草、酒精等攝入量，倡導(dǎo)使用健康小工具，如控油壺及限鹽勺等；

（3）體力活動：重視運(yùn)動形式和運(yùn)動量，適量運(yùn)動；結(jié)合全民健康生活方式行動開展多種形式的活動；

（4）精神因素：精神壓力及緊張等，心理平衡。加強(qiáng)高血壓患者的自我管理，為患者提供自我管理的技術(shù)支持和指導(dǎo)。

定期為群眾開展高血壓知識講座，普及群眾對高血壓的防治知識，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識。

幸福社區(qū)衛(wèi)生所

20xx年1月12日

村衛(wèi)生室高血壓工作計(jì)劃篇二

一、工作目標(biāo)

1.建立健全符合我街道在經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平的全街道慢性病管理系統(tǒng)，通過實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)高血壓、2型糖尿病患者管理項(xiàng)目，對城鄉(xiāng)居民的慢性病及相關(guān)危險(xiǎn)因素實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。

2.對明確診斷的高血壓患者建檔率達(dá)50%以上，對明確診斷的高血壓患者健康體檢率達(dá)到85%以上；對明確診斷的高血壓患者規(guī)范管理率達(dá)到35%以上，管理人群血壓控制率達(dá)30%以上。

二、主要任務(wù)

根據(jù)《高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范》對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者進(jìn)行規(guī)范管理。

1.加強(qiáng)對高血壓患者篩查：對35歲及以上居民每年首診測血壓；居民診療過程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓；通過宣傳教育讓患者主動與城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)系；居民健康檔案建立過程中詢問等。

2. 對高血壓患者建立健康檔案。建立高血壓患者健康檔案，按要求對高血壓患者進(jìn)行體檢、咨詢、隨訪與健康干

預(yù)等，將相關(guān)信息與活動記錄在居民健康檔案中進(jìn)行登記，實(shí)現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理。加強(qiáng)城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對高血壓患者登記的規(guī)范化管理，實(shí)現(xiàn)工作流程制度化，登記資料規(guī)范化，達(dá)到全國高血壓登記規(guī)范要求。在區(qū)疾病預(yù)防控制中心的指導(dǎo)下承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目機(jī)構(gòu)對轄區(qū)高血壓登記數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評估，上報(bào)到期疾病預(yù)防控制中心。在對高血壓患者實(shí)施健康管理過程中，要用好用活健康檔案，不斷充實(shí)和豐富健康檔案內(nèi)容。

3.高血壓患者管理。對確診的高血壓患者，每年要提供至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情，開展血壓測量等檢查和評估，開展用藥、飲食、運(yùn)動、心理等健康指導(dǎo)。

4.高血壓患者健康檢查。高血壓患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重、隨機(jī)血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查，有條件可增加血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、心電圖、肝功能、胸部x片、ｂ超、認(rèn)知功能和情感狀態(tài)的初篩檢查。

5加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)：定期開展高血壓專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓的防治知識，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群健康意識。

鎮(zhèn)海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

20xx年01月10日

村衛(wèi)生室高血壓工作計(jì)劃篇三

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區(qū)，慢性病的社區(qū)預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，社區(qū)慢性病的防治工作的好壞接關(guān)系到慢性病防治的效果。我中心充分認(rèn)識慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目服務(wù)的考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)<>要求，特制定高血壓慢性病防治工作計(jì)劃。

1.通過實(shí)施國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)高血壓管理項(xiàng)目，對城鄉(xiāng)居民的高血壓等慢性病及相關(guān)危險(xiǎn)因素實(shí)施預(yù)措施，減少吸煙、飲酒不良生活方式等主要健康危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制高血壓。

2.對明確診斷的高血壓等慢性非傳染性疾病登記建檔率達(dá)98%以上；對明確診斷的高血壓主要慢性非傳染性疾病健康體檢率達(dá)到98%以上；對明確診斷的高血壓等主要慢性非傳染性疾病規(guī)范管理率達(dá)60%；以上對明確診斷的高血壓、等主要慢性非傳染性疾病血壓控制率達(dá)到40%以上。

（一）高血壓患者管理

根據(jù)《高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范》對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者進(jìn)行規(guī)范管理。

1.高血壓患者篩查途徑為：對35歲及以上轄區(qū)居民每年首診測血壓；居民診療過程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓；通過宣傳教育讓患者主動與我中心聯(lián)系；居民健康檔案建立過程中詢問等。

2.建立高血壓患者健康檔案。建立高血壓患者健康檔案，按要求對高血壓患者進(jìn)行體檢、咨詢、隨訪與健康干預(yù)等，將相關(guān)信息與活動記錄在居民健康檔案中進(jìn)行登記，實(shí)現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理。加強(qiáng)我中心對高血壓患者登記的規(guī)范化管理，實(shí)現(xiàn)工作流程制度化，登記資料規(guī)范化，達(dá)到高血壓登記規(guī)范要求。在對高血壓患者實(shí)施健康管理過程中，要用好健康檔案，不斷充實(shí)和豐富健康檔案內(nèi)容。

3.高血壓患者管理。對確診的高血壓患者，每年要提供至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情，開展血壓測量等檢查和評估，開展用藥、飲食、運(yùn)動、心理等健康指導(dǎo)。

4.高血壓患者健康檢查。高血壓患者每年至少進(jìn)行一次免費(fèi)健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重、隨機(jī)血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查和血常規(guī)。

5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓的防治知識，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識。

城關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

20xx年1月10日

村衛(wèi)生室高血壓工作計(jì)劃篇四

為建立健全符合我院轄區(qū)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平的高血壓病管理系統(tǒng)，對我院轄區(qū)居*的高血壓病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓，根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》以及皋蘭縣衛(wèi)生局關(guān)于高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范的要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定本年度工作計(jì)劃。

一、工作目標(biāo)

(一)總目標(biāo)：

通過實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理項(xiàng)目，對各村居*的高血壓病及相關(guān)危險(xiǎn)因素實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制高血壓病。

(二)年度目標(biāo)：

1、開展高血壓病人的管理工作，對高血壓病人建檔率≥100%，管理率≥100%。

2、高血壓病人規(guī)范管理率達(dá)90%。

二、高血壓患者管理

早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療高血壓患者，盡早通過規(guī)范管理和行為干預(yù)有效地預(yù)防和控制高血壓，限度地減少或延緩高血壓并發(fā)癥的發(fā)生，降低高血壓的危害。

1、高血壓患者發(fā)現(xiàn)

發(fā)現(xiàn)途徑：

(1)機(jī)會性篩查

就醫(yī)：在鎮(zhèn)衛(wèi)生院、各村衛(wèi)生室醫(yī)生診療過程中，通過血壓測量發(fā)現(xiàn)或確診高血壓患者。

血壓測量點(diǎn)：如在鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療點(diǎn)、村衛(wèi)生室等場所設(shè)臵血壓測量點(diǎn)，增加檢出機(jī)會。

(2)重點(diǎn)人群篩查

開展35歲及以上居*首診測血壓;

高危人群篩查，如超重、肥胖等高危人群。

(3)人群健康檔案建立，在建立人群健康檔案時(shí)血壓的測量和詢問，發(fā)現(xiàn)患者。

(4)健康體檢，在居*健康體檢或單位組織的健康體檢時(shí)查出的高血壓患者，特別是無癥狀的高血壓患者。

(5)通過健康教育或健康咨詢，發(fā)現(xiàn)高血壓患者。

2、高血壓患者的規(guī)范管理

對確診的高血壓患者，應(yīng)及時(shí)更新或建立居*健康檔案，按照《中國高血壓防治指南(20xx年基層版)》和《高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范》進(jìn)行管理。村醫(yī)師每年要提供

至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行血壓、心率測量等檢查和評估，做好隨訪記錄;認(rèn)真填寫居*健康檔案各類表單，如高血壓患者隨訪服務(wù)登記表、雙向轉(zhuǎn)診單等，不缺項(xiàng)漏項(xiàng)，做好備案。建議高血壓患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。

3、高血壓患者的干預(yù)

(1)健康教育：廣泛宣傳高血壓防治知識，提高全鎮(zhèn)廣大人*群眾自我保健意識，引導(dǎo)社會對高血壓防治的關(guān)注;

(2)飲食干預(yù)：控制鈉鹽、脂肪、煙草、酒等攝入量，倡導(dǎo)使用健康小工具，如控油壺及限鹽勺等;

(3)體力活動：重視運(yùn)動形式和運(yùn)動量，適量運(yùn)動;以各行政村為單位結(jié)合全*健康生活方式行動開展多種形式的活動;

(4)精神因素：精神壓力及緊張等，心理平衡。

加強(qiáng)高血壓患者的自我管理，全鎮(zhèn)醫(yī)務(wù)人員為患者提供自我管理的技術(shù)支持和指導(dǎo)。

村衛(wèi)生室高血壓工作計(jì)劃篇五

20xx年10月8日是我國第十九個(gè)“全國高血壓日”，本次宣傳活動主題為“知曉您的血壓”，為有效預(yù)防和控制高血壓，提高廣大群眾對高血壓病的認(rèn)識和重視，為了認(rèn)真開展此次活動，我所按照《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)_辦公廳關(guān)于開展20xx年“全民健康生活方式日”、 “全國高血壓日”和上級指示要求，精心組織、認(rèn)真實(shí)施，于20xx年9月30日召開了全鎮(zhèn)動員會議，會議上強(qiáng)調(diào)了此次活動的重要性和宣傳意義，并對轄區(qū)醫(yī)院及各村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站對此次活動進(jìn)行了安排和部署，同時(shí)強(qiáng)調(diào)本次活動將高血壓宣傳與居民健康檔案相結(jié)合，工作計(jì)劃如下：

1、提高居民高血壓防治意識，培養(yǎng)健康的生活方式。

2、宣傳高血壓的危險(xiǎn)因素和早期癥狀，推廣實(shí)用工具，學(xué)會自測血壓，降低高血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3、提高高血壓患者自我管理的知識和技能，減少和延緩并發(fā)癥的發(fā)生。

1、現(xiàn)場咨詢：20xx年10月8日上午在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站現(xiàn)場咨詢并宣傳高血壓防病知識，同時(shí)免費(fèi)測量血壓。

2、字幕宣傳：在滾動字幕上宣傳。

3、張貼標(biāo)語，并要求村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站張貼宣傳標(biāo)語。

4、出刊一期健康教育宣傳專欄。

5、發(fā)放健康教育宣傳資料。

肥胖是血壓升高的重要危險(xiǎn)因素。

健康體重，健康血壓

保持健康生活方式，控制高血壓

控制高血壓，享受健康生活

普及高血壓知識，減少高血壓危害

控制高血壓，保護(hù)心腦腎

20xx年10月8日是第19個(gè)“全國高血壓日”主題是“知曉您的血壓”。

高血壓是心腦血管疾病死亡的最大危險(xiǎn)因素。

防治高血壓要戒煙戒酒，適當(dāng)運(yùn)動，清淡飲食。

本次活動衛(wèi)生所健康教育科和慢病防治科負(fù)責(zé)組織實(shí)施。

村衛(wèi)生室高血壓工作計(jì)劃篇六

1.建立健全符合我鄉(xiāng)發(fā)展水平的慢性病管理系統(tǒng)，通過實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)高血壓患者管理項(xiàng)目，對全鄉(xiāng)居民的慢性病及相關(guān)危險(xiǎn)因素實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制高血壓。

2.對明確診斷的高血壓病管理率達(dá)90%以上；對明確診斷的高血壓病控制率達(dá)到60%以上。

（一）高血壓患者管理

根據(jù)《高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范》對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者進(jìn)行規(guī)范管理。

1.高血壓患者篩查途徑為：對35歲及以上居民每年首診測血壓；居民診療過程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓；通過宣傳教育讓患者主動與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)系；居民健康檔案建立過程中詢問等。

2. 建立高血壓患者健康檔案。建立高血壓患者健康檔案，按要求對高血壓患者進(jìn)行體檢、咨詢、隨訪與健康干預(yù)等，將相關(guān)信息與活動記錄在居民健康檔案中進(jìn)行登記，實(shí)現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理。加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對高血壓患者登記的規(guī)范化管理，實(shí)現(xiàn)工作流程制度化，登記資料規(guī)范化，達(dá)到省高血壓登記規(guī)范要求。在對高血壓患者實(shí)施健康管理過程中，要用好用活健康檔案，不斷充實(shí)和豐富健康檔案內(nèi)容。

3.高血壓患者管理。對確診的高血壓患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每年要提供至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情，開展血壓測量等檢查和評估，開展用藥、飲食、運(yùn)動、心理等健康指導(dǎo)。

4.高血壓患者健康檢查。高血壓患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重、隨機(jī)血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查，認(rèn)知功能和情感狀態(tài)的初篩檢查。

村衛(wèi)生室高血壓工作計(jì)劃篇七

新的一年我衛(wèi)生室在上級主管部門的管理下，依據(jù)上級的各項(xiàng)要求，結(jié)合我村實(shí)際情況?？偨Y(jié)20xx年工作中的不足?，F(xiàn)制定20xx年0-36月幼兒健康管理工作計(jì)劃。

一．認(rèn)真執(zhí)行0-36月幼兒健康管理工作，按照上級要求做好體檢工作，認(rèn)真按照0-36月幼兒健康管理項(xiàng)目免費(fèi)服務(wù)內(nèi)容，做好0-36月幼兒健康管理；

二．做好0-36月健康的宣傳工作，確保0-36月幼兒的安全；

三．做好我村0-36月幼兒健康體檢服務(wù)工作，做好登記工作， 以及產(chǎn)后訪視工作；

四．加強(qiáng)對育齡婦女的健康教育工作，做好對優(yōu)生優(yōu)育的生活指導(dǎo)；

五，建立0-36月幼兒保健手冊，做好保健指導(dǎo)，以及預(yù)防接種工作；

竹橋村衛(wèi)生室20xx，01，16

村衛(wèi)生室高血壓工作計(jì)劃篇八

對原發(fā)性高血壓患者，每年要

(1)測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓>180mmhg和(或)舒張壓>110mmhg;意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。

(2)若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。

(3)測量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(bmi)。

(4)詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動、攝鹽情況等。

(5)了解患者服藥情況。

村衛(wèi)生室高血壓工作計(jì)劃篇九

（一）高血壓患者管理

根據(jù)《高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范》對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者進(jìn)行規(guī)范管理。

1.高血壓患者篩查途徑為：對35歲及以上轄區(qū)居民每年首診測血壓；居民診療過程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓；通過宣傳教育讓患者主動與我院聯(lián)系；居民健康檔案建立過程中詢問等。

2. 建立高血壓患者健康檔案。建立高血壓患者健康檔案，按要求對高血壓患者進(jìn)行體檢、咨詢、隨訪與健康干預(yù)等，將相關(guān)信息與活動記錄在居民健康檔案中進(jìn)行登記，實(shí)現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理。加強(qiáng)我院對高血壓患者登記的規(guī)范化管理，實(shí)現(xiàn)工作流程制度化，登記資料規(guī)范化，達(dá)到我市高血壓登記規(guī)范要求。在對高血壓患者實(shí)施健康管理過程中，要用好健康檔案，不斷充實(shí)和豐富健康檔案內(nèi)容。

3.高血壓患者管理。對確診的高血壓患者，每年要提供至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情，開展血壓測量等檢查和評估，開展用藥、飲食、運(yùn)動、心理等健康指導(dǎo)。

4.高血壓患者健康檢查。高血壓患者每年至少進(jìn)行一次免費(fèi)健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重、隨機(jī)血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查和血常規(guī)。

5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓的防治知識，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識。

村衛(wèi)生室高血壓工作計(jì)劃篇十

為了落實(shí)縣、鄉(xiāng)兩級基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作會議精神，扎實(shí)做好我村高血壓管理防治工作。結(jié)合我村實(shí)際情況，特制定本計(jì)劃：

（一）、任務(wù)目標(biāo)

1、執(zhí)行35歲以上農(nóng)村居民首診測血壓制度；根據(jù)基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范和相關(guān)工作要求按時(shí)為高血壓患者適時(shí)進(jìn)行血壓測量。

2、對新發(fā)現(xiàn)的高血壓病人及時(shí)建立規(guī)范完整的檔案資料，使建檔率和規(guī)范管理率達(dá)95%以上，有效隨訪率達(dá)85%。

3、對35歲以上居民高血壓發(fā)現(xiàn)登記率不低于90%。

4、高血壓的上報(bào)資料準(zhǔn)確、完整、及時(shí)。

（二）具體措施

1、分工合作，專人負(fù)責(zé)我村高血壓患者的隨訪工作。

2、發(fā)現(xiàn)疑似和確診的高血壓患者及時(shí)納入慢性病管理。

3、認(rèn)真開展首診測血壓及篩查工作

4、準(zhǔn)確掌握本村高血壓管理人數(shù)，及時(shí)建立規(guī)范完整的檔案信息記錄和做好專檔數(shù)據(jù)登記更新工作，定期隨訪，每年隨訪四次。

5、按要求對重點(diǎn)人群督導(dǎo)訪視，并有記錄。

6、按照慢性病防治要求，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范地將慢病防治工作的相關(guān)原始資料統(tǒng)計(jì)成報(bào)表，按時(shí)上報(bào)。

7、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應(yīng)的慢病防治，健康教育及健康促進(jìn)工作。

村衛(wèi)生室高血壓工作計(jì)劃篇十一

一、工作目標(biāo)

1.建立健全符合我街道在經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平的全街道慢性病管理系統(tǒng)，通過實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)高血壓、2型糖尿病患者管理項(xiàng)目，對城鄉(xiāng)居民的慢性病及相關(guān)危險(xiǎn)因素實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。

2.對明確診斷的高血壓患者建檔率達(dá)50%以上，對明確診斷的高血壓患者健康體檢率達(dá)到85%以上；對明確診斷的高血壓患者規(guī)范管理率達(dá)到35%以上，管理人群血壓控制率達(dá)30%以上。

二、主要任務(wù)

根據(jù)《高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范》對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者進(jìn)行規(guī)范管理。

1.加強(qiáng)對高血壓患者篩查：對35歲及以上居民每年首診測血壓；居民診療過程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓；通過宣傳教育讓患者主動與城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)系；居民健康檔案建立過程中詢問等。

2. 對高血壓患者建立健康檔案。建立高血壓患者健康檔案，按要求對高血壓患者進(jìn)行體檢、咨詢、隨訪與健康干

預(yù)等，將相關(guān)信息與活動記錄在居民健康檔案中進(jìn)行登記，實(shí)現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理。加強(qiáng)城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對高血壓患者登記的規(guī)范化管理，實(shí)現(xiàn)工作流程制度化，登記資料規(guī)范化，達(dá)到全國高血壓登記規(guī)范要求。在區(qū)疾病預(yù)防控制中心的指導(dǎo)下承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目機(jī)構(gòu)對轄區(qū)高血壓登記數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評估，上報(bào)到期疾病預(yù)防控制中心。在對高血壓患者實(shí)施健康管理過程中，要用好用活健康檔案，不斷充實(shí)和豐富健康檔案內(nèi)容。

3.高血壓患者管理。對確診的高血壓患者，每年要提供至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情，開展血壓測量等檢查和評估，開展用藥、飲食、運(yùn)動、心理等健康指導(dǎo)。

4.高血壓患者健康檢查。高血壓患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重、隨機(jī)血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查，有條件可增加血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、心電圖、肝功能、胸部x片、ｂ超、認(rèn)知功能和情感狀態(tài)的初篩檢查。

5加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)：定期開展高血壓專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓的防治知識，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群健康意識。

鎮(zhèn)海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

20xx年01月10日

村衛(wèi)生室高血壓工作計(jì)劃篇十二

(一)高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。

(二)隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。

(三)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。有條件的地區(qū)，對人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考《中國高血壓防治指南》對高血壓患者進(jìn)行健康管理。

(四)發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務(wù)。

(五)加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。

(六)每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。

村衛(wèi)生室高血壓工作計(jì)劃篇十三

一、工作目標(biāo)

1、通過實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)高血壓病患者管理項(xiàng)目，對城鄉(xiāng)居*的慢性病及相關(guān)危險(xiǎn)因素實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制高血壓病等慢性病。

2、建立高血壓病患者的健康檔案。

二、主要任務(wù)

(一)、高血壓病患者的管理

1、高血壓病的檢出

根據(jù)《城鄉(xiāng)居*健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》，利用建立社區(qū)居*健康檔案、健康體檢、我院的診療服務(wù)、社區(qū)免費(fèi)測血壓、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓病患者。2、高血壓病患者的登記

3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《高血壓防治指南》的要求進(jìn)行臨床評估，實(shí)行分級管理和隨訪，隨訪采用門診隨訪、下鄉(xiāng)家庭隨訪、村醫(yī)協(xié)助隨訪等多種方式，對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《城鄉(xiāng)居*健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。

(二)、高血壓病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)

對高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓病相關(guān)知識及危險(xiǎn)因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓。

(三)、社區(qū)一般人群的健康促進(jìn)

根據(jù)社區(qū)人群的健康需求，在社區(qū)廣泛開展高血壓病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓病的發(fā)生。

1、在社區(qū)建立高血壓防治知識宣傳櫥窗，制作高血壓病防治知識宣傳單，通過居委會、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給社區(qū)人群。

2、在社區(qū)舉辦高血壓病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。

3、利用社區(qū)居*活動室等居*較集中的地方作為高血壓防治知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。

4、在社區(qū)開展免費(fèi)測血壓活動。

村衛(wèi)生室高血壓工作計(jì)劃篇十四

1.為本年度首次到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診35歲及以上常住居民測量血壓。

2.對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年為其免費(fèi)測量一次血壓(非同日三次測量)。

3.對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmhg和(或)舒張壓≥90mmhg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次測量血壓均高于正常，可初步診斷為高血壓。建議轉(zhuǎn)診到有條件的上級醫(yī)院確診并取得治療方案，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。

4.如有以下六項(xiàng)指標(biāo)中的任一項(xiàng)高危因素，建議每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo):

(1)血壓高值(收縮壓130-139mmhg和/或舒張壓85-89mmhg );

(2)超重或肥胖，和(或)腹型肥胖:

超重:28 kg/m2>bmi≥24 kg/m2;肥胖:bmi≥28 kg/m2

腰圍:男≥90cm (尺)，女≥85cm (尺)為腹型肥胖

(3)高血壓家族史(一、二級親屬);

(4)長期膳食高鹽;

(5)長期過量飲酒(每日飲白酒≥100m1) ;

(6)年齡≥55歲。

村衛(wèi)生室高血壓工作計(jì)劃篇十五

高血壓是當(dāng)今世界上流行最廣泛的疾病，同時(shí)又是引起腦卒中、冠心病和腎功能衰竭的重要危險(xiǎn)因素，人們稱之為“無聲殺手”，高血壓已成為全球范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問題。我國高血壓的流行具有患病率高、致殘率高、死亡率高的“三高”特點(diǎn)，同時(shí)又存在著知曉率低、服藥率低、控制率低的“三低”現(xiàn)象。專家認(rèn)為，要改變這種狀況，就要喚起廣大群眾的自我保健意識，動員全社會共同參與。在高血壓防治工作中要貫徹三級預(yù)防思想，采取綜合性防治措施，強(qiáng)調(diào)對危險(xiǎn)因素的控制，注重提高病人的生命質(zhì)量，提倡通過規(guī)范治療和改善生活方式來預(yù)防和控制高血壓，從而減少并發(fā)癥。

根據(jù)我轄區(qū)實(shí)際情況特制定如下計(jì)劃：

（1）認(rèn)真執(zhí)行《中國高血壓防治指南》，努力提高高血壓管理覆蓋率，要求高血壓管理覆蓋率≥30%，控制率≥50%。

（2）在今年的工作中繼續(xù)利用醫(yī)院門診和轄區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)村醫(yī)生為居民進(jìn)行免費(fèi)血壓測量工作，建立《血壓測量登記冊》以及每月一次進(jìn)行測血壓人數(shù)統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)新病人及時(shí)上報(bào)，平時(shí)要加強(qiáng)對鄉(xiāng)村醫(yī)生的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，至少2次/年。同時(shí)每季度進(jìn)行一次質(zhì)控調(diào)查，并將質(zhì)控結(jié)果反饋給他們，以提高他們的業(yè)務(wù)素質(zhì)，更好地為轄區(qū)內(nèi)老百姓服務(wù)，提高廣大群眾對高血壓的認(rèn)識，增強(qiáng)自我保健意識，增進(jìn)全民健康水平。

（3）對患者實(shí)行分群、分組管理，高血壓患者分一般管理人群和重點(diǎn)管理人群。每年為高血壓患者年檢一次，隨訪4次。認(rèn)真做好高血壓年度報(bào)表，要保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、連續(xù)性和一致性，有主管領(lǐng)導(dǎo)審核簽名和單位蓋章。

（4）健康教育：開展好對高血壓患者的健康教育工作，今年計(jì)劃第一季度內(nèi)容為播放《腦卒中的預(yù)警》和《高血壓的膳食營養(yǎng)》兩盤光碟；第二季度為發(fā)放高血壓心腦健康教育宣傳資料；第三季度為高血壓心腦疾病健康教育講座培訓(xùn)；第四季度為安排臨床醫(yī)生進(jìn)行高血壓心腦疾病健康教育培訓(xùn)。要求達(dá)到50%的高血壓管理人數(shù)的覆蓋率。

為了更好地做好今年的35歲以上首診測壓工作，在20xx年底及20xx年初就對門診醫(yī)生進(jìn)行了資料培訓(xùn)，針對我院門診量大的實(shí)際情況，我們在預(yù)檢服務(wù)臺上專門配備了醫(yī)務(wù)人員開展這項(xiàng)工作，并把測量血壓值登記在病歷卡首頁和登記本上。每季按時(shí)完成35歲以上首診測壓報(bào)表及質(zhì)控工作。對于首診新發(fā)現(xiàn)的高血壓病人要及時(shí)進(jìn)行復(fù)查，一旦確診，及時(shí)納入高血壓患者管理中。

（1）建立轄區(qū)高血壓高危人群管理冊，做好登記和計(jì)算機(jī)錄入。

（2）督促高血壓高危人群血壓監(jiān)測率≥80%。年內(nèi)至少給予一次健康教育。

（3）一旦高危人群確診為高血壓患者，及時(shí)納入轄區(qū)高血壓患者管理。

為了喚起廣大群眾的自我保健意識，結(jié)合高血壓自我管理小組的活動，利用發(fā)放健康教育處方、舉辦講座、測量血壓點(diǎn)健康咨詢、黑板報(bào)等方式，每季度進(jìn)行經(jīng)常性的高血壓防治知識健康教育，并做好效果評估。

梁水鎮(zhèn)第二衛(wèi)生院

20xx年xx月xx日

村衛(wèi)生室高血壓工作計(jì)劃篇十六

為切實(shí)加快我鄉(xiāng)慢性病防控工作的推進(jìn)，扎實(shí)做好高血壓的防治和管理工作，根據(jù)xxx創(chuàng)建慢性病非傳染性疾病防控區(qū)的相關(guān)要求，結(jié)合我鄉(xiāng)的實(shí)際情況，特制訂本計(jì)劃。

（一）、任務(wù)目標(biāo)

1、執(zhí)行35歲以上居民首診測血壓制度，每年至少測血壓一次。

2、對新發(fā)現(xiàn)的高血壓病人必須及時(shí)建立規(guī)范完整的檔案資料，并納入慢性病管理范疇，建檔率和規(guī)范管理率達(dá)95%以上，有效隨訪率達(dá)85%以上。

3、對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上戶籍居民首診測血壓的登記率達(dá)到95以上，發(fā)現(xiàn)高血壓登記率達(dá)到100%。

4、高血壓的上報(bào)資料要準(zhǔn)確、完整、及時(shí)。

（二）、具體措施

1、鄉(xiāng)衛(wèi)生院有專人負(fù)責(zé)各村的高血壓病的防治工作。

2、對戶籍人口實(shí)施35歲以上居民首診測血壓，35歲以上居民每年至少測一次血壓和血糖，做好登記管理高危人群的周期性體檢（一年至少一次）。

3、掌握轄區(qū)內(nèi)居民高血壓患者的基本資料，要規(guī)范完整其病歷檔案盒名冊登記，規(guī)范管理隨訪率達(dá)到95%以上。每季、半年、年終的評估中達(dá)到各項(xiàng)工作指標(biāo)，血壓控制達(dá)標(biāo)要達(dá)

到要求。

4、按要求對重點(diǎn)登記的人群督導(dǎo)訪視，并有記錄。

5、必須按照高血壓防治的要求，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范地將高血壓慢性病防治工作的相關(guān)原始資料統(tǒng)計(jì)成表，并按時(shí)上報(bào)。

6、按照高血壓防治的工作需要，積極開展相應(yīng)的慢性病防治、健康教育及健康促進(jìn)工作。

xxx衛(wèi)生院

20xx年1月15日

村衛(wèi)生室高血壓工作計(jì)劃篇十七

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區(qū)，慢性病的社區(qū)預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，社區(qū)慢性病防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站要充分認(rèn)識慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性對的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)我區(qū)慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定20xx年慢性病防治工作計(jì)劃。

2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強(qiáng)社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

4、以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手，積極探索管理、評價(jià)、綜合性醫(yī)院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。

5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識。

6、建立規(guī)?；母哐獕?、糖尿病計(jì)算機(jī)檔案管理系統(tǒng)。

1、建立社區(qū)居民健康檔案，社區(qū)服務(wù)人口基線調(diào)查率大于40%；

2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄和健康教育記錄。

1、發(fā)現(xiàn)并至少登記高血壓患者100名；

2、對至少20名以上的患者進(jìn)行規(guī)范化管理，其血壓控制率大于等于6%；

3、發(fā)現(xiàn)并至少登記高危人群20名；

4、對高危人群的干預(yù)有記錄及效果評價(jià)；

5、高危人群每年至少測4次血壓，比例達(dá)95%；

6、35歲以上居民首診必須測血壓；

7、居民高血壓防治知識知曉率達(dá)60%；

1、發(fā)現(xiàn)并至少登記糖尿病患者30名；

2、至少對其中15名糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理，血糖控制率達(dá)到1%；

3、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群10名，每年至少免費(fèi)測1次血糖的比例達(dá)60%；

4、高危人群防治知識知曉率達(dá)60%；

5、對高危人群和普通人群進(jìn)行健康教育要有記錄和健康評價(jià)。

村衛(wèi)生室高血壓工作計(jì)劃篇十八

高血壓是當(dāng)今世界上流行最廣泛的疾病，同時(shí)又是引起腦卒中、冠心病和腎功能衰竭的重要危險(xiǎn)因素，人們稱之為“無聲殺手”，高血壓已成為全球范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問題。我國高血壓的流行具有患病率高、致殘率高、死亡率高的“三高”特點(diǎn)，同時(shí)又存在著知曉率低、服藥率低、控制率低的“三低”現(xiàn)象。專家認(rèn)為，要改變這種狀況，就要喚起廣大群眾的自我保健意識，動員全社會共同參與。在高血壓防治工作中要貫徹三級預(yù)防思想，采取綜合性防治措施，強(qiáng)調(diào)對危險(xiǎn)因素的控制，注重提高病人的生命質(zhì)量，提倡通過規(guī)范治療和改善生活方式來預(yù)防和控制高血壓，從而減少并發(fā)癥。根據(jù)我轄區(qū)實(shí)際情況特制定如下計(jì)劃：

（1）認(rèn)真執(zhí)行《中國高血壓防治指南》，努力提高高血壓管理覆蓋率，要求高血壓管理覆蓋率≥30%，高血壓發(fā)現(xiàn)率≥8%，控制率≥40%。

（2）在工作中利用醫(yī)院和服務(wù)站門診、農(nóng)民體檢、轄區(qū)內(nèi)責(zé)任醫(yī)生上門訪視等工作，建立《血壓測量登記冊》和異常血壓登記表，以及每月一次進(jìn)行測血壓人數(shù)統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)新病人及時(shí)上報(bào)，平時(shí)要加強(qiáng)對鄉(xiāng)村醫(yī)生的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，至少2次/年。同時(shí)每月進(jìn)行一次質(zhì)控調(diào)查，并將質(zhì)控結(jié)果反饋給他們，以提高他們的業(yè)務(wù)素質(zhì)，更好地為轄區(qū)內(nèi)老百姓服務(wù)，提高廣大群眾對高血壓的認(rèn)識，增強(qiáng)自我保健意識，增進(jìn)全民健康水平。

（3）對患者實(shí)行評估分級管理，高血壓患者分一級、二級、三級管理。每年為高血壓患者年檢一次，至少隨訪4次。認(rèn)真做好高血壓年度報(bào)表，要保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、連續(xù)性和一致性，有主管領(lǐng)導(dǎo)審核簽名和單位蓋章。

（4）健康教育：開展好對高血壓患者的健康教育工作，發(fā)放高血壓健康資料。并按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，以提高對高血壓的管理質(zhì)量。

為了更好地做好今年的35歲以上首診測壓工作，對門診醫(yī)生進(jìn)行了資料培訓(xùn)，針對我中心和服務(wù)站的實(shí)際情況，我院臨床科室人員開展這項(xiàng)工作，并把測量血壓值登記在門診日志上。每季按時(shí)完成35歲以上首診測壓報(bào)表及質(zhì)控工作。對于首診新發(fā)現(xiàn)的高血壓病人要及時(shí)進(jìn)行復(fù)查，一旦確診，及時(shí)納入高血壓患者管理，輸入電子檔案中。

（1）建立轄區(qū)高血壓高危人群管理冊，做好登記和計(jì)算機(jī)錄入。

（2）督促高血壓高危人群血壓監(jiān)測率≥80%。年內(nèi)至少給予一次健康教育。

（3）一旦高危人群確診為高血壓患者，及時(shí)納入轄區(qū)高血壓患者管理。

為了喚起廣大群眾的自我保健意識，結(jié)合高血壓自我管理小組的活動，利用發(fā)放健康教育處方、舉辦講座、測量血壓點(diǎn)健康咨詢、黑板報(bào)等方式，每季度進(jìn)行經(jīng)常性的高血壓防治知識健康教育，并做好效果評估。

20xx年1月1日

村衛(wèi)生室高血壓工作計(jì)劃篇十九

1、建立健全符合我鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平的全鄉(xiāng)慢性病管理系統(tǒng)，通過實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)高血壓、2型糖尿病患者管理項(xiàng)目，對城鄉(xiāng)居民的慢性病及相關(guān)危險(xiǎn)因素實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。

2、對明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病建檔率達(dá)85%以上；對明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病健康體檢率達(dá)到85%以上；對明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病管理率達(dá)到85%以上。

根據(jù)《高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范》對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者進(jìn)行規(guī)范管理。

1、高血壓患者篩查途徑為：對35歲及以上居民每年首診測血壓；居民診療過程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓；通過宣傳教育讓患者主動與鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)系；居民健康檔案建立過程中詢問等。

2、建立高血壓患者健康檔案。建立高血壓患者健康檔案，按要求對高血壓患者進(jìn)行體檢、咨詢、隨訪與健康干預(yù)等，將相關(guān)信息與活動記錄在居民健康檔案中進(jìn)行登記，實(shí)現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理。加強(qiáng)鄉(xiāng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對高血壓患者登記的規(guī)范化管理，實(shí)現(xiàn)工作流程制度化，登記資料規(guī)范化，達(dá)到全國高血壓登記規(guī)范要求。在市疾病預(yù)防控制中心的指導(dǎo)下承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目機(jī)構(gòu)對轄區(qū)高血壓登記數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評估，上報(bào)到期疾病預(yù)防控制中心。在對高血壓患者實(shí)施健康管理過程中，要用好用活健康檔案，不斷充實(shí)和豐富健康檔案內(nèi)容。

3、高血壓患者管理。對確診的高血壓患者，鄉(xiāng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每年要提供至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情，開展血壓測量等檢查和評估，開展用藥、飲食、運(yùn)動、心理等健康指導(dǎo)。

4、高血壓患者健康檢查。高血壓患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重、隨機(jī)血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查，有條件的機(jī)構(gòu)建議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、心電圖、肝功能、胸部x片、ｂ超、認(rèn)知功能和情感狀態(tài)的初篩檢查。

根據(jù)《2型糖尿病患者管理服務(wù)規(guī)范》，對轄區(qū)內(nèi)18歲及以上2型糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范管理。

1、2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)途徑為：健康體檢及高危人群篩查檢測血糖；建議高危人群每年至少測量一次血糖；通過宣傳教育讓患者主動與鄉(xiāng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)系；人群居民健康檔案建立過程中詢問。

2、2型糖尿病患者登記與建立健康檔案。建立2型糖尿病患者健康檔案，按要求對2型糖尿病患者進(jìn)行體檢、咨詢、隨訪與健康干預(yù)等，將相關(guān)信息與活動記錄在居民健康檔案中進(jìn)行登記，實(shí)現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理。鄉(xiāng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每年要提供至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估，開展用藥、飲食、運(yùn)動、心理等健康指導(dǎo)。市疾病預(yù)防控制中心指導(dǎo)承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目機(jī)構(gòu)對轄區(qū)2型糖尿病登記數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評估，并上報(bào)到期疾病預(yù)防控制中心。在對2型糖尿病患者實(shí)施健康管理過程中，要用好用活健康檔案，不斷充實(shí)和豐富健康檔案內(nèi)容。

3、健康檢查。2型糖尿病患者每年至少進(jìn)行四次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括：血壓、體重、空腹血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查，有條件的地區(qū)建議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、心電圖、肝功能、胸部x片、腹部ｂ超和認(rèn)知功能、情感狀態(tài)的初篩檢查。

4、加強(qiáng)鄉(xiāng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)登記處規(guī)范化建設(shè)，工作流程制度化，登記資料實(shí)現(xiàn)規(guī)范化管理，達(dá)到全國糖尿病登記規(guī)范要求。