在日常的學習、工作、生活中，肯定對各類范文都很熟悉吧。相信許多人會覺得范文很難寫？下面是小編幫大家整理的優(yōu)質(zhì)范文，僅供參考，大家一起來看看吧。

拒絕賠償聲明申請書范本一

20xx年x月xx日，我公司委托貴公司將回流焊設(shè)備一臺，通過公路運輸至深圳，交付給收貨人劉x(以下簡稱收貨人)，在深圳收貨人驗收時發(fā)現(xiàn)設(shè)備已經(jīng)破損而拒絕接收。設(shè)備于20xx年x月x日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運輸、裝卸不當，造成設(shè)備和包裝破損。

此次事件，不但使我公司設(shè)備損壞，遭受二次緊急調(diào)運設(shè)備的運費損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽受損并要承擔逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設(shè)備修理費用和運輸費損失：

破損部位及程度 費用(元)

上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴重掉漆 1300.00

溫室：合頁部分及四個邊角破裂 1900.00

橫梁：中間部分壓損 800.00

電機上罩 50.00

包裝箱 450.00

修理設(shè)備運輸費 400.00

設(shè)備修理人工費 1200.00

費用合計 6100.00

以上是我公司的最低要求，請貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設(shè)備送去經(jīng)我公司認可、有相應(yīng)技術(shù)能力和修理設(shè)施、設(shè)備完善的修理廠修理，貴公司承擔全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設(shè)備送去修理、恢復設(shè)備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知。

順祝商祺!

北京有限責任公司

200x年x月x日

拒絕賠償聲明申請書范本二

為認真貫徹落實《中小學教師職業(yè)道德規(guī)范》，規(guī)范從教行為，加強師德修養(yǎng)，努力做人民滿意的教師，本人將自覺拒絕和抵制有償家教，并作出如下公開承諾：

一、不利用放學后、雙休日、節(jié)假日時間在家或在外租用、借用場地搞有償家教；

二、不假借家屬、親友、家長委員會等名義從事違規(guī)補課收費、有償家教；

三、不參與任何形式的有償家教活動，不在社會力量辦學機構(gòu)兼職兼課；

四、不利用工作之便動員、介紹、暗示、誘導或強制學生參加有償家教，不接受學生家長有償家教的請求；

五、關(guān)愛每個學生，努力提高課堂教學效率，杜絕“課堂不講課外補”行為，無償為學生釋疑解惑，盡心盡力幫助學習困難學生。

我將自覺履行以上承諾，請學生、家長和社會監(jiān)督，如違背承諾，自愿接受學校和教育主管部門的處理。

承諾人（簽名）：

拒絕賠償聲明申請書范本三

申請人：_______________，男，_______年_______月_______出生，_______族，_____________________公司職工，住____________________________號，電話：_______________

被申請人：_______________有限責任公司，地址：______________________號

法定代表人：_______________職務(wù)：_______________

電話：_______________郵編：_______________

申請事項和理由：

申請人______________訴被申請人______________有限責任公司工傷賠償一案，貴院于____________年____________月____________日已審理完結(jié)，下達了[______________]______________法民初字第______________號民事判決書，并于____________年____________月____________日發(fā)生了法律效力。

該判決書規(guī)定，被告______________有限公司在本判決書生效后______________日內(nèi)賠償給______________工傷期間工資，醫(yī)療費、一次性工傷補助金等共計______________萬元。

但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于____________年____________月____________日以前歸還的______________萬元，至今分文未付。

致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。

根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔申請強制執(zhí)行的費用，以維護申請人的合法權(quán)益。

此致

______________區(qū)人民法院

申請人：______________

____________年____________月____________日

拒絕賠償聲明申請書范本四

甲乙雙方根據(jù)《合同法》及國家有關(guān)運輸規(guī)定，本著平等、互利的原則。就甲方貨物委托乙方承運有關(guān)事宜。經(jīng)過友好、充分協(xié)商、特訂立本合同，以便雙方共同遵守執(zhí)行。

第一條代理事項

1.甲方委托乙方為貨運代理人，進行單次貨物運輸代理。乙方接受甲方委托，同意作為甲方代理人，辦理有關(guān)代理事項。

2.甲方應(yīng)根據(jù)本協(xié)議內(nèi)容，向乙方簽發(fā)委托書，以便乙方完成代理事項。甲方委托乙方辦理事項詳見《貨物運輸代理授權(quán)委托書》。

第二條甲方義務(wù)

1.應(yīng)于提出的發(fā)運日期(或運到日期)前_________日向乙方提供有關(guān)運輸?shù)馁Y料與要求(包括發(fā)運地點、到貨地點、貨物品名、數(shù)量、性質(zhì)、是否辦理保價(險)、收貨人全稱、聯(lián)系電話、傳真等真實資料)，并蓋章確認。

2.于每批貨物發(fā)運前_________日，將需要運輸?shù)呢浳锿暾亟桓督o乙方，并與乙方共同辦理交接驗收。

3.已包裝或因其他原因不易清點的貨物內(nèi)容和數(shù)量，由甲方自行負責。

4.已交付給乙方的資料或貨物確需變更時應(yīng)提前_________日書面通知乙方。

5.應(yīng)在本協(xié)議約定的時間內(nèi)將運輸代理服務(wù)費(或包干費)支付給乙方。

第三條乙方義務(wù)

1.根據(jù)甲方的要求與提供的資料，按照本協(xié)議的規(guī)定，及時完成代理事項。

2.及時向甲方報告運輸代理事務(wù)的進展情況，代理行為完成后，應(yīng)將有關(guān)單據(jù)證明交付甲方。

3.對甲方提供的各種資料、文件應(yīng)予以保密。

第四條代理費用及結(jié)算方法

七、結(jié)算方式：發(fā)貨后付款(現(xiàn)付)______ 貨到后付款(提付)______

憑簽收回單付款□(憑簽收回單付款每 天結(jié)算一次)

4.費用結(jié)算后，乙方將有關(guān)票據(jù)、單證完整、及時交付甲方。

第五條違約責任

1.在協(xié)議期內(nèi)甲方給乙方的文件資料、貨物有誤或需要包裝的貨物因包裝缺陷產(chǎn)生破損，或未將貨物送到指定地點，而由此使乙方在代理行為中產(chǎn)生的經(jīng)濟損失，甲方應(yīng)承擔責任。

2.乙方未按協(xié)議要求運輸也承擔責任。乙方未經(jīng)甲方同意，擅自擴大、變更代理權(quán)限，而由此造成甲方的經(jīng)濟損失，乙方應(yīng)承擔賠償責任。

3.由于乙方原因使貨物發(fā)生滅失、短少、變質(zhì)、污染、損壞的，屬法律、法規(guī)規(guī)定以外的乙方應(yīng)承擔責任。

4.由于不可抗力或_________時，雙方協(xié)商可變更或解除本協(xié)議。

5、甲方委托乙方代收的貨款，乙方保證在收到貨款后，一星期內(nèi)交付給甲方發(fā)生的銀行匯款手續(xù)費，由甲方承單

第六條爭議的解決

1、甲方委托乙方代收的貨款，乙方保證在收到貨款后，一星期內(nèi)交付給甲方發(fā)生的銀行匯款手續(xù)費，由甲方承擔。

2、甲方委托乙方運輸?shù)呢浳锊坏脢A帶、匿藏危險物品和禁運物品。因夾帶、匿藏危險和禁運物品被查處，由甲方承擔全部法律責任和經(jīng)濟責任。

3、甲方委托乙方運輸?shù)呢浳?，包裝必須符合安全運輸要求，對包裝不符合安全運輸要求的貨物，乙方有權(quán)拒絕承運。甲方有權(quán)要求乙方對不符合包裝要求的貨物重新包裝，費用由甲方承擔。

4、乙方自接收甲方貨物后，應(yīng)在約定的時限內(nèi)，將貨物送達到甲方指定的送達地。乙方在運輸過程中，因發(fā)生不可抗力的自然災害和特殊情況(交通事故、道路封鎖)乙方應(yīng)及時通知甲方，雙方協(xié)商處理。

5、雙方因協(xié)議發(fā)生爭議并協(xié)商不成時，可用下列第_________種方式解決

(1)向_________仲裁委員會申請仲裁;

(2)向_________法院訴訟。

第七條其他事項

1.本協(xié)議經(jīng)雙方當事人簽字蓋章后生效。如有未盡事宜，雙方協(xié)商簽訂備忘錄。經(jīng)雙力簽的本協(xié)議附件，為本協(xié)議不可分割的組成部分。

2.協(xié)議簽訂后，任何一方不得擅自變更或解除。如確有特殊原因不能繼續(xù)履行或需變更時，需經(jīng)雙方同意，協(xié)商解決。

3.本協(xié)議有效時間_________年____月____日起至_________年_____月_____日止。

第八條、本合同一式兩份，雙方簽字，蓋章后生效。

甲方名稱(蓋章)：_________乙方名稱(蓋章)：_________

甲方地址：_________乙方地址：_________

外幣賬號：_________外幣賬號：_________

人民幣賬號：_________人民幣賬號：_________

_________年____月____日_________年____月____日

拒絕賠償聲明申請書范本五

甲方：________

乙方：________，身份證號碼：____________

乙方系甲方職工，____年____月____日在工作期間發(fā)生工傷事故，事故發(fā)生后甲方對乙方采取了積極的醫(yī)救措施，并承擔了乙方醫(yī)療期間所發(fā)生的醫(yī)療、護理及其他相關(guān)費用。為妥善解決乙方工傷待遇及善后有關(guān)事宜，甲乙雙方本著平等協(xié)商的原則，依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，經(jīng)協(xié)商達成以下協(xié)議，共同遵守：

第一條、乙方確認甲方已經(jīng)承擔支付了乙方醫(yī)療期間所發(fā)生的所有醫(yī)療、護理及其他相關(guān)費用。

第二條、乙方主動要求繼續(xù)留在甲方工作，甲方承諾提供合適的崗位給乙方，并按以下第三、第四條的約定分次補償乙方，直到乙方主動要求離職。

第三條、于本協(xié)議簽訂之日起三日內(nèi)，甲方支付乙方工傷補償金金額共計____元(人民幣____元整)，乙方收到款項后應(yīng)簽署收據(jù)憑證，否則甲方有權(quán)拒絕支付。

第四條、在乙方主動甲方解除勞動關(guān)系，或者出現(xiàn)勞動合同法規(guī)定甲方可解除勞動關(guān)系的情況，或者因為甲方經(jīng)營不善或者不可抗拒原因?qū)е玛P(guān)閉時，甲方再一次性支付乙方補償費用____元(人民幣____元整)，乙方收到款項后應(yīng)簽署收據(jù)憑證，否則甲方有權(quán)拒絕支付。

第五條、本協(xié)議賠償數(shù)額由雙方根據(jù)現(xiàn)行工傷標準協(xié)商確定，屬雙方自愿一次性了斷。協(xié)議生效后，除雙方在本協(xié)議中約定的賠償金額外，乙方不再向甲方主張其因本次工傷依法可獲得的其他工傷待遇，也不再主張與其他勞動關(guān)系相關(guān)的工傷待遇權(quán)利，雙方之間無其他爭議。

第六條、違約責任：甲方延遲付款，乙方有權(quán)要求甲方及時付清款項，并有權(quán)要求甲方按照銀行同期貸款利息的2倍支付逾期付款利息。

第七條、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自簽字之日起生效

甲方：________ 乙方：________

代表人(簽字)：________

時間：____年____月____日

拒絕賠償聲明申請書范本六

甲方：________________

乙方：________________

對于年月日發(fā)生的交通事故，經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達成如下協(xié)議：________________

一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計元人民幣(包括已經(jīng)支付的元)。

二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、被扶養(yǎng)人生活費、后續(xù)治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。

三、本協(xié)議簽定時，甲方支付乙方元，余款在乙方配合甲方向保險公司理賠后，支付給乙方。乙方的具體配合工作是指本協(xié)議第七條的約定。乙方不配合甲方工作的，甲方有權(quán)拒絕支付剩余款項。

四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權(quán)利，甲方不再負有任何賠償責任。

五、本協(xié)議簽訂時賠償協(xié)議書，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。

六、在甲方賠償乙方后，在甲方向保險公司理賠時，乙方應(yīng)積極配合甲方和保險公司的工作，內(nèi)容包括做傷殘鑒定、提供所有票據(jù)等等，如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時，乙方應(yīng)當返還相當于保險公司理賠給甲方的金額。

七、本協(xié)議自雙方當事人簽字后生效。

八、本協(xié)議一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。

甲方(簽字)：________________乙方(簽字)：________________

__________年____月____日