具體的實踐是我們完成任務的關(guān)鍵。考慮到讀者的需求，總結(jié)要盡量讓讀者容易理解和接受。通過收集總結(jié)范文，我們可以了解不同行業(yè)和領域中常見的問題和挑戰(zhàn)，提前做好準備。

護士護理記錄書寫篇一

護理記錄單是護理工作的重要組成部分，它記錄了患者的病情和護理情況，是協(xié)助醫(yī)生治療患者、優(yōu)化護理質(zhì)量的必要手段。因此，正確書寫護理記錄單對于提高護理質(zhì)量和保障患者安全是至關(guān)重要的。本文將就護理記錄單的書寫心得和實踐經(jīng)驗，從五個方面進行闡述。

書寫護理記錄單前，必須對患者的病情和醫(yī)囑進行深入了解。并且要對病情理解全面、準確，不僅要掌握病人的基本資料，還要了解患者的病情觀察指標、治療方案、用藥情況、器械使用方法等相關(guān)知識。做好記錄前的準備工作，能夠指引護士在該患者的護理過程中有的放矢、有針對性，不僅達到記錄的效果，也能為患者的病情提供更有針對性的護理。

二、準確簡潔、清晰規(guī)范書寫。

護理記錄單是護理工作的表現(xiàn)和質(zhì)量的證明，要求書寫準確簡潔，如果寫得太早或太亂，就會給醫(yī)生、患者帶來誤解，對治療產(chǎn)生不好的影響。因此，有必要在書寫時保證個人漢字書寫清晰規(guī)范，分段明確，整潔美觀，并采用正確的術(shù)語和醫(yī)學專業(yè)書寫規(guī)范。

三、時間節(jié)點和記錄順序。

記錄時間節(jié)點非常重要。護理是漸進的，病情觀察是持續(xù)的，處理紀錄也要時時記錄。一般記錄時間軸要寫在表頭，因為護理工作是順次有序的，用戶可以按時間軸進行線性或者分類的查詢。時間日期對護理過程的書寫而言是最為基礎和重要的。同時，在記錄時應該注意時間節(jié)點間的連貫性和順序性，有序規(guī)范的記錄能更好的反映患者病情變化，同時也方便護理后續(xù)的評估和總結(jié)。

四、客觀記錄精神狀態(tài)。

患者的精神狀態(tài)非常重要，因為它直接影響著治療療效和護理質(zhì)量。護士需要對患者的情感變化進行觀察和評估，客觀地記錄患者的精神狀態(tài)，包括焦慮、抑郁、恐懼、憤怒等情緒。因為患者的情緒會對病情產(chǎn)生很大的影響，通過觀察患者的情緒，可以實現(xiàn)預防和糾正的目的，保證患者的身心健康。

五、注重護理效果和實施質(zhì)量的反饋。

護理記錄單是一種客觀記錄和數(shù)據(jù)的搜集方式，同時它也是護理過程管理的重要工具。記錄下實際護理的實施情況并反饋醫(yī)生、評估護理效果，是護理質(zhì)量的監(jiān)控和改進的關(guān)鍵所在?？梢酝ㄟ^記錄單，發(fā)現(xiàn)并及時糾正護理中的不當、不完整、不規(guī)范等情況，從而提高護理水平和實施質(zhì)量。

總之，護理記錄單是護理中非常重要的一個環(huán)節(jié)，要求護士準確記錄患者的狀況，結(jié)合自己實際的護理體驗，不斷完善護理記錄單的書寫和管理，持續(xù)提高護理質(zhì)量。以上就是本文對于護理記錄單的書寫心得體會的闡述，希望護理工作者都能夠認真完成護理記錄單的書寫任務，為患者提供更好的護理服務。

護士護理記錄書寫篇二

有的護士忽視病情觀察，如對手術(shù)病人不親自查看切口是否有滲血、滲液，敷料有無脫落等情況，而是主觀臆斷書寫“切口疼痛可耐受，敷料包扎固定好、無外滲，引流管無脫落”等。詢問病情不詳細，檢查體征不仔細，對異常情況不重視。有的護士直接抄寫醫(yī)生病歷，交班報告不真實，病情描述與實際情況不符，不能及時發(fā)現(xiàn)病情變化及并發(fā)癥的發(fā)生，導致護理措施不到位，延誤診斷和治療，增加病人痛苦。

針對病區(qū)交班報告出現(xiàn)的問題，我們通過第一，自控：書寫者自我控制，主要是自我質(zhì)量的檢查及質(zhì)量缺陷的自我糾正；第二，互控：每班之間相互檢控；第三，科控：科室對護理交班質(zhì)量的檢控，嚴把書寫質(zhì)量關(guān)。

圖1：護理交班書寫問題分析圖。

護理部、護士長及科室質(zhì)控小組都有責任進行檢查和指導，把存在的問題及時討論、分析原因、采取相應整改措施，達到提高書寫質(zhì)量的目的。

掌握和收集完整的資料，還應熟練掌握專業(yè)理論知識。

圖2：護理交班主要內(nèi)容三級質(zhì)控表。

來源：現(xiàn)代護理報。

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護士護理記錄書寫篇三

從20xx年1月至20xx年12月病案室入檔的病歷中隨機抽查800份,運行病歷200份,針對護理方面的內(nèi)容,即體溫單、醫(yī)囑單及護理記錄單等,按醫(yī)院護理病歷書寫規(guī)范要求認真檢查,對發(fā)現(xiàn)的問題進行統(tǒng)計分析。

???2結(jié)果。

3.1問題分析。

從護理病歷書寫規(guī)范與法律的角度,對調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問題進行分析。

????3.1.1真實性缺陷。

護理文書是護士對護理對象所實施的一系列護理活動的真實體現(xiàn)。檢查中發(fā)現(xiàn)有些護士按照自己的意向和需要調(diào)整修改護理記錄,有些重寫出于一個人的筆跡,導致不同程度的失真現(xiàn)象,在醫(yī)囑單與護理記錄單存在的問題中所占比重較大,達22.4%。(1)為了保持頁面清潔,刮去原來的字跡或重新整頁抄寫,尤其對一些關(guān)鍵詞或重要數(shù)字進行涂改,一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛,其可信度低;(2)同一個人的字跡完成不同班次的記錄,并代簽姓名及時間等,反映了護士法律意識淡薄,缺乏自我保護及證據(jù)意識。

???3.1.2客觀性缺陷。

護士對主觀與客觀的判斷相混淆,對動態(tài)觀察病情描述不準確、用詞不恰當?shù)?。護理文書應是護士通過觀察、檢查等得到的客觀情況以及圍繞護理問題所采取的護理措施,內(nèi)容應突出護理行為反應護理效果。此外,護理措施中合理飲食也缺乏具體內(nèi)容。類似不客觀的記錄,占醫(yī)囑單及護理記錄單存在問題的14.5%。

????3.1.3準確性缺陷。

護理記錄中,應不斷對病人進行評估,使護理記錄能反映病人的現(xiàn)狀,如一份在院病人是外院帶入壓瘡的,護士對壓瘡進行了詳細觀察,但其記錄為“骶尾部有壓瘡,已給予處理”,而對其壓瘡的分期、面積大小、深淺度未作記錄,相應的護理措施及動態(tài)效果評價也未作詳細記錄,一旦因病人不滿意而投訴時,醫(yī)護人員將很難舉證其中的因果關(guān)系。

????3.1.4及時性缺陷。

在檢查中還發(fā)現(xiàn)護理記錄書寫不連續(xù)的問題,如術(shù)后病人的傷口疼痛、便秘等問題,護理措施后的癥狀緩解程度、時間等均沒有詳細記錄,其護理評價也欠缺。這種連續(xù)性缺陷記錄,占醫(yī)囑存在問題的6、7%,也是最常見的護理文書書寫問題。這是護士在處理日常護理工作時,往往只注重完成具體操作,忽視工作環(huán)節(jié)的整體性、連續(xù)性。

????3.2影響因素。

3.2.1與護士知識不全面有關(guān)。

護士基礎理論較差、年輕經(jīng)驗不足、知識面窄,影響了護理文書的書寫質(zhì)量,另外由于長期護理工作受功能制的思想束縛,使護士缺乏全面觀察,分析判斷問題的能力。

3.3.1.1利用院內(nèi)業(yè)務培訓、專題講座、案例討論、護理查房等形式提高護士對護理記錄重要性的認識,從而達到自覺維護護患雙方權(quán)益的目的。

3.3.1.2有計劃、有組織地對護士進行“三基”訓練,結(jié)合醫(yī)院的需求,派護士外出進修或參觀學習,提高護士綜合素質(zhì)。

3.3.3.1要求護士長每天檢查護理病歷的書寫情況,每周發(fā)揮科室質(zhì)量控制小組的作用,檢查動態(tài)書寫情況,發(fā)現(xiàn)問題及時改正。并利用早交班時間學習護理病歷的書寫規(guī)范,通報存在問題。

3.3.3.2健全考核機制,進行全面質(zhì)量考核,各病區(qū)每周自查,護理部每月專項檢查,并進行護理書寫質(zhì)量反饋和整改要求。護理記錄內(nèi)涵質(zhì)量的提高,是一個漫長的過程,需要我們不斷提高護士的整體素質(zhì),業(yè)務水平,需要對護士的觀察能力,溝通能力,?？评碚撍?甚至文字書寫等多方面的能力進行持續(xù)改進。

護士護理記錄書寫篇四

時光流轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)眼間，我在醫(yī)院度過了13個春秋，在這段時間里，我在醫(yī)院領導及科主任護士長的領導及關(guān)心和指導下，認真學習，努力工作，思想覺悟和方得到明顯提高，在工作上取得了一定成績，在為后期工作做好準備的同時，也為醫(yī)院做出了一定的，得到了患者及家屬的好評。

在這段時間里，經(jīng)過自己的努力，在各方面都有了較大提高，現(xiàn)將工作情景作如下匯報：

一、思想方面：

能夠認真的學習“”重要思想，積極的參加醫(yī)院和科室組織的各項活動并認真做好記錄。積極參加醫(yī)院和科室組織的各項培訓并自覺的理解其精神實質(zhì)。

二、工作方面：

在工作上，認真負責、踏踏實實做好醫(yī)療文書的書寫工作，認真學習科室文件規(guī)范化知識，嚴格要求自己，刻苦鉆研業(yè)務，爭做行家里手。對待患者和藹可親，及時做好醫(yī)療文書的書寫工作，認真書寫工作職責，嚴格遵守科室制度，規(guī)范作。

三、學習方面：

本著“把工作做的更好”這樣一個目標，開拓創(chuàng)新意識，積極圓滿的完成了以下本職工作：協(xié)助護士長做好病房的管理工作及醫(yī)療文書的整理工作。認真接待每一位病人，把每一位病人都當成自己的朋友，親人，經(jīng)常換位思考別人的苦處。認真做好醫(yī)療文書的書寫工作，醫(yī)療文書的書寫需要認真負責，態(tài)度端正、頭腦清晰，為了科室的整體護理水平的提高，本人嚴格要求自己，認真學習科室文件書寫規(guī)范化要求。遵守規(guī)章制度，牢記三基(基礎理論、基本知識和基本技能)三嚴(嚴肅的態(tài)度、嚴格的標準、嚴密的)。

四、生活方面：

能夠遵守醫(yī)院的各項規(guī)章制度，服從領導的各項安排。團結(jié)同事、務真求實、樂觀上進。以積極熱情的心態(tài)去對待每一件事情。

以上是我的述職，不足，請領導和同事們提出寶貴意見。在今后的工作中，我將努力加以改正，勤奮學習、積極進取，為醫(yī)院的發(fā)展做出自己應有的貢獻。

自我評價范文篇二。

我是20xx年xx月入職的。作為一名年輕護士已有xx年多了，對護理工作的認識也有了更深一層次的提高，在以后的工作中，我將更加努力上進，不斷進取，提高自身素質(zhì)，把自己培養(yǎng)為一名合格的護理人員，為醫(yī)院的護理質(zhì)量做出自己應有的貢獻。

我在思想上嚴格要求自己，樹立良好的形象，堅決擁護醫(yī)院的各項規(guī)章制度，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，廉潔自律，樹立正確的人生觀，世界觀，價值觀。在工作過程中，我時刻牢記為人民服務的宗旨，以病人為中心，牢固樹立團隊精神，不斷提高工作效率。

護士護理記錄書寫篇五

養(yǎng)老院護理員應及時了解老人的健康或疾病狀況，這時就要給老人護理記錄，護理主要內(nèi)容應嚴格的記錄。

1.自理老人。

養(yǎng)老院護理員除應有的日常記錄外，還有臥床老人的日常照料記錄及個案護理記錄。

（1）養(yǎng)老院臥床老人日常照料記錄單主要內(nèi)容。

對于養(yǎng)老院病情危重的老人，應有重病老人的護理記錄，重病老人的護理記錄要求及主要內(nèi)容如下：

（1）在密切觀察病情的基礎上，真實記錄。（2）養(yǎng)老院病情危重的老人1-2h記錄一次，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化、及時處理。

（3）記錄的主要內(nèi)容有：時間、入量、出量、生命體征、老人主訴、主要病情變化、實施的治療、護理的措施及效果、老人神志、精神、心理狀態(tài)等。

護士護理記錄書寫篇六

基礎護理對患者的康復起著至關(guān)重要的作用，基礎護理工作質(zhì)量的高低反映了醫(yī)院護理水平以及整體管理質(zhì)量的高低[1]。因此，找出基礎護理工作中存在的問題，并且有針對性的加以分析，并做出切實、可行、有效的應對措施，以提高基礎護理工作的質(zhì)量。筆者就此加以總結(jié)和探討，以期探索有效、可行的基礎護理工作方法，以便更好的提高基礎護理工作的質(zhì)量。

1.1護理人員職業(yè)素養(yǎng)不高由于護理人員學歷普遍較低、知識結(jié)構(gòu)不合理，導致現(xiàn)有的護理人員素質(zhì)存在一定的缺陷，職業(yè)素養(yǎng)不高?，F(xiàn)今醫(yī)院，護理人員對本職工作缺乏熱情，不具有鉆研業(yè)務的精神，不具備全心全意為患者服務的思想覺悟，相關(guān)護理知識跟不上時代步伐，護理知識不平衡，不具備護理專業(yè)的特色，并且護理人員工作上缺乏主動性，依從性太強，不能滿足新型護理的需要，阻礙了護理事業(yè)的健康發(fā)展。由于護理人員的工作量較大、繁瑣枯燥，易導致護理人員心理素質(zhì)太差。有少數(shù)護理人員不具備的職業(yè)道德，責任心不強，導致患者病情變化時不能得到及時有效的救治而出現(xiàn)危險[2]。

1.2護理人員基礎護理措施不到位目前有很多醫(yī)院的基礎護理工作基本是由患者家屬或陪護人員完成的，護理人員的基礎護理措施跟不上患者的需求。資料顯示，某家醫(yī)院的神經(jīng)外科有1例患者，該患者住院期間由于基礎護理不到位，患者的全身多處出現(xiàn)壓瘡，并且這些壓瘡護理人員均未在護理記錄中記錄，所在科室也未就該表現(xiàn)進行討論分析，更沒上報護理部，基礎護理措施相當不到位，給患者的康復帶了很大困難。對于護理人員來說，在臨床護理工作中，隨著危重病患者及長期臥病在床人數(shù)的增多，患者及家屬對基礎護理質(zhì)量的要求越來越高，護理人員的護理的工作量也就越來越大。但是，由于臨床護理人員資源的短缺，一部分護理人員還要忙于治療及常規(guī)的護理工作，因此，患者的生活護理基本上需要依靠患者家屬及陪護人員來完成，基礎護理質(zhì)量遠遠達不到要求[3]。

1.3護理人員思想意識淡薄現(xiàn)代社會，由于護理人員備受社會不良風氣的影響，一些護士僅片面追求經(jīng)濟實惠而缺乏職業(yè)道德，不具備現(xiàn)代新型的護理意識，日常護理工作中，常常淡化基礎護理工作，臨床經(jīng)常出現(xiàn)重視臨床治療而輕視基礎護理的現(xiàn)象，大部分護理人員僅以完成臨床治療、保障安全為工作重心，傳統(tǒng)護理觀念認為基礎護理是否落實，對于治療疾病是無足輕重的，護理人員對基礎護理缺乏積極有效的心態(tài)。因此，基礎護理質(zhì)量難以達到預期目標[4]。

1.4護理人員不具有健康教育知識和技能由于傳統(tǒng)思想的存在，大部分患者對護理人員抱有歧視態(tài)度，這些患者認為護士對患者進行的健康教育是不全面的。一般情況下，護理人員只注重危重患者的護理工作、只重視危重患者的搶救，護理人員認為患者對健康教育的需求程度不高，因此，對于患者健康教育的是不利的。另外，護理人員缺乏一定的健康教育知識，這些阻礙了健康教育的發(fā)展。目前，很多醫(yī)院缺乏對護士的健康教育理論知識和專業(yè)技能的培訓，并且知識結(jié)構(gòu)不完整，不能滿足對患者進行完整健康教育的目的。即便開展了健康教育，這種健康教育也僅僅只是為了應付上級的各項檢查，并未隨著患者病情的變化、患者的體質(zhì)以及生活習俗的改變而進行相應的健康教育[5]。

2.1加強學習，提高護理人員職業(yè)素養(yǎng)醫(yī)院應加強醫(yī)護人員的培訓，鼓勵高職稱以上護理人員開展?？谱o士及護理專家的培養(yǎng)，且對?？谱o士實行分管制，由帶教老師競爭上崗；另外，需要根據(jù)專業(yè)發(fā)展的需要，選派一部分護理人員到別的有名的醫(yī)院學習。醫(yī)院應每個月組織一次全院的護理知識講座，采用多媒體等不同授課方式，多途徑、多方位培養(yǎng)護士的講說能力，并注意突出護理人員的專業(yè)特漲，要鼓勵護理專家潛心科研。每周要有針對性地開展護理質(zhì)量的自查工作，建立健全各項管理及考核制度，并細化護理人員的考核細則，每月進行一次，并給予相應的獎勵和處罰措施。隨著各項考核制度的建立，調(diào)動了護理人員的積極性，也進一步提高了護理質(zhì)量[6]。

2.2定期加強基礎護理技能的培訓由于基礎護理工作內(nèi)容的繁多，護理人員需要掌握的技術(shù)多種多樣，這就要求護士人員具備扎實的理論基礎以及熟練的操作技能。護理人員通過每月的護理查房，并結(jié)合病例系統(tǒng)學習專業(yè)知識并分析討論解決存在的護理問題，從而有效提高了護理人員分析問題和解決問題的能力。另外，護理人員應強化業(yè)務知識的學習，定期組織各項基礎護理技術(shù)知識講座并加以考核，以期提高護士的基礎操作技能[7]。

2.3加強基礎護理質(zhì)量控制體系的建立在臨床護理工作中，護理人員應結(jié)合護理部的檢查、查房結(jié)果及患者和家屬的滿意曾度等來評估基礎護理質(zhì)量，并將每次檢查中存在的問題以及不足，作為下一步護理工作的目標和重心，并結(jié)合自己科室制定相關(guān)改進措施，使存在問題得到不斷改進，進而提高基礎護理的質(zhì)量[8]。

2.4積極開展護理人員健康教育知識培訓健康教育是基礎護理工作的重要手段，但如何應對患者病情的復雜、嚴重程度及護理工作繁忙的特點，護理人員在對患者進行護理過程中，為患者有效的健康教育是必要的。因此，需要開展護理人員的健康教育知識培訓，使其能夠系統(tǒng)的學習相關(guān)知識，加深其對疾病的認識以及對健康教育的理解，以提高基礎護理質(zhì)量[9]。

綜上所述，基礎護理作為護理工作中最常用、最普遍的護理手段，是護理工作質(zhì)量的基礎。通過探討基礎護理中存在的一些問題以及改進措施，以期規(guī)范護理操作，保證護理工作的質(zhì)量，完善護理管理體系，培養(yǎng)高素質(zhì)、高水平的護理人員，提高基礎護理質(zhì)量。

護士護理記錄書寫篇七

（九月份護理部工作安排）以“病人為中心提高醫(yī)療護理工作質(zhì)量”是醫(yī)院的主題。醫(yī)院圍繞著八字方針的要求開展工作八字“質(zhì)量、安全、服務、收費、”這八個字是息息相關(guān)的。怎么能落實好這八個字就是靠我們護士長平時管理，要眼不離手、話不離口，平時要運用五常管理法“組織、自律、檢查、管理、規(guī)范”運作。只有我們的努力和認真才能管理好我們的'護理工作。

這幾天院里由于工作需要，護士長進行了小的變動，把老護士長曾x調(diào)入門診負責3個科室，大家都知道門診是我院的窗口，護理安全、服務尤為重要，以前老護士長在管理方面做得很好，但安全、服務這塊存在著漏洞希望曾護去了要有大的改觀。產(chǎn)房馬x蘭、住院部楊x萍兩位新來的護士長工作經(jīng)驗豐富，做事認真負責，來院時間不長但工作環(huán)境物品藥品管理有明顯提升，手術(shù)室王護是老護士長工作起來是得心應手。希望我們大家同心協(xié)力共同把護理工作做好。

但就我們醫(yī)院目前情況，產(chǎn)科檢查迫在眉梢，對我們現(xiàn)在護理工作我們組織護士長進行護理質(zhì)量全面檢查，把我們各科出現(xiàn)的問題兜一兜，根據(jù)問題進行整改采取措施。

護士長具體分工：

曾x護士長負責:基礎護理落實情況。

1、床鋪平整無渣屑、床單無皺褶。

2、病人護理級別，現(xiàn)有病人數(shù)。

3、床頭柜物品擺放是否整齊。

4、對病人八知道多少知曉率。

5、病人是否“六潔”“兩短”

6、輸液卡執(zhí)行情況。

7、特、一級病人護理情況。

8、產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)宣教指導情況。

9、床頭卡負責住院部在班護士母乳喂養(yǎng)宣教內(nèi)容病人的知曉率馬x蘭護士長。

負責：急救車及藥品管理。

1、根據(jù)科室業(yè)務學習計劃學習。

2、無學習筆記。

3、記錄不全。

4、護士儀表著裝.佩戴胸牌。

5、是否佩戴戒指.耳環(huán)。

6、建立不齊全。

7、記錄不及時。

8、記錄提前。

9、末簽名。

王x香護士長負責：院感及手衛(wèi)生。

1、醫(yī)療垃圾和生活垃圾分類。

2、回收記錄是否完整。

3、消毒液濃度是否定期檢測記錄。

4、監(jiān)測濃度是否達標5、七步洗手法掌握情況。

6、滅菌物品是否在效期內(nèi)7、無菌技術(shù)操作。

8、含氯消毒液500mg/l配置。

9、無菌包的放置要求。

1、護理評估單空項。

2、首次護理記錄單。

3、一般護理記錄單。

4、候產(chǎn)記錄單。

5、護士交班本。

6、出院指導。

九月份主要工作重點：

1迎接9月15日產(chǎn)科檢查，按檢查要求逐項準備。

2為了保證護理質(zhì)量降低護理風險，規(guī)范住院部及產(chǎn)房物品藥品儀器規(guī)范擺放，除維生素c、縮宮素以外其它一切藥物用原盒包裝，避免出現(xiàn)因我們護理工作不當出現(xiàn)不應該出現(xiàn)的問題，護士長要按五常管理法實施，逐一落實。

3急救車要求專人管理要求護士掌握急救車藥物作用及物品的位置，急救儀器運用。保證處于完好狀態(tài)。局麻藥及冰箱內(nèi)藥物健本每天護士要嚴格進行交接。

4保證護理安全加強病房巡視及各項宣教落實，患者的金銀首飾新生兒的護理安全護士一定宣教到位。住院部要有防跌倒標示（特別是孕產(chǎn)婦注意安全）。

5護士操作時要嚴格遵守“三查八對”原則，遵守護理操作規(guī)范，嚴格執(zhí)行護理操作常規(guī)，特別裸露藥品護士配藥時一定注意，層層把關(guān)。

6護士長一定要加強院感知識的培訓管理，特別是手衛(wèi)生尤為重要護士養(yǎng)成操作前后洗手，七步洗手法操作要人人掌握，護士長要監(jiān)督檢查落實到位。醫(yī)療垃圾分類把好關(guān)，各樓層保潔員護士長要勤檢查勤培訓勤監(jiān)督勤落實。

7護理人員文明禮貌服務要加強，要求患者入院有迎聲、早晨查房有問候聲患者出院有送聲。

9月15日產(chǎn)科檢查，年底檢查也是近幾個月的事，護士長要理清思路再次對醫(yī)院評審標準，找出工作中差距，認真整改做好進入醫(yī)院評審檢查的沖刺階段的準備。

護士護理記錄書寫篇八

主持人：袁興武。

參會人員：全體員工。

會議記錄：王淑萍。

3月14日，我公司綜合治理工作領導小組召開會議。

本次會議主要研究并學習《關(guān)于成立天筑集團工會反恐維穩(wěn)處突應急(5-22)》。

一、天筑集團維穩(wěn)處突應急值班和信息反饋制度。

二、天筑集團領導干部請銷假制度。

三、天筑集團維穩(wěn)處突應急值班表。

四、天筑集團維穩(wěn)處突應急預案。

五、出現(xiàn)人員上訪時。

當出現(xiàn)可能導致越級引發(fā)群體性上訪影響企業(yè)正常工作秩序時，應急辦法。堅持積極防范、熱情接待、依法處置的原則，采取包干到戶、責任到人的辦法，有針對性的`做好重點人員的思想化解工作。責任人要高度關(guān)注重點人員的行為動態(tài)，做到早發(fā)現(xiàn)、早化解、早處置。

一是小規(guī)模人員上訪活動時。5人左右的人員上訪時，由應急辦公室會同相關(guān)職能部門一道在天筑集團小會議室接談。應急辦公室要及時獲取預警性信息，盡量采取說服教育的辦法，尊重上訪人員，耐心聽取意見，化解對立情緒。講究工作策略，堅持教育疏導，嚴防矛盾激化，消除各種不安定隱患。

將情況及時報集團應急信訪工作小組領導審定，并報上級信訪辦。積極做好上訪人員的思想工作和政策解釋工作。

三是大規(guī)模的群體性上訪活動時。出現(xiàn)大規(guī)模群眾性上訪(包括民工上訪)活動時，應急領導小組要及時向上級信訪辦上報情況。應急領導小組負責接談上訪人員代表，接談地點在天筑集團大會議室。采取以下步驟進行：迅速報告。根據(jù)掌握的情況，應急辦公室工作人員適時與上訪人員接觸，穩(wěn)定上訪人員情緒，同時迅速報告集團應急領導小組。應急辦公室工作人員與上訪人員協(xié)商后，將上訪人員引導到合適的地點，分發(fā)上訪人員登記表，指導上訪人員填寫本人情況及所反映問題，做好政策疏導和思想穩(wěn)定工作，防止事態(tài)擴大。人數(shù)眾多時，辦公室工作人員組織上訪人員選派代表進行接談，人數(shù)不得超過5人。組織勸離。接談結(jié)束，組織上訪人員離開。強行勸返。所屬單位主要領導要及時趕赴現(xiàn)場，做好勸返工作，力爭在最短時間將人員帶離現(xiàn)場。對個別上訪人員勸解無效，繼續(xù)在集團機關(guān)或上訪地域無理取鬧，或沖擊集團機關(guān)辦公樓時，由安全保衛(wèi)組和民兵應急分隊按預案迅速處置，并及時協(xié)調(diào)當?shù)毓膊块T將“挑頭人”強行帶離現(xiàn)場，依據(jù)有關(guān)規(guī)定加以處置。

護士護理記錄書寫篇九

護理記錄是對住院患者全過程進行真實、客觀、準確、及時、完整的記錄；它不僅反映護理技術(shù)水平、基礎理論知識水平、實際工作能力，而且也是醫(yī)師觀察診療效果和調(diào)整治療方案的重要依據(jù)，同時新的《醫(yī)療事故處理條例》明確規(guī)定，護理記錄是病歷的重要組成部分，并以客觀資料作為法律文件，為護患雙方提供法律保護及舉證依據(jù)。所以規(guī)范護理記錄的書寫，提高護理記錄書寫內(nèi)涵，加強自我防護意識，是護理人員必須要重視的問題。筆者自20xx年12月-20xx年11月對本院1000份入院和出院病歷進行整理分析，發(fā)現(xiàn)存在問題的護理病歷有308份，現(xiàn)就其存在問題分析報道如下。

1存在的問題及原因分析。

1.1護理記錄不嚴謹，字跡涂改不清，不及時、不準確。

護理記錄書寫要求嚴謹，而在抽查的病例中發(fā)現(xiàn)眉欄填寫不全、字跡涂改不清、錯字、無標點符號、字跡潦草、格式欠規(guī)范等現(xiàn)象占68.5%（211/308），影響護理記錄的客觀性、真實性，在醫(yī)療事件有糾紛時，存在舉證不力的缺陷，主要是由于護理人員工作不認真，責任心不強，缺乏自我保護意識造成的。護理記錄不及時、不準確占25.3%（78/308），患者住院期間的護理記錄應根據(jù)護理級別進行病情觀察和記錄，只有及時、準確并按規(guī)定的時間書寫護理記錄，才能保證護理記錄書的真實性和客觀性。由于醫(yī)護人員溝通不到位，醫(yī)生開具醫(yī)囑的時間和護士執(zhí)行的時間不符，護理人員工作繁忙，造成記錄不及時，不準確，不及時，。

1.2將護理記錄與交班報告相混淆。

護理記錄與交班報告兩者間雖然關(guān)系密切，相輔相成，但是兩者存在諸多不同因素，其書寫順序、內(nèi)容、方法、側(cè)重點均不相同，護理記錄應記錄患者某一時間段的病情變化、所實施的護理情況及護理后的效果，而非本班護士需要囑下一班護士需要完成或觀察的情況。而在所檢查的護理記錄中出現(xiàn)請各班繼續(xù)觀察病情變化等內(nèi)容占32.5%（98/308），與交班報告基本相同。主要原因為護士將護理記錄與交班報告概念相混淆。

1.3代寫護理記錄。

隨著社會的進步和發(fā)展，人們的法律意識逐漸增強，醫(yī)療爭議越來越多。但是有的護士法律意識仍然淡薄，自我保護意識不強，在抽查的病歷中仍有代寫護理記錄的情況1.9%（6/308），如當上一班的護士漏寫記錄或漏簽名時，讓下一班護士代填寫，或者直接找他人代寫護理記錄。因代寫人不了解患者情況，不能及時發(fā)現(xiàn)問題，影響了護理記錄的真實性，其主要原因是未充分認識護理記錄作為法律材料的重要性。

2對策。

2.1加強護理人員法律觀念，提高法律意識。

加強法制教育，增強護理人員法制觀念，提高法律意識。隨著社會的進步和發(fā)展，在利益的驅(qū)使下，醫(yī)療爭議越來越多，護理人員要充分認識到即使在護理患者的過程中即使沒有失誤，但由于護理記錄的缺陷，也會使醫(yī)務人員在醫(yī)療糾紛中承擔本不該承擔的法律責任；也要充分認識到護理記錄在醫(yī)療糾紛舉證中的重要作用；更要充分理解在法制日益健全的今天，醫(yī)務人員不僅要有高尚的職業(yè)道德情操，還必須具備依法行醫(yī)的綜合素質(zhì)。因此，護理人員要認真學習《醫(yī)療事故處理條例》及護理行為的主體資格、護患雙方的民事權(quán)力和民事義務、護理行為應遵循的基本原則、監(jiān)護人的順序和責任等相關(guān)法律知識，明確自己在新的醫(yī)療環(huán)境下所處的位置，從法律的角度來審視護理記錄的嚴謹性和重要性，認真地書寫各種護理文件，從而避免承擔不必要的法律責任。

2.2加強護理記錄書寫規(guī)范的學習。

加強護理記錄書寫規(guī)范的學習，提高護士護理記錄的書寫能力。醫(yī)院應定期組織學習并掌握護理文書的書寫方法、書寫規(guī)范和要求。要求每個護士熟悉并掌握護理病歷書寫規(guī)范及細則，同時結(jié)合實際存在的缺陷進行分析，科室內(nèi)相互討論，提出改進方法。做到“書寫規(guī)范，字跡清楚，術(shù)語準確，內(nèi)容真實客觀，嚴禁涂改偽造”。還要經(jīng)常進行護理記錄中相關(guān)法律問題知識講座，提高護理人員對規(guī)范護理記錄書寫重要性的認識，從而提高護士護理記錄的質(zhì)量。

2.3加大護理病歷質(zhì)量環(huán)節(jié)管理力度。

護理記錄是護理人員對病人病情觀察和實施護理的原始文字記載，是重要的法律文書。因此，護理人員要強化質(zhì)量意識，在質(zhì)量控制上實行層層把關(guān)，從基層抓起。首先責任護士經(jīng)常對自己的分管病歷進行自查、自我完善，其次護士長每天要抽查本科室的護理記錄并進行指導，護理部每季度組織質(zhì)控護士長對全院各科室護理記錄進行檢查，并設有專職質(zhì)控護士長對入院和出院病歷進行抽查，對存在的問題進行統(tǒng)計分析和反饋，并要求及時整改直至規(guī)范，以減少書寫問題，從而確保護理記錄書寫質(zhì)量。

護士護理記錄書寫篇十

主要內(nèi)容：

那是一個雨天，在村干部的陪同下，下午4時，我第一次來到了盧大哥家。我們的到訪，雖讓他們意外，卻難掩盧大哥一家臉上的淳樸與熱情。盧哥50歲左右，是個小個硬朗的中年男子，盧嫂45歲左右，微微有些病容。

這是一個干凈有秩的四合院，站在院子里，最先引入眼簾的是堂屋那十多個火腿。大家打趣我說，有口福了，親家有這么多的火腿。。。。。。。

么困難時，都說沒什么，就是在政策的了解上，有的地方，有的時候，政策宣傳了，享受了，卻不是很明白，比如新農(nóng)合的報銷，比如有些計劃生育政策。我聽了，針對他們提出的疑問，一一的做了解釋。

走時，我留下了民情聯(lián)系卡。盧嫂說，下次來一定要讓我住幾天，她給我煮火腿。

雨還在下，卻是別有一番的景致。

思考、體會：政策宣傳的關(guān)口下移不夠，不實。宣傳的方式，要。

多樣化，要結(jié)合老百姓的實際，讓老百姓聽得懂，

聽明白。明明白白的'理解政策。

護士護理記錄書寫篇十一

摘要在臨床護理丁作中，護理安全管理是護理管理的重點，是護理質(zhì)量的重要標志之一，工作中如何規(guī)范護理服務行為，強化質(zhì)量意識，確?；颊甙踩?，防范醫(yī)療糾紛，是神經(jīng)內(nèi)科護理工作中的重點。

本文分析常見護理安全隱患及原因，并針對護理工作中存在的許多不安全因素提出相應的防范對策。

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護士護理記錄書寫篇十二

在醫(yī)療領域，護理記錄單是非常重要的一個工具，它記錄了每一位患者的病情、護理情況、醫(yī)囑執(zhí)行情況等。良好的護理記錄單不僅可以促進醫(yī)護之間的溝通，而且可以為醫(yī)務人員提供可靠的參考依據(jù)，從而保障患者的安全和健康。但是，書寫護理記錄單并不是一件簡單的事情，需要護士具備良好的專業(yè)素養(yǎng)和溝通能力。本文將從個人經(jīng)驗出發(fā)，談談如何寫好護理記錄單的相關(guān)技巧和體會。

第二段：注重準確性。

書寫護理記錄單首先要注重準確性。在日常工作中，護士可能會遇到忙碌、緊張的情況，這時要有快速準確的書寫能力，避免涂改現(xiàn)象的出現(xiàn)。同時，要注意護理記錄信息的完整性，包括必要的簽名、日期、時間等，防止信息遺漏或錯誤。因此，書寫護理記錄單時要碼字清晰、字跡工整、符號標準、格式正確、內(nèi)容完整。注重準確性，才能保證書寫有效性。

第三段：強調(diào)實事求是。

書寫護理記錄單還要強調(diào)實事求是。護士需要通過客觀的觀察記錄患者的病情和護理情況，不夸大、不縮小其真實狀況。同時，護士也要尊重患者隱私，不隨意外泄其個人信息。此外，還需要及時、準確地記錄醫(yī)囑的執(zhí)行情況，以避免因疏忽或錯誤而帶來醫(yī)療事故的發(fā)生。因此，寫護理記錄單不是單純的字跡清晰，更需要在記錄的內(nèi)容上做到準確、真實、客觀和隱私保護。

第四段：把握重點。

書寫護理記錄單要把握重點。護理記錄單內(nèi)容繁雜，護士需要通過思維、觀察、溝通和記錄的方式，將舍蓋注明、重點突出、細節(jié)表述等關(guān)鍵點把握好。例如，在記錄吸氧患者病情時，需要記錄患者的呼吸頻率、氧氣流量、吸氧時間等關(guān)鍵要素。在記錄留置導尿患者時，需要記錄導尿管留置時間、引流情況、尿液性狀等重要信息。因此，把握護理重點，對于準確、完整地記錄患者病情、護理情況具有重要的意義。

第五段：總結(jié)。

護理記錄單的書寫是一項重要的醫(yī)務工作，任何一項護理技術(shù)的實施都必須建立在良好的記錄基礎之上。護士要注重準確性、實事求是、把握重點，通過不斷努力提高專業(yè)能力和溝通能力，做好護理記錄單的書寫工作，為患者提供更加到位的醫(yī)療保障。只有嚴謹?shù)貢鴮懽o理記錄，才能保證護理質(zhì)量的提高，并確?；颊叩慕】导搬t(yī)護安全。

護士護理記錄書寫篇十三

x月x日，河南省周口市檢察院召開五四青年節(jié)座談會。在會議室外的走廊上，院黨組書記、檢察長高德友向年輕檢察干警提出勇于擔當責任、激揚出彩人生的“四點”要求。

高德友說，要堅定理想信念，忠誠黨的檢察事業(yè);要堅持刻苦學習，全面提升素質(zhì)，把學習作為首要任務，作為一種責任，作為一個必須的經(jīng)歷，不斷拓寬學習內(nèi)容，全面豐富知識結(jié)構(gòu);要堅持勇于實踐，大膽開拓創(chuàng)新，工作中做到愛崗敬業(yè)，埋頭苦干，不要好高騖遠，充分發(fā)揮年輕人敢想敢干的精神，大膽創(chuàng)新工作方式和方法;要加強自身修養(yǎng)，不斷錘煉品質(zhì)，做到學會感恩、心懷敬畏、廉潔自律、堅守正義、淡泊名利，用靚麗青春書寫出彩人生。

護士護理記錄書寫篇十四

在今年8月份我院迎來上級領導及有關(guān)專家對我院進行檢查指導。通過這次檢查發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)存在許多問題，根據(jù)這些問題我們整改如下。護理存在問題：

大部分“護理文件資料”無制定日期；《分級護理制度》未更新；“采血室”無顯著標示；《護理不良事件記錄》為“0”記錄，無“缺陷記錄”；輸液室無《輸液巡視記錄》；《社區(qū)出診服務記錄》用“圓珠筆”記錄，《操作記錄單》“無生命體征”評估、《家庭治療操作處置單》不規(guī)范。

真實、無錯字、字跡清晰、無涂改、運用醫(yī)學術(shù)語準確，質(zhì)控人員和護士長經(jīng)常檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，對共性問題護士長會議進行討論統(tǒng)一。按照《北京市社區(qū)衛(wèi)生服務技術(shù)與管理分冊》中“護理文件書寫要求”制定“社區(qū)出診服務記錄”；完善社區(qū)出診服務規(guī)范、護理質(zhì)量標準與工作流程。護理方面，加強護理人員培訓，健全護理工作職責和崗位職責。整改結(jié)果：

1、對《護理文件資料》進行修改并添加制定日期。

2、對《分級護理制度》進行了更新。

3、在“采血室”明顯位置懸掛標示。

4、制定《不良事件主動報告制度》，鼓勵職工主動上報護理不良事件。

2.1醫(yī)護之間缺少溝通醫(yī)生和護士分別記錄書寫內(nèi)容，造成書寫時間、內(nèi)容等的不一致。個別醫(yī)生對開具醫(yī)囑的時間概念不清，疏忽實際開醫(yī)囑的時間；時間的不一致也直接導致了內(nèi)容的不一致。

2.2習慣代替了合法性如醫(yī)生在上午9點下醫(yī)囑拔尿管，停止留置導尿，而護士憑自己的臨床經(jīng)驗覺得下午輸完液以后拔除尿管妥，出現(xiàn)了醫(yī)囑與護理記錄單不相符的現(xiàn)象。2.3病情觀察不嚴密部分護士業(yè)務水平較差，護理工作不到位，對患者的病情觀察不嚴密，造成了醫(yī)護記錄不一致。2.4護士觀念淡薄，缺乏保護的沒有充分認識到護理記錄書寫的法律效力，沒有認識到它是重要的法律依據(jù)，使得護理記錄不嚴謹。

2.5責任心不強個別護士的責任心不強，缺乏敬業(yè)精神和慎獨態(tài)度，對工作不認真負責，出現(xiàn)漏記、錯記的現(xiàn)象。

2.6部分護理人員低下護士觀察病人的以及書寫水平參差不齊，不能客觀、真實、全面、準確地觀察和記錄對病人實施護理的情況。3護理文書書寫存在問題的改進方法與措施3.1轉(zhuǎn)變觀念，增強法律意識護士一定要清醒地認識到護理文書是病歷的一個重要組成部分，并具有法律效應。因此要客觀、真實、準確、及時、完整地完成護理文書書寫。

3.2醫(yī)護之間多溝通醫(yī)護通過溝通，使醫(yī)護記錄達成一致。尤其是搶救結(jié)束后，最好坐在一起共同回顧進行補記。3.3加強?？浦R培訓，提高觀察病情的能力3.4加強對護理人員書寫能力的培訓護理部要組織護士長進行培訓；各科室要組織護士學習，進行培訓，對護理文書書寫中存在的問題要及時進行討論，分析原因，采取整改措施。

護士護理記錄書寫篇十五

護理記錄單是醫(yī)護人員不可或缺的工作記錄，對提高醫(yī)療質(zhì)量和安全性有著重要的作用。一個好的護理記錄單不僅可以方便醫(yī)護人員記錄病情和護理情況，也可以起到溝通和交流的作用。然而，如何書寫一份清晰、明確的護理記錄單并非易事。在實踐工作中，我有了一些心得體會，希望與大家分享。

護理記錄單的格式一般包括患者基本信息、主要病情、護理措施、醫(yī)囑執(zhí)行情況、評估、異常記錄等內(nèi)容。在書寫的過程中，要注意每個部分的排版和內(nèi)容的分段，以便于他人閱讀查閱。同時，要注意書寫的規(guī)范性和專業(yè)性，遵循醫(yī)學術(shù)語和標準化護理程序，避免出現(xiàn)不規(guī)范或模糊的表述。

在書寫護理記錄單時，首先要做到準確、及時和完整。每次護理活動要記錄，每次觀察要評估，每次醫(yī)囑執(zhí)行要及時標記。其次，要注意書寫筆跡清晰、排版整潔、字跡工整，避免出現(xiàn)涂改或錯漏的現(xiàn)象。同時，要注重書寫的客觀性和客觀說明，避免出現(xiàn)個人主觀色彩。最后，要記得簽字和日期，以便于建立工作時間線，更好地跟進和追溯工作記錄。

在實際的護理工作中，書寫護理記錄單需要不斷的積累經(jīng)驗和總結(jié)心得。我個人認為，在書寫護理記錄單的過程中，除了技巧和規(guī)范，更重要的是護理心態(tài)和溝通交流。護理是一種關(guān)懷和情感的傳遞，書寫的護理記錄單也應該反映出我們對患者的關(guān)注和重視。在記錄患者的病情和護理情況的同時，我們也要提高溝通交流的能力，與患者和家人進行良好的溝通，建立良好的護理關(guān)系，提高患者的滿意度和信任感。

第五段：結(jié)語。

總之，書寫護理記錄單是醫(yī)護人員必備的技能之一，也是提高醫(yī)療質(zhì)量和病人安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。在書寫過程中，我們要注意格式、技巧和心境，以實現(xiàn)清晰和準確的表述效果。同時，在實際工作中我們要注重溝通和交流，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，為提高患者的滿意度和信任感做出積極的貢獻。我相信隨著不斷的學習和實踐，我們的護理記錄單書寫技能將不斷提高，為醫(yī)療事業(yè)和病人服務做出更大的貢獻。